1、款代碼級(jí)序號(hào)評(píng)價(jià)要素權(quán)重權(quán)重系數(shù)備注操作4.6.1.1C1手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度1.00.0詳細(xì)4.6.1.1C2手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理流程1.00.0詳細(xì)4.6.1.1C3手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師1.00.0詳細(xì)4.6.1.1C4手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與資格、能力相符2.00.0詳細(xì)4.6.1.1C5手術(shù)醫(yī)師知曉率100%2.00.0詳細(xì)4.6.1.1C6本院重點(diǎn)開展的二、三級(jí)手術(shù)目錄1.00.0詳細(xì)4.6.1.1B1職能部門履行監(jiān)管職責(zé)監(jiān)管記錄1.00.0詳細(xì)4.6.1.1B2職能部門履行監(jiān)管職責(zé)對(duì)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理1.00.0詳細(xì)4.6.1.1A1手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管

2、理執(zhí)行良好1.00.0詳細(xì)4.6.1.1A2評(píng)審前一年無越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的事例1.00.0詳細(xì)4.6.1.2C1矢院有手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度1.00.0詳細(xì)4.6.1.2C2相應(yīng)管理程序1.00.0詳細(xì)4.6.1.2C3上述制度與程序落實(shí)良好1.00.0詳細(xì)4.6.1.2C4手術(shù)醫(yī)師知曉率100%4.01.0每有一人不知曉扣一個(gè)考核.詳細(xì)4.6.1.2B1手術(shù)醫(yī)師定期（每兩年一次）業(yè)務(wù)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)檔案1.00.0詳細(xì)4.6.1.2A1及時(shí)公開手術(shù)醫(yī)師權(quán)限1.00.0詳細(xì)4.6.1.2A2及時(shí)更新相關(guān)信息1.00.0詳細(xì)4.6.2.1C1患者病情評(píng)估制度1.00.0詳細(xì)4

3、.6.2.1C2術(shù)前討論制度內(nèi)容包括患者術(shù)前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍2.00.0詳細(xì)4.6.2.1C3術(shù)前討論制度內(nèi)容包括手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2.00.0詳細(xì)4.6.2.1C4術(shù)前討論制度內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備2.00.0詳細(xì)款代碼級(jí)序號(hào)評(píng)價(jià)要素權(quán)重權(quán)重系數(shù)備注操作4.6.2.1C5術(shù)前討論制度內(nèi)容包括臨床診斷2.00.0詳細(xì)4.6.2.1C6，前討論制度內(nèi)容包括擬施行的手術(shù)方式2.00.0詳細(xì)4.6.2.1C7，前討論制度內(nèi)容包括手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊2.00.0詳細(xì)4.6.2.1C8，前討論制度內(nèi)容包括明確是否需要分次完成手術(shù)2.00.0詳細(xì)4.6.2.1C9p院對(duì)術(shù)前討論有明確的時(shí)限要求1.00.0詳細(xì)4.6.2.

4、1C10術(shù)前討論記錄在病歷中1.00.0詳細(xì)4.6.2.1C11對(duì)手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行術(shù)前討論的相關(guān)培訓(xùn)1.00.0詳細(xì)4.6.2.1C12卜術(shù)醫(yī)師知曉術(shù)前討論內(nèi)容2.00.0詳細(xì)4.6.2.1B1職能部門對(duì)落實(shí)術(shù)前討論檢查記錄1.00.0詳細(xì)4.6.2.1B2職能部門對(duì)落實(shí)術(shù)前討論定期分析評(píng)價(jià)1.00.0詳細(xì)4.6.2.1B3只能部門對(duì)落實(shí)術(shù)前討論及時(shí)反饋1.00.0詳細(xì)4.6.2.1B4向能部門對(duì)落實(shí)術(shù)前討論改進(jìn)措施1.00.0詳細(xì)4.6.2.1A1，前討論規(guī)范，記錄完整2.00.0詳細(xì)4.6.2.1A2實(shí)例體現(xiàn)術(shù)前討論質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效1.00.0詳細(xì)4.6.2.2C1為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)

