1、1 臨床流行病學的研究設計類型臨床流行病學的研究設計類型 ( ( 臨床流行病學研究方法臨床流行病學研究方法) )第五、六、七章第五、六、七章2觀察性研究觀察性研究 個案報道和病例分析個案報道和病例分析 描述性研究描述性研究分析性研究分析性研究實驗性研究實驗性研究病例對照研究病例對照研究隊列研究隊列研究現況調查現況調查縱向研究縱向研究生態學研究生態學研究 隨機對照試驗隨機對照試驗 交叉設計交叉設計序貫試驗序貫試驗3第一節第一節 概述概述 一一. . 誤差誤差(error)(error)和偏倚和偏倚(bias) (bias) n誤差誤差(error)(error)是指研究的測得值和真實值之間的偏是

2、指研究的測得值和真實值之間的偏離，包括隨機誤差和系統誤差兩類。離，包括隨機誤差和系統誤差兩類。 n隨機誤差（隨機誤差（random errorrandom error）是由抽樣而產生的誤）是由抽樣而產生的誤差，可影響研究的精確性，一般可通過統計學方差，可影響研究的精確性，一般可通過統計學方法予以估計或評價。法予以估計或評價。 n系統誤差（系統誤差（systematic errorsystematic error），又稱偏倚），又稱偏倚（biasbias），發生在研究的設計、實施、分析、推），發生在研究的設計、實施、分析、推斷等各階段，可影響研究的有效性。斷等各階段，可影響研究的有效性。 4n偏

3、倚指的是研究設計、實施、分析和推斷過程偏倚指的是研究設計、實施、分析和推斷過程中存在的各種對暴露因素與疾病關系的錯誤估中存在的各種對暴露因素與疾病關系的錯誤估計，它系統地歪曲了暴露因素與疾病間的真實計，它系統地歪曲了暴露因素與疾病間的真實聯系。聯系。n偏倚是一種系統誤差，它與隨機誤差不同，即偏倚是一種系統誤差，它與隨機誤差不同，即使樣本增加至無窮大，系統誤差仍維持原樣使樣本增加至無窮大，系統誤差仍維持原樣（圖（圖1 1）。）。 偏倚的定義偏倚的定義 5圖圖1 16偏倚的種類偏倚的種類 選擇偏倚（選擇偏倚（） 信息偏倚（信息偏倚（） 混雜偏倚（混雜偏倚（） 7二二. . 樣本含量估計樣本含量估計

4、 2. 2. 檢驗效能檢驗效能 (1-(1- ):): 為第二類錯誤概率為第二類錯誤概率 ( (即即不拒絕不拒絕實際上實際上不成立的不成立的H H0 0 ) ), , 值常是不知道的值常是不知道的, ,但我們可以規定但我們可以規定1-1- 值值. .常取值常取值1-1- =0.9=0.9 1- 1- 的意義的意義: : 當當H H1 1為真時為真時, ,假設檢驗能按假設檢驗能按水準發現它水準發現它的能力的能力, ,也叫也叫把握度把握度. . 1- 1- 越大需要樣本量越大越大需要樣本量越大四個重要參數四個重要參數:1. 1. 檢驗水準檢驗水準 (): (): 第一類錯誤概率第一類錯誤概率 (

5、(即即拒絕拒絕了實際上了實際上成立的成立的H H0 0 ) ) 越小越小, ,需要的樣本量越大需要的樣本量越大, ,雙側檢驗比單側檢驗需要的多雙側檢驗比單側檢驗需要的多8 4. 4. 觀察指標的總變異度觀察指標的總變異度, , 即變量的標準差即變量的標準差( ( ) ) 指標的變異度越大指標的變異度越大, ,抽樣誤差越大抽樣誤差越大, ,需要的樣需要的樣本量越多本量越多. . , 1-, 1- 和和 需要根據專業要求需要根據專業要求, ,研究者自己研究者自己規定規定; ; 或或 可根據資料或預實驗用樣本標準差可根據資料或預實驗用樣本標準差或率來估計或率來估計. .3. 3. 實驗的精度實驗的精

6、度, ,即允許誤差即允許誤差 ( ( ): ): 值可根據預實驗或前人的研究結果確定值可根據預實驗或前人的研究結果確定 = = 1 1- - 2 2 或或 = = 1 1- - 2 2 越小越小, ,需要的樣本量越多需要的樣本量越多9三三. . 調查表設計調查表設計 調查表的設計調查表的設計: : 是調查目的的具體體現是調查目的的具體體現, ,是調查研究工作中是調查研究工作中最關鍵的也是最難的一環最關鍵的也是最難的一環. .10(1) (1) 說明部分說明部分: : 主要說明調查的目的、意義、調查結主要說明調查的目的、意義、調查結果的利用、調查內容的保密及對調查對象的感謝果的利用、調查內容的保

