1、多發傷救治講義多發傷的救治多發傷的救治多發傷救治講義 病病 例例邱邱，胸腹部，胸腹部槍槍彈傷，傷后彈傷，傷后20 20 分鐘分鐘到醫院，直接進手術室。血壓測不到，到醫院，直接進手術室。血壓測不到，肝、脾、十二指腸、胃、胰腺裂傷、肝、脾、十二指腸、胃、胰腺裂傷、左膈肌破裂、左側肺損傷伴血氣胸，左膈肌破裂、左側肺損傷伴血氣胸，失血約失血約3000ml3000ml多發傷救治講義多發傷救治講義行脾切除，肝、十二指行脾切除，肝、十二指腸、胃、胰腺、膈肌破腸、胃、胰腺、膈肌破裂修補，左側肺部分切裂修補，左側肺部分切除，術后除，術后ICUICU監護治療，監護治療，兩周后順利康復兩周后順利康復多發傷救治講義多

2、發傷救治講義嚴重創傷大多數為多發傷，多發傷傷情復雜，嚴重創傷大多數為多發傷，多發傷傷情復雜，常累及頭、胸、腹部等多個重要部位常累及頭、胸、腹部等多個重要部位一、一、概述概述多發傷救治講義救治要求多專業密切合作救治要求多專業密切合作一、一、概述概述多發傷救治講義概概 念念同一機械因素同一機械因素同時或相繼兩處或兩處以上解剖部同時或相繼兩處或兩處以上解剖部位或臟器損傷位或臟器損傷至少有一處損傷可危及生命至少有一處損傷可危及生命多發傷救治講義 二、病因二、病因平時平時: : 交通事故、墜落交通事故、墜落戰時戰時: : 槍彈、彈片、鋼珠彈、地雷傷槍彈、彈片、鋼珠彈、地雷傷多發傷救治講義1.1.發生率高

3、發生率高平時占平時占29.4%29.4%31.5%31.5%戰時達戰時達45%45%50%50%多發傷救治講義2. 2. 傷情復雜傷情復雜常累及腦、心、肺、肝、腎、胃腸、血管等常累及腦、心、肺、肝、腎、胃腸、血管等臟器，直接造這些重要臟器損害臟器，直接造這些重要臟器損害多發傷救治講義 急性血容量減少急性血容量減少 組織低灌流狀態組織低灌流狀態 全身應激反應全身應激反應 全身炎癥反應綜合征（全身炎癥反應綜合征（SIRSSIRS） 常迅速發生一系列并發癥而危及傷員生命常迅速發生一系列并發癥而危及傷員生命3.3.生理紊亂嚴重生理紊亂嚴重多發傷救治講義 三個高峰三個高峰傷后數分鐘內傷后數分鐘內: :

4、腦、腦干、高位頸髓的嚴重腦、腦干、高位頸髓的嚴重創傷或心臟、大動脈撕裂傷創傷或心臟、大動脈撕裂傷傷后傷后6-86-8小時內小時內: :腦內、硬腦膜下及硬膜外血腦內、硬腦膜下及硬膜外血腫、血氣胸，肝脾破裂，骨盆骨折致大出血腫、血氣胸，肝脾破裂，骨盆骨折致大出血 傷后數天或數周內傷后數天或數周內: : 嚴重感染、器官衰竭嚴重感染、器官衰竭4 4死亡率高死亡率高 多發傷救治講義5.5.休克發生率高休克發生率高失血性休克：失血性休克：損傷廣泛而嚴重、失血量大損傷廣泛而嚴重、失血量大心源性休克心源性休克: :胸部創傷、心臟壓塞、心肌胸部創傷、心臟壓塞、心肌損傷損傷多發傷救治講義6 6嚴重低氧血癥嚴重低氧