5、劃或方案2.00.0詳細(xì)4.6.2.2C2手術(shù)治療計(jì)劃記錄于病歷中2.00.0詳細(xì)4.6.2.2C3三術(shù)治療計(jì)劃內(nèi)容完整2.00.0詳細(xì)4.6.2.2C4不術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備充分2.00.0詳細(xì)4.6.2.2B1加能部門履行監(jiān)管職責(zé)監(jiān)管記錄1.00.0詳細(xì)4.6.2.2B2職能部門履行監(jiān)管職責(zé)定期分析評(píng)價(jià)1.00.0詳細(xì)4.6.2.2B3職能部門履行監(jiān)管職責(zé)及時(shí)反饋1.00.0詳細(xì)4.6.2.2B4職能部門履行監(jiān)管職責(zé)改進(jìn)措施1.00.0詳細(xì)款代碼級(jí)序號(hào)評(píng)價(jià)要素權(quán)重權(quán)重系數(shù)備注操作4.6.2.2A1手術(shù)方案完善1.00.0詳細(xì)4.6.2.2A2,前準(zhǔn)備充分1.00.0詳細(xì)4.6.2.2A3實(shí)例體現(xiàn)

6、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)有成效1.00.0詳細(xì)4.6.3.1C1，實(shí)患者術(shù)前知情同意的相關(guān)制度與程序1.00.0詳細(xì)4.6.3.1C2不術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行10.00.0詳細(xì)4.6.3.1C3知情同意結(jié)果記錄于病歷之中10.00.0詳細(xì)4.6.3.1C4術(shù)前對(duì)如下方面簽署知情同意書手術(shù)指征10.00.0詳細(xì)4.6.3.1C5向?qū)θ缦路矫婧炇鹬橥鈺中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊10.00.0詳細(xì)4.6.3.1C6術(shù)前對(duì)如下方面簽署知情同意書可能的并發(fā)癥10.00.0詳細(xì)4.6.3.1C7術(shù)前對(duì)如下方面簽署知情同意書高值耗材的使用與選擇10.00.0詳細(xì)4.6.3.1C8）前對(duì)如下方面簽署知情同意書其他可供選擇的診療方

7、法10.00.0詳細(xì)4.6.3.1C9;中瘤手術(shù)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)2.00.0詳細(xì)4.6.3.1C10“瘤手術(shù)術(shù)前不能獲得病理診斷的可行術(shù)中快速冰凍病理2.00.0詳細(xì)4.6.3.1C11“瘤手術(shù)需要調(diào)整手術(shù)方式的履行知情同意并簽字2.00.0詳細(xì)4.6.3.1C12用血與血制品的履行知情同意并簽字1.00.0詳細(xì)4.6.3.1C13醫(yī)院對(duì)術(shù)前履行知情同意有明確的時(shí)限要求1.00.0詳細(xì)4.6.3.1C14,前履行知情同意記錄在病歷中1.00.0詳細(xì)4.6.3.1C15工術(shù)知情同意書手術(shù)醫(yī)師先簽署，然后由患者或家屬簽署1.00.0詳細(xì)4.6.3.1C16醫(yī)院對(duì)手術(shù)醫(yī)師履行知情同意有

8、相關(guān)的教育與培訓(xùn)記錄1.00.0詳細(xì)4.6.3.1C17科室對(duì)手術(shù)醫(yī)師履行知情同意有相關(guān)的教育與培訓(xùn)記錄1.00.0詳細(xì)4.6.3.1B1針對(duì)不同患者米取通俗易懂的方式進(jìn)行告知1.00.0詳細(xì)款代碼級(jí)序號(hào)評(píng)價(jià)要素權(quán)重權(quán)重系數(shù)備注操作4.6.3.1B2職能部門履行監(jiān)管職責(zé)監(jiān)管記錄1.00.0詳細(xì)4.6.3.1B3職能部門履行監(jiān)管職責(zé)定期分析評(píng)價(jià)1.00.0詳細(xì)4.6.3.1B4職能部門履行監(jiān)管職責(zé)及時(shí)反饋1.00.0詳細(xì)4.6.3.1B5“能部門履行監(jiān)管職責(zé)改進(jìn)措施1.00.0詳細(xì)4.6.3.1A1患者及近親屬對(duì)知情同意內(nèi)容充分理解1.00.0詳細(xì)4.6.3.1A2知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整3