7、密及對調查對象的感謝. .(2)(2)調查項目：調查項目： a. a. 基本信息基本信息 b. b. 人口學特征人口學特征 c. c. 研究項目研究項目(3)(3)核查項目核查項目: : 與調查目的無關與調查目的無關, ,是用于調查質量控制的是用于調查質量控制的(4) (4) 填寫指導填寫指導: : 1. 1. 調查表的內容調查表的內容: :11(1) (1) 封閉式問題封閉式問題: : 對每一個問題給出備選答案對每一個問題給出備選答案, ,讓被調查者按所讓被調查者按所給答案選擇給答案選擇. . 優點優點: :易于回答易于回答, ,資料匯總簡單資料匯總簡單, ,可以定量分析可以定量分析. .(

8、2) (2) 開放式問題開放式問題: : 對問題答案不加任何限制對問題答案不加任何限制, ,被調查者自由回答被調查者自由回答. . 適用于事先難以確定回答范圍或答案很多的適用于事先難以確定回答范圍或答案很多的, ,及預調查等及預調查等. .2. 2. 問題的形式問題的形式12例例1.吸毒者生存質量測定量表吸毒者生存質量測定量表各位朋友各位朋友: 首先對您深受吸毒之苦表示深深地同情首先對您深受吸毒之苦表示深深地同情,同時對您戒毒的決心表示欽佩同時對您戒毒的決心表示欽佩.作作為醫生為醫生,我們愿意盡最大努力使您解除痛苦我們愿意盡最大努力使您解除痛苦,當然這也需要您的積極配合當然這也需要您的積極配合

9、.下面下面的生存質量測定就是為了從整體上了解您的身體狀況的生存質量測定就是為了從整體上了解您的身體狀況,從而方便醫生采取適從而方便醫生采取適宜的治療和戒斷措施宜的治療和戒斷措施.生存質量測定是目前國際上最流行的新方法生存質量測定是目前國際上最流行的新方法, 就象護士就象護士用體溫計不斷地測量您的體溫一樣用體溫計不斷地測量您的體溫一樣,醫生通過量表不斷地測量您的生存質量醫生通過量表不斷地測量您的生存質量即可了解您的總體健康狀況即可了解您的總體健康狀況,希望您支持與配合希望您支持與配合! 請先填您的一些基本情況請先填您的一些基本情況,然后仔細閱讀每一條目然后仔細閱讀每一條目,根據最近一星期內您根據

10、最近一星期內您的實際情況或感覺的實際情況或感覺(有無及輕重程度有無及輕重程度),在在5個方格中選擇一格個方格中選擇一格.姓名姓名(或編號或編號) 性別性別 填表日期填表日期 填表次數填表次數 1.您感覺到自己精力下降您感覺到自己精力下降,活動減慢嗎活動減慢嗎? 1 沒有沒有 2 很輕很輕 3 中等中等 4 較重較重 5 嚴重嚴重2. 您食欲怎么樣您食欲怎么樣? 1 很差很差 2 差差 3 不好也不差不好也不差 4 好好 5 很好很好3.您睡眠怎么樣您睡眠怎么樣? 1 很差很差 2 差差 3 不好也不差不好也不差 4 好好 5 很好很好謝謝您的支持與配合謝謝您的支持與配合!13例例2 吸毒者吸毒

11、情況及社會影響因素調查表吸毒者吸毒情況及社會影響因素調查表填表指導填表指導: 本調查是為了配合您的生存質量測定本調查是為了配合您的生存質量測定,進一步了進一步了解您吸毒的情況而設立的解您吸毒的情況而設立的.不記名不記名,請填寫真實情況請填寫真實情況.一般情況一般情況 1. 性別性別 : 男男 女女 2. 文化程度文化程度 文盲文盲 小學小學 中學中學 高中高中 大專以上大專以上 二二. 吸毒情況吸毒情況 7. 您第一次吸毒是何時您第一次吸毒是何時? 年年 月月 9. 主要用藥方式主要用藥方式 靜脈注射靜脈注射 鼻吸鼻吸 香煙吸香煙吸 煙槍吸煙槍吸 口服口服 其它其它三三. 家庭因素家庭因素 3