5、血癥 早期發生率可高達早期發生率可高達90%90% 多發傷救治講義7. 7. 容易漏診、誤診容易漏診、誤診漏診率一般為漏診率一般為12%12%15%15%原原 因：因：開放性創傷與閉合性創傷同時存在開放性創傷與閉合性創傷同時存在明顯創傷與隱匿創傷共存明顯創傷與隱匿創傷共存傷員傷勢危重或意識障礙傷員傷勢危重或意識障礙, ,不能自訴傷情不能自訴傷情 多發傷救治講義滿足于一個部位的創傷滿足于一個部位的創傷忽略了隱蔽和潛在的創傷忽略了隱蔽和潛在的創傷注意局部創傷，而忽略全身反應注意局部創傷，而忽略全身反應僅注意本專業創傷僅注意本專業創傷未行必要的輔助檢查未行必要的輔助檢查7. 7. 容易漏診、誤診容易

6、漏診、誤診多發傷救治講義8 8處理矛盾多處理矛盾多 多個部位的創傷嚴重，處理順序上就可多個部位的創傷嚴重，處理順序上就可能發生矛盾能發生矛盾 多發傷救治講義 1了解病史了解病史 因嚴重多發傷傷情重，要求迅速進行搶救，因嚴重多發傷傷情重，要求迅速進行搶救，故應當是急救措施、了解病史及診斷檢查同故應當是急救措施、了解病史及診斷檢查同時進行。通過詳細詢問病史，分析受傷機制，時進行。通過詳細詢問病史，分析受傷機制，了解傷后現場處理的方法等，對診斷具有重了解傷后現場處理的方法等，對診斷具有重要指導意義要指導意義五、診五、診 斷斷多發傷救治講義C CCardiac(Cardiac(心臟心臟) ) R RR

7、espirationRespiration（呼吸）（呼吸）A AAbdomenAbdomen（腹部）（腹部） S SSpineSpine（脊髓）（脊髓）H HHeadHead（頭顱）（頭顱） P PPelvisPelvis（骨盆）（骨盆）L LLimbLimb（四肢）（四肢） A AArteriesArteries（動脈）（動脈）N NNervesNerves（神經）（神經）2檢診程序檢診程序( CRASH PLAN)( CRASH PLAN)多發傷救治講義 血常規和血細胞比容，可提示貧血、血常規和血細胞比容，可提示貧血、血濃縮或感染等，尿常規可提示泌尿血濃縮或感染等，尿常規可提示泌尿系損傷系

8、損傷3 3實驗室檢查實驗室檢查多發傷救治講義可幫助判斷胸腹腔出血等病變，不可幫助判斷胸腹腔出血等病變，不便于作復雜檢查的傷員意義更大，便于作復雜檢查的傷員意義更大，可及時明確出血等損傷可及時明確出血等損傷4 4胸、腹腔穿刺胸、腹腔穿刺多發傷救治講義超聲檢查對胸腹腔積血積液敏感性高，但超聲檢查對胸腹腔積血積液敏感性高，但損傷臟器定位正確率偏低損傷臟器定位正確率偏低, ,對隱匿性損傷對隱匿性損傷或延遲性肝脾破裂等或延遲性肝脾破裂等, ,動態床旁動態床旁B B超檢查超檢查意意義較大義較大5 5B B超檢查超檢查多發傷救治講義6 6X X線檢查線檢查X X線透視或拍攝平片對各部位的骨折、胸、線透視或拍

9、攝平片對各部位的骨折、胸、腹部傷或異物存留具有重要診斷意義腹部傷或異物存留具有重要診斷意義 多發傷救治講義五、治療五、治療嚴重多發傷救治的基本條件嚴重多發傷救治的基本條件縮短院前時間縮短院前時間完善救治體系完善救治體系加強救治隊伍加強救治隊伍 多發傷救治講義院前死亡約占總死亡人數的院前死亡約占總死亡人數的2/32/3或更多，或更多， 如能做到及時而合理的救治如能做到及時而合理的救治3535的死亡者是可以救活的的死亡者是可以救活的1.1.急救急救多發傷救治講義WestWest（19851985）提出多發傷的救治程序）提出多發傷的救治程序（VIPVIP），在搶救嚴重創傷傷員過程中），在搶救嚴重創傷

