1、q術前評估：本例系老年男性，胃癌伴有高血壓和冠狀動脈供血不足; NYHA：級；ASA：級；手術方式：腹腔鏡下胃癌根治術，預計手術時間3h。 圍術期可能發生風險：冠狀動脈供血不足、低血壓、心律失常、惡心嘔吐、返流誤吸等一般資料 25歲，女性，64kg，1.62米。診斷：C1P0，宮內孕36 + 6周單活胎，枕左前 （LOA）；孕娠合并風心（心功級），擬行急診剖宮產術。既往史：風心病史6年。體格檢查：HR92次/min,呼吸22次/min，BP118/70mmHg，T36.70C。二尖瓣區可及3/6舒張期隆隆樣雜音。輔助檢查：入院超聲：二尖瓣狹窄，瓣口：1.0cm2，伴輕度主動脈瓣關閉不全，中重度

2、三尖瓣返流，中度肺動脈高壓，肺動脈收縮壓73mmHg，LVEF65%。 麻醉管理q術前評估：本例系孕娠合并風心病。重度二狹（1cm2);NYHA:級；ASA：E級；分娩方式：剖宮產，預計手術時間1h。 圍術期可能發生風險：低血壓、肺水腫、心律失常、惡心嘔吐、返流誤吸等q術前評估分析 病理生理：二尖瓣口面積：4-6cm2;2cm2,跨壓差； 1.5cm2, 臨床癥狀； 1.0cm2，明顯臨床癥狀；與血量、舒張期長短有關 伴發肺高壓：右房壓；右房壓和肺高壓肺小動脈收縮；肺血管床器質閉賽。麻醉管理q孕娠對孕婦心血管系統及造血系統的影響qCO 和SVR。孕婦532周，CO 30-50%，SV （20-

3、50%），HR （20-30%）。q孕娠晚期，仰臥低血壓綜合征。q孕娠水鈉潴留，末期血容量45%，RBC 30%.1.高凝狀態麻醉管理q患者風險評估：1、與NYHA分級、二尖瓣口面積及年齡。2、輕、中、重度（1.5cm、1.0cm）二尖瓣狹窄患者孕娠期心臟并發癥分別為26%、38%和67%。3、孕娠晚期、孕娠期和產后期是心臟并發癥高發期。麻醉管理q孕娠合并心臟瓣膜并患者的危險分級與孕娠期母嬰兒低風險相關的心臟瓣膜病：1、無癥狀主動脈瓣狹窄伴低平均跨瓣壓（跨瓣壓1.5cm2）,左心室收縮功能正常2、主動脈瓣關閉不全，左心室收縮功能正常，NYHA或級3、二尖瓣關閉不全，左心室收縮功能正常，NYHA

4、或級4、二尖瓣脫垂不伴有二尖瓣關閉不全，或伴有輕中度二尖瓣關閉不全，但左心室收縮功能正常5、輕度二尖瓣狹窄（二尖瓣瓣口面積1.5cm2，跨瓣壓75%體循環壓）6、主動脈瓣膜疾病或二尖瓣疾病伴有嚴重左心室功能不全（EF0.4）7、機械瓣需要使用抗凝藥物8、馬凡綜合征伴或不伴主動脈瓣關閉不全。麻醉管理q本例屬于重度二尖瓣狹窄，心臟功能級，屬于高危險組。麻醉管理-術前準備q預防誤吸返流：H2受體阻斷劑，非顆粒狀抗酸劑及胃復安等降低惡心嘔吐風險，降低并發癥q肺動脈壓大于50mmHg，可考慮1受體阻滯劑q肺充血，可用利尿劑 麻醉管理-術中管理q麻醉監測：重中之重 q麻醉選擇：1、連續硬膜外2、腰麻3、全

5、麻本例連續硬膜外，L1-2,3cm，1%利多卡因和0.5%羅哌卡因2ml，15ml.平面T6，切皮疼痛，再予5ml。40min結束，順利平穩，新生兒1min、5min Apgar8分 10分麻醉管理-術中管理q房顫及其他室上行心動過速 任何導致血流不穩的持續室上性或室性心動過速直流電復率；血流穩定患者可用藥物。奎尼丁、 受體阻滯劑及維拉帕米對母胎兒無影響。麻醉管理-術中管理q縮宮素使用1、縮宮素HR、MAP、CO及MVR 。應用有爭議。2、研究表明，低風險患者縮宮素ED90:35IU。注射速度0.29IU/min。3、對宮縮不全產后出血，英國皇家婦產科學會建議：40IU/500ml生理鹽水，以

6、10IU/ml,靜滴。4、本例慎用，一定權衡利弊。麻醉管理-術中管理q低血壓的防治：1、補液但防治肺水腫2、血管活性藥物：去氧腎上腺素，避免麻黃堿激活受體致HR及胎兒酸中毒。不建議麻黃堿用于該類患者。3、體位：術中墊高左側臀部，防止仰臥體位低血壓病人服用阿司匹林，術前需要停用嗎？如果同時還服用波立維呢？單獨服用阿司匹林，一般不必停藥（眼科、神經外科手術除外）單獨服用阿司匹林，一般不必停藥（眼科、神經外科手術除外）聯合使用雙抗，繼續服用阿司匹林，停波立維聯合使用雙抗，繼續服用阿司匹林，停波立維 5 7天天服用阿司匹林的病人可以按照計劃實施硬膜外阻滯嗎？完全可以。只要沒有血小板功能障礙，同時也不合用其他抗凝藥物完全可以。只要沒有血小板功能障礙，同時也不合用其他抗凝藥物病