12、0. 家庭教育方式家庭教育方式 說服教育說服教育 責罵責罵 打罵打罵 放任自流放任自流 其它其它143. 3. 調查表中問題設計的一般原則調查表中問題設計的一般原則(1) (1) 避免專業術語避免專業術語(2) (2) 避免語義模糊、籠統避免語義模糊、籠統: : 您經常鍛煉身體嗎？您經常鍛煉身體嗎？(3) (3) 避免復合性或雙重問題避免復合性或雙重問題: : 您吸煙喝酒嗎您吸煙喝酒嗎? ?(4) (4) 避免誘導性問題避免誘導性問題(5) (5) 問題要適合全部調查對象問題要適合全部調查對象(6) (6) 問題的安排順序要先一般后特殊問題的安排順序要先一般后特殊, ,先易后難先易后難, ,敏

13、敏感問題放最后感問題放最后(7) (7) 倫理問題倫理問題: : 知情同意知情同意 (informed consent)(informed consent) 隱私隱私 (privacy)(privacy)15第二節第二節 描述性研究描述性研究 現況調查現況調查 （cross sectional studycross sectional study）也稱橫斷面調查、現患調查也稱橫斷面調查、現患調查 1. 目的和用途：目的和用途：n描述疾病或健康狀態的分布，提供病因線索描述疾病或健康狀態的分布，提供病因線索n考核防治措施的效果考核防治措施的效果n了解人群健康水平了解人群健康水平n用于疾病監測用于疾

14、病監測16n一種患病率的調查，一般不能反映發病情況一種患病率的調查，一般不能反映發病情況n 提供的是病因線索提供的是病因線索2. 2. 特點特點 3. 3. 類型類型 普查普查抽樣調查抽樣調查 17n 簡單隨機抽樣簡單隨機抽樣n 系統抽樣系統抽樣n 分層抽樣分層抽樣n 整群抽樣整群抽樣n 分級抽樣分級抽樣隨機化抽樣方法隨機化抽樣方法184. 4. 樣本含量估計樣本含量估計 決定現況研究決定現況研究( (抽樣調查抽樣調查) )的樣本大小的因素的樣本大小的因素, ,主要包括主要包括: : 預期現患率預期現患率(P)(P) 調查精確性調查精確性, , 即允許誤差即允許誤差( () ) 顯著性水準顯著

15、性水準( (一類錯誤概率一類錯誤概率)19單純隨機抽樣和系統抽樣的樣本含量估計單純隨機抽樣和系統抽樣的樣本含量估計 對均數做抽樣調查：對均數做抽樣調查： N=(u/)22suun對率做抽樣調查：對率做抽樣調查： N=(u2pq)/2221212ppppuunP=(p1+p2)/2205. 5. 常見偏倚及控制常見偏倚及控制 n無應答偏倚無應答偏倚n回憶偏倚和報告偏倚回憶偏倚和報告偏倚n測量偏倚測量偏倚n調查員偏倚調查員偏倚n觀察者偏倚觀察者偏倚21第三節第三節 分析性研究分析性研究 病例病例- -對照研究對照研究Case-control study Case-control study 22實

16、例實例n美國波士頓美國波士頓VincentVincent紀念醫院婦產科醫師紀念醫院婦產科醫師 HerbstHerbst注意到注意到1966-19691966-1969年年, , 共發現共發現7 7例例15-2215-22歲的病人歲的病人患有陰道腺癌?；加嘘幍老侔?。19661966年以前該院從未發現此類病年以前該院從未發現此類病人人。而通常僅有。而通常僅有2%2%的女性生殖系統癌癥為陰道癌，的女性生殖系統癌癥為陰道癌，腺癌僅占全部陰道癌的腺癌僅占全部陰道癌的5-10%5-10%，且很少發生于，且很少發生于5050歲以下的婦女。歲以下的婦女。23 陰道局部刺激史：均否認使用任何陰道刺激物、陰道沖陰

17、道局部刺激史：均否認使用任何陰道刺激物、陰道沖 洗或陰道塞。洗或陰道塞。 性生活史：人結婚，其他人否認性交史。性生活史：人結婚，其他人否認性交史。 服藥：均否認服過避孕藥。服藥：均否認服過避孕藥。想到的因素的調查：想到的因素的調查：24一一. .基本原理基本原理選擇患有特定疾病的人群作為選擇患有特定疾病的人群作為病例組病例組，以不患有，以不患有該病但具有可比性的人群作為該病但具有可比性的人群作為對照組對照組，調查兩調查兩組人群過去組人群過去暴露于某種可能危險因素的比例暴露于某種可能危險因素的比例，判斷暴露危險因素是否與疾病有關聯及其關聯判斷暴露危險因素是否與疾病有關聯及其關聯程度大小的一種程度