10、傷員過程中發揮了顯著作用，提高了救治成功率發揮了顯著作用，提高了救治成功率VIPVIP程序程序多發傷救治講義迅速清除口咽腔凝血塊、嘔吐物及分泌物迅速清除口咽腔凝血塊、嘔吐物及分泌物放置口咽通氣管放置口咽通氣管鼻管給氧或輔助呼吸鼻管給氧或輔助呼吸昏迷傷員應及早氣管插管昏迷傷員應及早氣管插管頜面及喉部嚴重損傷宜行氣管切開術頜面及喉部嚴重損傷宜行氣管切開術開放性氣胸凡士林紗布填塞傷口，預防縱隔擺動開放性氣胸凡士林紗布填塞傷口，預防縱隔擺動血氣胸應行胸腔閉式引流血氣胸應行胸腔閉式引流V VVentilation (Ventilation (通氣通氣) )多發傷救治講義迅速輸液、輸血擴充血容量，防治休克

11、迅速輸液、輸血擴充血容量，防治休克休克傷員休克傷員15-3015-30分鐘內輸平衡液分鐘內輸平衡液100010001500ml1500ml及中及中 分子右旋糖酐分子右旋糖酐500ml500ml，必要時輸血，必要時輸血300-600ml300-600ml對嚴重休克傷員，應補充碳酸氫鈉糾正酸中毒對嚴重休克傷員，應補充碳酸氫鈉糾正酸中毒高滲鹽水對失血性休克可改善血流動力學，高滲鹽水對失血性休克可改善血流動力學，10-1510-15 分鐘內輸注分鐘內輸注7.5%7.5%氯化鈉液氯化鈉液200-400ml200-400ml I IInfusion (Infusion (輸注輸注) )多發傷救治講義在出血

12、未控制時，補液過多或過快將在出血未控制時，補液過多或過快將加快出血，對救治不利，因此補液應加快出血，對救治不利，因此補液應加以限制，即限制性容量復蘇或延遲加以限制，即限制性容量復蘇或延遲性容量復蘇性容量復蘇 I IInfusion (Infusion (輸注輸注) )多發傷救治講義監測心臟搏動，維護心泵功能監測心臟搏動，維護心泵功能有心臟壓填塞立即行心包穿刺，必要時有心臟壓填塞立即行心包穿刺，必要時 緊急手術緊急手術 P PPulsation (Pulsation (搏動搏動) )多發傷救治講義顱內血腫，盡早手術清除血腫顱內血腫，盡早手術清除血腫有生命征，進行性或不能控制的血胸，有生命征，進行

13、性或不能控制的血胸， 懷疑有肺門或大血管損傷，心臟壓塞，懷疑有肺門或大血管損傷，心臟壓塞， 均應行緊急剖胸心臟破裂行心臟修補均應行緊急剖胸心臟破裂行心臟修補心臟壓塞者緊急行心包切開心臟壓塞者緊急行心包切開2.2.手術優先解決危及生命的損傷手術優先解決危及生命的損傷多發傷救治講義2.2.手術優先解決危及生命的損傷手術優先解決危及生命的損傷多發傷救治講義2.2.手術優先解決危及生命的損傷手術優先解決危及生命的損傷 連枷胸引起反常呼吸運動，導致呼吸功能障礙連枷胸引起反常呼吸運動，導致呼吸功能障礙和嚴重低氧血癥，需行早期內固定手術和嚴重低氧血癥，需行早期內固定手術多發傷救治講義2.2.手術優先解決危及