9、.00.0詳細(xì)4.6.3.1A3知情同意書合格率100%1.00.0詳細(xì)4.6.4.1C1針對(duì)重大手術(shù)（包括急診情況TF）報(bào)告審批管理制度1.00.0詳細(xì)4.6.4.1C2針對(duì)重大手術(shù)（包括急診情況TF）報(bào)告審批流程1.00.0詳細(xì)4.6.4.1C3明確需要it告審批的手術(shù)目錄1.00.0詳細(xì)4.6.4.1C4（手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行重大手術(shù)才始審批教育與培訓(xùn)記錄1.00.0詳細(xì)4.6.4.1C5，目關(guān)人員知曉上述制度與流程2.00.0詳細(xì)4.6.4.1B1“能部門履行監(jiān)管職責(zé)定期（季度）監(jiān)管記錄1.00.0詳細(xì)4.6.4.1B2職能部門履行監(jiān)管職責(zé)參加疑難病例術(shù)前討論記錄1.00.0詳細(xì)4.6.4.1

10、A1審批資料完整1.00.0詳細(xì)4.6.4.1A2,違規(guī)案例1.00.0詳細(xì)4.6.4.2C1"、診手術(shù)管理的相關(guān)制度1.00.0詳細(xì)4.6.4.2C2急診手術(shù)管理的相關(guān)流程1.00.0詳細(xì)4.6.4.2C3相關(guān)人員進(jìn)行的教育與培訓(xùn)記錄1.00.0詳細(xì)4.6.4.2C4相關(guān)人員知曉上述制度和流程2.00.0詳細(xì)4.6.4.2B1卜診手術(shù)綠色通道的保障措施1.00.0詳細(xì)款代碼級(jí)序號(hào)評(píng)價(jià)要素權(quán)重權(quán)重系數(shù)備注操作4.6.4.2B2急診手術(shù)綠色通道的協(xié)調(diào)機(jī)制1.00.0詳細(xì)4.6.4.2B3職能部門履行監(jiān)管職責(zé)監(jiān)管記錄1.00.0詳細(xì)4.6.4.2B4職能部門履行監(jiān)管職責(zé)分析評(píng)價(jià)1.00.

11、0詳細(xì)4.6.4.2B5職能部門履行監(jiān)管職責(zé)及時(shí)反饋1.00.0詳細(xì)4.6.4.2B6職能部門履行監(jiān)管職責(zé)整改措施1.00.0詳細(xì)4.6.4.2A1多部門協(xié)調(diào)機(jī)制有效，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全5.00.0詳細(xì)4.6.5.1C1規(guī)范執(zhí)行外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南1.00.0詳細(xì)4.6.5.1C2手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理相關(guān)制度規(guī)范1.00.0詳細(xì)4.6.5.1C3相關(guān)人員進(jìn)行的培訓(xùn)記錄1.00.0詳細(xì)4.6.5.1C4相關(guān)人員知曉2.00.0詳細(xì)4.6.5.1B1I類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥使用比例<30%1.00.0詳細(xì)4.6.5.1B2職能部門履行監(jiān)管職責(zé)監(jiān)管記錄1.00.0詳

12、細(xì)4.6.5.1B3職能部門履行監(jiān)管職責(zé)分析總結(jié)1.00.0詳細(xì)4.6.5.1B4職能部門履行監(jiān)管職責(zé)及時(shí)反饋1.00.0詳細(xì)4.6.5.1B5職能部門履行監(jiān)管職責(zé)改進(jìn)措施1.00.0詳細(xì)4.6.5.1A1手術(shù)預(yù)防性抗菌藥使用符合規(guī)范3.00.0詳細(xì)4.6.6.1C1手術(shù)記錄書寫及時(shí)2.00.0詳細(xì)4.6.6.1C2首次病程記錄及時(shí)2.00.0詳細(xì)4.6.6.1C3相關(guān)人員知曉上述規(guī)定3.00.0詳細(xì)4.6.6.1B1職能部門履行監(jiān)管職責(zé)監(jiān)管記錄1.00.0詳細(xì)4.6.6.1B2職能部門履行監(jiān)管職責(zé)分析總結(jié)1.00.0詳細(xì)款代碼級(jí)序號(hào)評(píng)價(jià)要素權(quán)重權(quán)重系數(shù)備注操作4.6.6.1B3職能部門履行監(jiān)