18、大小的一種觀察性觀察性研究方法。研究方法。 25調查方向：收集回顧性資料調查方向：收集回顧性資料-病病例例對對照照暴露暴露疾病疾病 -人數人數比較比較acdb a/(a+c)b/(b+d)病例對照研究原理示意圖病例對照研究原理示意圖26n病例組：病例組：患有所研究疾病的人群患有所研究疾病的人群n對照組：對照組：未患有所研究疾病的人群未患有所研究疾病的人群n暴露：暴露：指曾經接觸過某種研究因素或具備某種指曾經接觸過某種研究因素或具備某種特征。（如吸煙、接觸粉塵、肥胖特征。（如吸煙、接觸粉塵、肥胖.）27二二. . 病例對照研究的基本特點病例對照研究的基本特點v1 1 屬于觀察法，不施加干預屬于觀

19、察法，不施加干預v2 2 設立對照設立對照v3 3 疾病與暴露的因果順序是疾病與暴露的因果順序是由果到因由果到因v4 4 只能判斷暴露與疾病是否有關聯及關聯程度，只能判斷暴露與疾病是否有關聯及關聯程度，不能作因果關系的最終結論不能作因果關系的最終結論28三三. . 病例對照研究的用途病例對照研究的用途n1.1. 探索疾病的可疑危險因素探索疾病的可疑危險因素n 在疾病病因不明時，可以廣泛地篩選機在疾病病因不明時，可以廣泛地篩選機體內外環境因素中的可疑危險因素。體內外環境因素中的可疑危險因素。n2.2.檢驗病因假說檢驗病因假說n 經過描述性研究或探索性病例對照研究，經過描述性研究或探索性病例對照研

20、究，初步產生了病因假說后，可以應用設計精良的初步產生了病因假說后，可以應用設計精良的病例對照研究加以檢驗。病例對照研究加以檢驗。n3.3. 提供進一步研究的線索提供進一步研究的線索29四四. . 病例對照研究的類型病例對照研究的類型v按照研究目的劃分：按照研究目的劃分： 探索性病例對照研究（用途探索性病例對照研究（用途1 1） 檢驗性病例對照研究（用途檢驗性病例對照研究（用途2 2）v按照匹配設計劃分：按照匹配設計劃分： 1.1.配比（配比（matchingmatching）: : 對照組在某些因素或特對照組在某些因素或特性上與病例組保持相同，目的是進行兩組比較性上與病例組保持相同，目的是進行

21、兩組比較時排除匹配因素的干擾，是一種限制手段。如時排除匹配因素的干擾，是一種限制手段。如匹配年齡、性別等。匹配年齡、性別等。 2. 2. 非配比：在設計所規定的病例和對照人群中，非配比：在設計所規定的病例和對照人群中，分別抽取一定量的對象。對照數量分別抽取一定量的對象。對照數量病例組。病例組。 30五五. . 病例對照研究的實施病例對照研究的實施Data collection and analysis Measure VariablesIdentify Control PopulationIdentify Case PopulationDefine Research Question311.

22、1. 明確目的明確目的n廣泛探索危險因素廣泛探索危險因素n還是檢驗某個病因假設還是檢驗某個病因假設32Cases2. 2. 病例的來源和選擇病例的來源和選擇n來源來源n一個人群中的某病的全部病例一個人群中的某病的全部病例n一個人群中的某病病例的一個隨機樣本一個人群中的某病病例的一個隨機樣本n一個或多個醫院的某病病例一個或多個醫院的某病病例n選擇選擇n診斷明確，診斷明確，診斷標準要標準、統一診斷標準要標準、統一n新發病例新發病例n現患病例現患病例33Controls3. 3. 對照的來源和選擇對照的來源和選擇n來源來源n一個人群中未患病的全部個體一個人群中未患病的全部個體n從一個人群中未患病個體

23、中隨機抽取從一個人群中未患病個體中隨機抽取n從住院病人中隨機選取從住院病人中隨機選取n從病例的鄰居中按照一定規則選取從病例的鄰居中按照一定規則選取n選擇選擇n未患所研究疾病及相關疾病未患所研究疾病及相關疾病n按照事先規定條件選取按照事先規定條件選取344. 4. 樣本含量估計樣本含量估計 需要參數：需要參數： 人群中暴露于該研究因素的比例，即對照組的暴露率（人群中暴露于該研究因素的比例，即對照組的暴露率（P P0 0) ) 估計與該研究因素有關的相對危險度估計與該研究因素有關的相對危險度(RR)(RR)或暴露比值比或暴露比值比(OR)(OR) 第一類錯誤概率（第一類錯誤概率（ ） 第二類錯誤概