14、生命的損傷手術優先解決危及生命的損傷開放性及張力性氣胸的緊急處理開放性及張力性氣胸的緊急處理多發傷救治講義2.2.手術優先解決危及生命的損傷手術優先解決危及生命的損傷嚴重肺及支氣管損傷行肺部分切除嚴重肺及支氣管損傷行肺部分切除多發傷救治講義2.2.手術優先解決危及生命的損傷手術優先解決危及生命的損傷胸腹腔聯合傷一旦確診或高度懷疑時應積極手術胸腹腔聯合傷一旦確診或高度懷疑時應積極手術多發傷救治講義2.2.手術優先解決危及生命的損傷手術優先解決危及生命的損傷多發傷救治講義顱腦損傷伴其它臟器損傷顱腦損傷伴其它臟器損傷雙重型：顱腦損傷如廣泛的腦挫裂傷、顱雙重型：顱腦損傷如廣泛的腦挫裂傷、顱 內血腫，其

15、它傷如胸腹腔大量出血，二者內血腫，其它傷如胸腹腔大量出血，二者 均需緊急手術，應同時進行均需緊急手術，應同時進行3.3.部位傷的治療原則部位傷的治療原則多發傷救治講義顱腦損傷伴其它臟器損傷顱腦損傷伴其它臟器損傷顱腦傷重、合并傷輕：手術重點應放在顱顱腦傷重、合并傷輕：手術重點應放在顱 腦傷，輕傷可放在后面處理腦傷，輕傷可放在后面處理合并傷重、顱腦傷輕：因顱腦傷輕，不急合并傷重、顱腦傷輕：因顱腦傷輕，不急 于手術或不需手術，而應先處理肝脾破裂于手術或不需手術，而應先處理肝脾破裂 等嚴重合并傷等嚴重合并傷3.3.部位傷的治療原則部位傷的治療原則多發傷救治講義胸外傷伴其它臟器損傷胸外傷伴其它臟器損傷胸

16、部傷重腹部傷輕者先開胸胸部傷重腹部傷輕者先開胸腹部傷重胸傷輕者，先胸腔閉式引流后開腹部傷重胸傷輕者，先胸腔閉式引流后開 腹手術腹手術胸部傷和腹部傷均嚴重，兩組分別開胸開腹胸部傷和腹部傷均嚴重，兩組分別開胸開腹3.3.部位傷的治療原則部位傷的治療原則多發傷救治講義腹部創傷因肝脾破裂及大血管損傷致嚴重大出腹部創傷因肝脾破裂及大血管損傷致嚴重大出血時，應先進行剖腹探查。空腔臟器破裂，可血時，應先進行剖腹探查。空腔臟器破裂，可待其它危及生命的創傷處理后再行處理待其它危及生命的創傷處理后再行處理腹部外傷伴其它臟器損傷腹部外傷伴其它臟器損傷3.3.部位傷的治療原則部位傷的治療原則多發傷救治講義多發傷救治講

17、義損傷控制外科技術應用損傷控制外科技術應用 嚴重創傷時，患者難以承受復雜及長時嚴重創傷時，患者難以承受復雜及長時間的手術，而采用早期簡化手術，解決必間的手術，而采用早期簡化手術，解決必須緊急處理的外科情況，此項技術稱為損須緊急處理的外科情況，此項技術稱為損傷控制外科技術傷控制外科技術 (damage control (damage control surgerysurgery， DCS)DCS)多發傷救治講義影響嚴重創傷病人的三個因素影響嚴重創傷病人的三個因素 低溫、酸中毒和凝血障礙是嚴重創傷病低溫、酸中毒和凝血障礙是嚴重創傷病理生理發展中的三個重要問題，在失血性理生理發展中的三個重要問題，在

18、失血性創傷病人很快發生，一旦發生，形成不可創傷病人很快發生，一旦發生，形成不可恢復的惡性循環恢復的惡性循環損傷控制外科技術的應用損傷控制外科技術的應用多發傷救治講義 控制出血控制出血 預防污染預防污染 避免進一步損傷避免進一步損傷應用原則應用原則多發傷救治講義決定越早越好，決定越早越好， 應在手術開始應在手術開始5 5分鐘內作分鐘內作出決定選用限制性手術出決定選用限制性手術應用時機應用時機多發傷救治講義盡量縮短院前和急救部的時間盡量縮短院前和急救部的時間所有不影響傷員緊急處理的不必要的檢所有不影響傷員緊急處理的不必要的檢 查暫不做查暫不做手術前容量復蘇將加重低溫、凝血障礙，手術前容量復蘇將加重