13、管職責(zé)及時(shí)反饋1.00.0詳細(xì)4.6.6.1B4職能部門履行監(jiān)管職責(zé)改進(jìn)措施1.00.0詳細(xì)4.6.6.1A1手術(shù)記錄及時(shí)完整率100%3.00.0詳細(xì)4.6.6.1A2術(shù)后首次病程記錄及時(shí)完整率100%3.00.0詳細(xì)4.6.6.2C1術(shù)后標(biāo)本病理學(xué)檢查規(guī)定1.00.0詳細(xì)4.6.6.2C2術(shù)后標(biāo)本病理學(xué)檢查流程1.00.0詳細(xì)4.6.6.2C3手術(shù)室有保障術(shù)后標(biāo)本病理學(xué)檢查的具體措施1.00.0詳細(xì)4.6.6.2C4手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)室人員、病理科人員知曉上述制度與流程一3.00.0詳細(xì)4.6.6.2B1自理報(bào)告及術(shù)中快速冰凍切片檢查與術(shù)后診斷不一致時(shí)追蹤與討論規(guī)定1.00.0詳細(xì)4.6.6.

14、2B2自理報(bào)告及術(shù)中快速冰凍切片檢查與術(shù)后診斷不一致時(shí)管理程序1.00.0詳細(xì)4.6.6.2B3自理報(bào)告及術(shù)中快速冰凍切片檢查與術(shù)后診斷不一致時(shí)追蹤記錄1.00.0詳細(xì)4.6.6.2B4職能部門履行監(jiān)管職責(zé)監(jiān)管記錄1.00.0詳細(xì)4.6.6.2B5職能部門履行監(jiān)管職責(zé)分析總結(jié)1.00.0詳細(xì)4.6.6.2B6職能部門履行監(jiān)管職責(zé)及時(shí)反饋1.00.0詳細(xì)4.6.6.2B7職能部門履行監(jiān)管職責(zé)改進(jìn)措施1.00.0詳細(xì)4.6.6.2B8腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%1.00.0詳細(xì)4.6.6.2A1手術(shù)離體組織送檢率100%10.00.0詳細(xì)4.6.7.1C1術(shù)后患者管理相關(guān)制度1.00.0詳細(xì)4.

15、6.7.1C2術(shù)后患者管理相關(guān)流程1.00.0詳細(xì)4.6.7.1C3術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具2.00.0詳細(xì)4.6.7.1C4術(shù)后生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果記錄在病歷中2.00.0詳細(xì)款代碼級(jí)序號(hào)評(píng)價(jià)要素權(quán)重權(quán)重系數(shù)備注操作4.6.7.1C5依術(shù)后病情再評(píng)估結(jié)果擬定術(shù)后康復(fù)方案2.00.0詳細(xì)4.6.7.1C6依術(shù)后病情再評(píng)估結(jié)果擬定再手術(shù)方案2.00.0詳細(xì)4.6.7.1C7，術(shù)后病情再評(píng)估結(jié)果擬定放化療等方案2.00.0詳細(xì)4.6.7.1C8其后特殊治療符合規(guī)定2.00.0詳細(xì)4.6.7.1C9,后使用抗菌藥物符合規(guī)定2.00.0詳細(xì)4.6.7.1C10術(shù)后麻醉鎮(zhèn)痛藥品使用

16、符合規(guī)定2.00.0詳細(xì)4.6.7.1C11“關(guān)人員知曉上述制度與流程3.00.0詳細(xì)4.6.7.1B1向部門履行監(jiān)管職責(zé)監(jiān)管記錄1.00.0詳細(xì)4.6.7.1B2職能部門履行監(jiān)管職責(zé)分析總結(jié)1.00.0詳細(xì)4.6.7.1B3職能部門履行監(jiān)管職責(zé)及時(shí)反饋1.00.0詳細(xì)4.6.7.1B4，能部門履行監(jiān)管職責(zé)改進(jìn)措施1.00.0詳細(xì)4.6.7.1A1術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理、轉(zhuǎn)送等多部門協(xié)調(diào)服務(wù)計(jì)劃1.00.0詳細(xì)4.6.7.1A2“調(diào)服務(wù)計(jì)劃內(nèi)容完整、統(tǒng)一，有連續(xù)性10.00.0詳細(xì)4.6.7.2C1醫(yī)務(wù)人員熟悉手術(shù)后常見并發(fā)癥4.00.0詳細(xì)4.6.7.2C2手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施落實(shí)到位1.00.0