24、率（第二類錯誤概率（ ）20121100)()2(PPqpqppqNP1=(OR*P0/(1-P0+OR*P0)(1) 成組設計：成組設計：35(2) 1:1(2) 1:1配比設計配比設計 求出病例與對照暴露狀態不一致的對子數（求出病例與對照暴露狀態不一致的對子數（m m）22)5 . 0()1 (2PPPm 再求調查所需總對子數（再求調查所需總對子數（M M）M=m/PePe=P0(1-P1)+P1(1-P0)P=OR/(1+OR)36v因素的選定：包括所研究的因素、其他可疑因素和因素的選定：包括所研究的因素、其他可疑因素和可能的混雜因素。可能的混雜因素。v因素的規定：調查前有明確的規定（定

25、量、分級）因素的規定：調查前有明確的規定（定量、分級）v因素的收集：病例組與對照組的調查項目相同。因素的收集：病例組與對照組的調查項目相同。 最好有記錄或材料作依據。客觀指標更好最好有記錄或材料作依據?？陀^指標更好。 ExposedUnexposed5. 5. 暴露的測量暴露的測量376. 6. 資料收集方法資料收集方法 （1 1）詢問）詢問: :包括面詢、函詢、電話詢問、計算機輔助詢問、自包括面詢、函詢、電話詢問、計算機輔助詢問、自填問卷。填問卷。（2 2）查閱記錄）查閱記錄: :包括出生、疾病死亡、健康體檢記錄等。包括出生、疾病死亡、健康體檢記錄等。（3 3）測量）測量: :包括測量各種指

26、標，如機體、環境的測量，區域、包括測量各種指標，如機體、環境的測量，區域、個體采樣器監測、生物監測，血清學、組織學分析等。個體采樣器監測、生物監測，血清學、組織學分析等。（4 4）現場觀察）現場觀察: :根據研究需要，赴現場觀察，收集有關信息。根據研究需要，赴現場觀察，收集有關信息。 38DiseaseExposureyesnototalyesaba + bnocdc + dtotala + cb + da + b + c + d7.7.資料的分析資料的分析39(1) (1) 成組資料分析成組資料分析n卡方檢驗卡方檢驗: :221010()a db cNn n m mn計算比值比計算比值比(O

27、dds Ratio):(Odds Ratio):aa dcO Rbb cdOROR值的值的9595可信區間可信區間 296.11OR40OROR的含義：的含義：n暴露組的疾病危險性為非暴露組的多少倍。暴露組的疾病危險性為非暴露組的多少倍。nOR1OR1：暴露因素的存在使疾病危險度增加，為：暴露因素的存在使疾病危險度增加，為正關聯；正關聯；nOR1OR1：暴露因素的存在使疾病危險度減少，為：暴露因素的存在使疾病危險度減少，為負關聯；負關聯；nOR=1OR=1：無關聯。：無關聯?？诜诜茉兴幈茉兴幣c與心肌心肌梗死梗死關系關系的的病例對照研究病例對照研究結果結果 研究對象研究對象 暴露或特征暴露或

28、特征 MI（）（） 對照（對照（） 合計合計 服服 OC（）（） 39 24 63 未未服服（） 114 154 268 合計合計 153 178 331 /39 1542.2024 114a cadORb dbc病例組的暴露比值對照組的暴露比值例：例：2=7.7095%CI: 1.263.84 42(2) (2) 配比資料配比資料(1:1)(1:1)資料的分析資料的分析1:1 配比病例對照研究資料格式 對照組 合計 病例組病例組 有暴露史 無暴露史 有暴露史 a b a+b 無暴露史 c d c+d 合計 a+c b+d N 43n比值比比值比( (odds ratio):odds rati

29、o):配比資料配比資料(1:1)(1:1)資料的分析資料的分析n卡方檢驗卡方檢驗: :OROR值的值的9595可信區間可信區間 296.11OR)()(22cbcbOR=c/b44六六. .病例對照研究中的偏倚及其防止病例對照研究中的偏倚及其防止v選擇偏倚選擇偏倚v入院率偏倚入院率偏倚v現患偏倚現患偏倚v信息偏倚信息偏倚v回憶偏倚回憶偏倚v調查偏倚調查偏倚v混雜偏倚混雜偏倚選擇偏倚的控制選擇偏倚的控制從多個醫院或人群中選擇病例從多個醫院或人群中選擇病例選擇新發病例選擇新發病例信息偏倚的控制信息偏倚的控制采用病人作為對照采用病人作為對照調查員培訓調查員培訓混雜偏倚的控制混雜偏倚的控制分層分析分層