19、低溫、凝血障礙， 膠體液也影響凝血膠體液也影響凝血, ,因此不作為主要措施因此不作為主要措施術前準備術前準備多發傷救治講義切口切口 由劍突到恥骨，根據損傷情況切口延由劍突到恥骨，根據損傷情況切口延 至右胸或中間胸骨切開至右胸或中間胸骨切開控制出血控制出血 是是DCSDCS的首要任務的首要任務, , 進腹后立即進腹后立即 開始腹腔填塞，填塞腹腔四個象限，先右開始腹腔填塞，填塞腹腔四個象限，先右 上腹、再左上腹燃后左右下腹上腹、再左上腹燃后左右下腹1.1.控制出血控制出血多發傷救治講義多發傷救治講義 可吸收材料：如采用生物工程技術制造的可吸收材料：如采用生物工程技術制造的 敷料，粉劑、泡沫劑，海綿

20、敷料，粉劑、泡沫劑，海綿 不可吸收材料：如手術巾，單及外科敷等不可吸收材料：如手術巾，單及外科敷等 自體材料：網膜自體材料：網膜填塞材料填塞材料多發傷救治講義 肝周壓迫可控制除了大的動脈出血外的肝周壓迫可控制除了大的動脈出血外的大多數出血，嚴重的肝臟出血可用無損傷大多數出血，嚴重的肝臟出血可用無損傷血管鉗夾肝門而部分控制出血。肝實質先血管鉗夾肝門而部分控制出血。肝實質先用手壓迫，然后依次填塞用手壓迫，然后依次填塞肝臟損傷的處理肝臟損傷的處理多發傷救治講義多發傷救治講義 行肝填塞術后立即行血管造影以確定進行肝填塞術后立即行血管造影以確定進 行的動脈出血，可用選擇性血管造影栓行的動脈出血，可用選擇

21、性血管造影栓 塞術控制出血塞術控制出血肝臟損傷的處理肝臟損傷的處理多發傷救治講義未累及胰管的輕度損傷，可放置密閉型抽未累及胰管的輕度損傷，可放置密閉型抽 吸引流吸引流如胰遠端嚴重損傷，可行遠端胰切除術如胰遠端嚴重損傷，可行遠端胰切除術嚴重胰十二指腸損傷，不能承受胰管十二嚴重胰十二指腸損傷，不能承受胰管十二 指腸切除術，應當僅行清創術指腸切除術，應當僅行清創術 十二指腸損傷應當行清創，縫合暫時關閉十二指腸損傷應當行清創，縫合暫時關閉 斷面，待二期處理斷面，待二期處理胰腺損傷的處理胰腺損傷的處理多發傷救治講義 血管損傷血管損傷的處理的處理 可用直接縫合或間位可用直接縫合或間位PTFEPTFE移植快

22、速修復腹主動脈、移植快速修復腹主動脈、腸系膜上動脈腸系膜上動脈多發傷救治講義復雜的血管重建術應避免，可行血管內分流術復雜的血管重建術應避免，可行血管內分流術血管損傷血管損傷的處理的處理多發傷救治講義骨盆骨折引起的盆腔腹膜后血腫應該用大骨盆骨折引起的盆腔腹膜后血腫應該用大的腹部敷料填塞盆腔，可在關閉腹腔后立的腹部敷料填塞盆腔，可在關閉腹腔后立即進行血管栓塞即進行血管栓塞骨盆骨折引起出血的處理骨盆骨折引起出血的處理多發傷救治講義為了控制出血或大量的空氣漏需要行肺為了控制出血或大量的空氣漏需要行肺部分切除，并去除失活組織，常用縫合部分切除，并去除失活組織，常用縫合器閉合術控制血管和支氣管損傷器閉合術控制血管和支氣管損傷肺損傷的處理肺損傷的處理多發傷救治講義小的胃或腸破口可用單層連續縫合