17、詳細(xì)4.6.7.2C3力骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2.00.0詳細(xì)4.6.7.2C4對(duì)骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)預(yù)防深靜脈栓塞”常規(guī)與措施2.00.0詳細(xì)4.6.7.2C5對(duì)骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)預(yù)防肺栓塞”的常規(guī)與措施2.00.0詳細(xì)4.6.7.2B1職能部門履行監(jiān)管職責(zé)監(jiān)管記錄1.00.0詳細(xì)4.6.7.2B2職能部門履行監(jiān)管職責(zé)分析總結(jié)1.00.0詳細(xì)4.6.7.2B3能部【履行監(jiān)管職責(zé)及時(shí)反饋1.00.0詳細(xì)款代碼級(jí)序號(hào)評(píng)價(jià)要素權(quán)重權(quán)重系數(shù)備注操作4.6.7.2B4職能部門履行監(jiān)管職責(zé)改進(jìn)措施1.00.0詳細(xì)4.6.7.2A1評(píng)審前兩年重大手術(shù)并發(fā)癥案

18、例分析報(bào)告1.00.0詳細(xì)4.6.7.2A2侍續(xù)改進(jìn)術(shù)后質(zhì)量管理1.00.0詳細(xì)4.6.7.2A3術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防有效，并發(fā)癥降低1.00.0詳細(xì)4.6.8.1C1科室質(zhì)量與安全管理小組1.00.0詳細(xì)4.6.8.1C2科室質(zhì)量與安全管理小組由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成1.00.0詳細(xì)4.6.8.1C3科室質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理1.00.0詳細(xì)4.6.8.1C4科室有各項(xiàng)規(guī)章制度1.00.0詳細(xì)4.6.8.1C5科室有崗位職責(zé)1.00.0詳細(xì)4.6.8.1C6科室有相關(guān)技術(shù)規(guī)范1.00.0詳細(xì)4.6.8.1C7科室有操作規(guī)程1.00.0詳細(xì)4.6.8.1C8科室有

19、診療指南/規(guī)范1.00.0詳細(xì)4.6.8.1C9貢量與安全管理小組有工作職責(zé)1.00.0詳細(xì)4.6.8.1C10貢量與安全管理小組有工作計(jì)劃1.00.0詳細(xì)4.6.8.1C11貢量與安全管理小組有工作記錄1.00.0詳細(xì)4.6.8.1C12定期開展手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)1.00.0詳細(xì)4.6.8.1C13評(píng)價(jià)重點(diǎn)包括手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施1.00.0詳細(xì)4.6.8.1C14評(píng)價(jià)重點(diǎn)包括手術(shù)并發(fā)癥的控制指標(biāo)1.00.0詳細(xì)4.6.8.1C15進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育記錄1.00.0詳細(xì)4.6.8.1C16醫(yī)務(wù)人員接受過并發(fā)癥的教育與培訓(xùn)4.00.0詳細(xì)4.6.8.1B1貢量與安全管理小組定期自查1.00

20、.0詳細(xì)款代碼級(jí)序號(hào)評(píng)價(jià)要素權(quán)重權(quán)重系數(shù)備注操作4.6.8.1B2質(zhì)量與安全管理小組評(píng)估分析1.00.0詳細(xì)4.6.8.1B3質(zhì)量與安全管理小組改進(jìn)措施1.00.0詳細(xì)4.6.8.1B4“能部門履行監(jiān)管職責(zé)監(jiān)管記錄1.00.0詳細(xì)4.6.8.1B5“能部門履行監(jiān)管職責(zé)評(píng)價(jià)分析1.00.0詳細(xì)4.6.8.1B6“能部門履行監(jiān)管職責(zé)及時(shí)反饋1.00.0詳細(xì)4.6.8.1B7職能部門履行監(jiān)管職責(zé)改進(jìn)措施1.00.0詳細(xì)4.6.8.1A1X量管理資料完整1.00.0詳細(xì)4.6.8.1A2標(biāo)管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效1.00.0詳細(xì)4.6.8.2C1大院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)1.00.0詳細(xì)4.6.8.2C2建立手術(shù)科室質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫1.00.0詳細(xì)4.6.8.2C34立手術(shù)科室質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)1.00.0詳細(xì)4.6.8.2C4立手術(shù)科室質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫死亡例數(shù)1.00.0詳細(xì)4.6.8.2C5同立手術(shù)科室質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)1.00.0詳細(xì)4.6.8.2C6,立手術(shù)科室質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)1.00.0詳細(xì)4.6.8.2C7建立手術(shù)科室質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫手術(shù)后感染例數(shù)（按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的要求分類1.00.0詳細(xì)4.6.8.2C8，立手術(shù)科室質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用1.00.0詳細(xì)4.6.8.2C9，立手術(shù)科室質(zhì)量管理