30、分析多因素分析多因素分析45七七. .病例對照研究方法的優缺點病例對照研究方法的優缺點 優點優點適用于罕見病的研究；適用于罕見病的研究；對于慢性病可以較快地評估危險因素；對于慢性病可以較快地評估危險因素；省時、省力、省人力；省時、省力、省人力；既可檢驗較明確的病因假設，又可探索不明確既可檢驗較明確的病因假設，又可探索不明確的因素的因素 46不適用于暴露比例很低的因素，因為需要不適用于暴露比例很低的因素，因為需要樣本量太大；樣本量太大； 難以避免選擇偏性；難以避免選擇偏性； 難以避免回憶偏性；難以避免回憶偏性； 混雜的影響較難控制；混雜的影響較難控制； 暴露與疾病的時間先后，有時難以判斷暴露與疾

31、病的時間先后，有時難以判斷 局限性：局限性：47八八. .實例實例nVincent Memorial Hospital, Dr.Herbst et al.Vincent Memorial Hospital, Dr.Herbst et al.n1966-19691966-1969年年, , 該院發現該院發現7 7個個15-2015-20歲的病人患有陰道腺癌。歲的病人患有陰道腺癌。19661966年以前該院從未發現此類病人。而通常僅有年以前該院從未發現此類病人。而通常僅有2%2%的女的女性生殖系統癌癥為陰道癌，腺癌僅占全部陰道癌的性生殖系統癌癥為陰道癌，腺癌僅占全部陰道癌的5-10%5-10%，且

32、很少發生于且很少發生于5050歲以下的婦女。歲以下的婦女。n想到的因素的調查：想到的因素的調查：n陰道局部刺激史：均否認使用任何陰道刺激物、陰陰道局部刺激史：均否認使用任何陰道刺激物、陰道沖洗或陰道塞。道沖洗或陰道塞。n性生活史：人結婚，其他人否認性交史。性生活史：人結婚，其他人否認性交史。n服藥：均否認服過避孕藥。服藥：均否認服過避孕藥。48采用病例對照研究的方法：采用病例對照研究的方法：病例組病例組：病人（：病人（7+17+1）及其母親）及其母親對照組對照組：按：按1:41:4匹配的對照者及其母親匹配的對照者及其母親匹配要求匹配要求：同病房出生，時間：同病房出生，時間天，離病人出天，離病人

33、出生時間最近。生時間最近。統一調查員、調查表，資料用統一調查員、調查表，資料用x x和配對和配對t t檢驗分檢驗分析。析。結果結果: :在比較的諸多因素中有三個因素有顯著性在比較的諸多因素中有三個因素有顯著性差別差別, ,母親懷孕期間使用過己烯雌酚激素治療與母親懷孕期間使用過己烯雌酚激素治療與發病的關聯非常顯著發病的關聯非常顯著(P0.00001),(P0.00001),其它兩個因素其它兩個因素是母親以前流產史和此次懷孕陰道出血史是母親以前流產史和此次懷孕陰道出血史. .4950隊列研究隊列研究 51一一. . 原原 理理n隊列研究隊列研究 是將一個范圍明確的人群按是將一個范圍明確的人群按是否

34、暴露于某可疑因素是否暴露于某可疑因素及其暴露程度分及其暴露程度分為不同的亞組，為不同的亞組，追蹤其各自的結局追蹤其各自的結局，比，比較不同亞組之間結局的差異，從而判定較不同亞組之間結局的差異，從而判定暴露因子與結局之間暴露因子與結局之間有無因果關聯及關有無因果關聯及關聯大小的一種觀察性研究聯大小的一種觀察性研究方法。方法。52特定人群特定人群范圍內的范圍內的研究對象研究對象暴露狀況暴露狀況研究開始研究開始前瞻性收集結局事件發生的資料前瞻性收集結局事件發生的資料暴露組暴露組非暴露組非暴露組病人病人非病人非病人病人病人非病人非病人隊列研究的結構模式圖隊列研究的結構模式圖53二二. . 特點特點n屬

35、于觀察法，不施加干預屬于觀察法，不施加干預n設立對照設立對照n由因到果；前瞻性由因到果；前瞻性n確證暴露與疾病的因果關系，能計算發確證暴露與疾病的因果關系，能計算發病率病率54三三. . 研究類型研究類型 n前瞻性隊列研究前瞻性隊列研究 n歷史性隊列研究歷史性隊列研究n雙向性隊列研究雙向性隊列研究 55時間順序時間順序 過去過去 現在現在 將來將來 歷史性隊列雙向性隊列前瞻性隊列56四四. . 選擇隊列研究方法的指征選擇隊列研究方法的指征1. 1. 有明確的研究目的和檢驗假設；有明確的研究目的和檢驗假設；2. 2. 所研究疾病的發病率或死亡率一般所研究疾病的發病率或死亡率一般不應低不應低于于5

36、5；3. 3. 要有把握獲得觀察人群的暴露資料；要有把握獲得觀察人群的暴露資料；4. 4. 要有確定發病或死亡等結局的簡便而可靠要有確定發病或死亡等結局的簡便而可靠的手段；的手段；5. 5. 要有足夠數量的觀察人群；要有足夠數量的觀察人群；6. 6. 要有足夠的人力、物力和財力。要有足夠的人力、物力和財力。57五五. . 隊列研究的實施隊列研究的實施Analysis: effect measure Data collectionFollow cohort for disease over some timeObtain baseline exposure measurementsDefine

37、cohort, selection of subjects581. 1. 確定研究因素確定研究因素 n研究因素在隊列研究中常稱為研究因素在隊列研究中常稱為暴露因子暴露因子或或暴露變量，在研究中要考慮如何選擇、規暴露變量，在研究中要考慮如何選擇、規定和測量。定和測量。n一般應對暴露因素進行定量，除了一般應對暴露因素進行定量，除了暴露水暴露水平平以外，還應考慮以外，還應考慮暴露的時間暴露的時間，以估計累，以估計累積暴露劑量。同時還要考慮積暴露劑量。同時還要考慮暴露方式。暴露方式。 592. 2. 確定研究結局確定研究結局 n結局變量（結局變量（outcome variableoutcome var

38、iable）n是指隨訪觀察中將出現的預期結果事是指隨訪觀察中將出現的預期結果事 件，也件，也即指研究者預期的結果事件。也叫結果變量，即指研究者預期的結果事件。也叫結果變量，簡稱為結局。簡稱為結局。n常用的有：常用的有：1 1）發病；）發??；2 2）死亡；）死亡；3 3）化驗指標。）化驗指標。603. 3. 確定研究人群確定研究人群 研究對象必須是未患某研究結局疾病的人群研究對象必須是未患某研究結局疾病的人群暴露人群的選擇暴露人群的選擇職業人群職業人群 特殊暴露人群特殊暴露人群一般人群一般人群有組織的人群團體有組織的人群團體 對照人群的選對照人群的選擇擇內對照內對照外對照外對照總人口對照總人口對

39、照多重對照多重對照614. 4. 確定樣本大小確定樣本大小影響樣本含量的幾個因素影響樣本含量的幾個因素 1. 1. 一般人群中所研究疾病的發病率一般人群中所研究疾病的發病率p p0 02. 2. 暴露組與對照組人群發病率之差暴露組與對照組人群發病率之差3. 3. 要求的要求的值值4. 4. 效力（效力（powerpower）又稱把握度（）又稱把握度（1-1-）62n樣本含量的計算樣本含量的計算 200112102zp qzp qp qnpp式中式中p1p1與與p0p0分別代表暴露組與對照組的預期發分別代表暴露組與對照組的預期發病率，為兩個發病率的平均值，病率，為兩個發病率的平均值，q=1-pq

40、=1-p，ZZ和和ZZ為標準正態分布下的面積，可查表求得。為標準正態分布下的面積，可查表求得。63收集三方面的資料：暴露、結局、混雜因素收集三方面的資料：暴露、結局、混雜因素 (1)(1)獲取基線信息（獲取基線信息（ baseline informationbaseline information） 查閱記錄或檔案、訪問、體格檢查、環境調查與檢測。查閱記錄或檔案、訪問、體格檢查、環境調查與檢測。 (2)(2) 隨訪的對象和內容隨訪的對象和內容 暴露組和對照組同等、同時地隨訪，直至觀察終止期。暴露組和對照組同等、同時地隨訪，直至觀察終止期。 (3)(3)觀察終點（觀察終點（end pointen

41、d point）和觀察終止時間）和觀察終止時間 指觀察對象出現了預期的結果，到期此就不再繼續觀察指觀察對象出現了預期的結果，到期此就不再繼續觀察該對象了。常為規定的疾病的發生或死亡。該對象了。常為規定的疾病的發生或死亡。 5. 5. 資料的收集資料的收集追蹤或隨訪追蹤或隨訪646. 6. 統計分析常用的指標統計分析常用的指標n率：率：累積發病率（累積發病率（CICI）、發病密度）、發病密度（IDID）、標化率及標化死亡比（）、標化率及標化死亡比（SMRSMR）n暴露與疾病關聯強度指標：暴露與疾病關聯強度指標：相對危險度相對危險度（RRRR）、歸因危險度（）、歸因危險度（ARAR）、人群歸因）、

42、人群歸因危險度危險度65病例病例非病例非病例合計合計暴露組暴露組ABA+B=n1非暴露組非暴露組CDC+D=n0合計A+C=m1B+D=m0A+B+C+D效應的估計效應的估計 相對危險度（相對危險度（RRRR）, , 也叫率比（也叫率比（rates ratiorates ratio）暴露組發病或死亡的危險是非暴露組的多少倍。暴露組發病或死亡的危險是非暴露組的多少倍。100Ia neRRIc n66效應的估計效應的估計 歸因危險度（歸因危險度（ARAR） 又叫率差（又叫率差（rate rate difference, RDdifference, RD）是暴露組發病率與對照組發病是暴露組發病率與對

43、照組發病率相差的絕對值，它表示危險特異地歸因于暴露率相差的絕對值，它表示危險特異地歸因于暴露因素的程度。因素的程度。AR = Ie-I0 = I0（RR-1）67歸因危險度百分比（歸因危險度百分比（AR%AR%） 是指暴露人群是指暴露人群中的發病或死亡歸因于暴露的部分占全部中的發病或死亡歸因于暴露的部分占全部發病或死亡的百分比。發病或死亡的百分比。 AR% =（Ie I0）Ie 100% 687. 7. 隊列研究中的偏倚及其防止隊列研究中的偏倚及其防止常見的偏倚常見的偏倚1 1）選擇性偏倚（）選擇性偏倚（selection biasselection bias）2 2）失訪偏倚（）失訪偏倚（l

44、ost to follow-uplost to follow-up）3 3）信息偏倚（）信息偏倚（information biasinformation bias）4 4）混雜偏倚（）混雜偏倚（confounding biasconfounding bias） 698. 8. 隊列研究的優缺點隊列研究的優缺點 (1)(1)可以直接獲得暴露組與非暴露組的發病率或死可以直接獲得暴露組與非暴露組的發病率或死亡率，因而可以直接估計相對危險度亡率，因而可以直接估計相對危險度(2)(2)由于原因發生在前，結局發生在后，故檢驗病由于原因發生在前，結局發生在后，故檢驗病因假說的能力較強，可證實病因聯系。因假說

45、的能力較強，可證實病因聯系。(3)(3)有助于了解疾病的自然史并且可以獲得一種暴有助于了解疾病的自然史并且可以獲得一種暴露與多種疾病結局的關系。露與多種疾病結局的關系。(4)(4)所收集的資料完整可靠，不存在回憶偏倚。所收集的資料完整可靠，不存在回憶偏倚。 優點優點70v一次研究可有多個結局一次研究可有多個結局吸煙吸煙慢性慢性支氣支氣管炎管炎冠心冠心病病71(1)(1)不適用于發病率很低的疾病的研究，因為需不適用于發病率很低的疾病的研究，因為需要的對象數量太大；要的對象數量太大；(2)(2)容易有失訪偏性；容易有失訪偏性；(3)(3)費時、費力、費錢，后勤工作艱巨；費時、費力、費錢，后勤工作艱

46、巨；(4)(4)相對來說，研究的設計要求更嚴密，資料的相對來說，研究的設計要求更嚴密，資料的收集和分析也增加了一定的難度。收集和分析也增加了一定的難度。缺點缺點72w 研究對象研究對象是全英國所有注冊醫生是全英國所有注冊醫生w 對照對照為不吸煙的注冊醫生為不吸煙的注冊醫生w 研究因素研究因素是吸煙是吸煙w 研究內容研究內容包括吸煙年限、每日吸煙量、吸煙種類、包括吸煙年限、每日吸煙量、吸煙種類、吸入方式、是否戒煙、是否戒煙后再吸、戒煙年限等吸入方式、是否戒煙、是否戒煙后再吸、戒煙年限等w 研究的終點研究的終點指標是肺癌死亡指標是肺癌死亡w 方法方法是隨訪觀察是隨訪觀察w 獲得資料的方式獲得資料的方式是信訪是信訪n吸煙與肺癌的研究吸煙與肺癌的研究-DOLL-DOLL和和HILLHILL73研究的概況研究的概況 研究從研究從19511951年年1010月開始，以信函（調查表）訪問為手段，月開始，以信函（調查表）訪問為手段，調查了調查了59600