1、職工醫保普通門診統籌政策及業務介紹醫保門規病種管理服務處 黃勇內容提要 普通門診統籌簡介 普通門診統籌醫療待遇 普通門診統籌就醫管理 與定點醫療機構償付 需告知參保人的事項一、什么是普通門診統籌普通門診統 籌什么是普通門診統籌 參保人發生的符合基本醫療保險規定的普通門診醫療費用，由統籌金按一定比例報銷的制度什么是普通門診統籌濟南市職工基本醫療保險辦法確定實施。濟南市職工基本醫療保險普通門診統籌辦法自4月1日起施行，將普通門診納入醫療保障。4月起參保人繳納門診統籌金；5月起（繳費次月）可以享受門診統籌醫療待遇。什么是普通門診統籌 參保人應當自愿選擇一家普通門診統籌定點醫療機構，并與之簽訂濟南市職

2、工基本醫療保險普通門診統籌醫療服務協議普通門診統籌原則保基本低水平起步逐步提高保障水平二、普通門診統籌的醫療待遇普通門診統籌的醫療待遇2014醫療年度待遇標準（5月至12月）2014醫療年度待遇標準（5月至12月）假定全部為甲類藥品、參保人為在職退休人員。需要說明的幾個問題1、累計計算起付標準，一個醫療年度內起付標準只負擔一次。2、住院、門規和普通門診統籌起付標準分別負擔，不合并計算。3、普通門診統籌醫療費用不計入基本醫療保險基金和大額醫療費救助金最高支付限額。需要說明的幾個問題4、普通門診統籌金支付范圍 普通門診統籌執行國家基本藥物目錄，一般診療費、基本的檢查檢驗和治療項目納入普通門診統籌支

3、付范圍，支付范圍以外的門診醫療費用統籌金不予支付。需要說明的幾個問題5、普通門診統籌金不予支付的情形：參保人處方外配及在住院和家庭病床治療期間參保人處方外配及在住院和家庭病床治療期間發生的門診醫療發生的門診醫療費用費用；納入工傷、生育保險支付范圍的門診納入工傷、生育保險支付范圍的門診醫療費用醫療費用；在非定點醫療機構發生的普通門在非定點醫療機構發生的普通門（急）（急）診醫療費用診醫療費用（轉診除（轉診除外）；外）；普通門診統籌支付范圍以外的普通門診醫療費用；普通門診統籌支付范圍以外的普通門診醫療費用；職工基本醫療保險規定的統籌金不予支付的其他情形。職工基本醫療保險規定的統籌金不予支付的其他情形

4、。三、就醫管理即時結算 參保人在門診統籌定點醫療機構診療，憑個人社會保障卡結算個人負擔部分；統籌金支付部分由市社會保險經辦機構與定點醫療機構進行結算。急 診 參保人在定點醫療機構發生的急診醫療費用，經定點醫療機構醫療保險管理部門審核后,納入普通門診統籌結算；參保人在非定點醫療機構發生的急診醫療費用，統籌金不予支付。 要求：夜間有值班人員，滿足參保人治療需要。急 診 參保人急診搶救無效死亡發生的醫療費用、急診留觀轉住院留觀期間發生的醫療費用和門診規定病種參保人急診治療已核定病種疾病的醫療費用，不納入普通門診統籌支付范圍，按原渠道解決。轉 診 參保人因本人定點的社區衛生服務機構不具備所需要的醫療條

5、件而無法診治的，由定點社區衛生服務機構負責辦理轉往上級定點醫院的轉診手續，發生的轉診醫療費用由個人墊付，經定點社區衛生服務機構審核后，按普通門診統籌規定予以結算。 轉 診 轉診醫療費用按照轉入定點醫療機構統籌支付待遇結算。轉入定點醫療機構為省（部）三級的，起付標準按照市三級定點醫療機構執行，統籌金支付比例較市三級定點醫療機構降低5個百分點，個人負擔比例相應提高5個百分點。病歷管理2、定點醫療機構應為參保人建立普通門診統籌病歷，一人一本，制定病歷管理制度；1、普通門診統籌病歷管理、保存方式不做統一要求；3、符合病歷、處方書寫規范；病歷管理4、下一步擬實行的管理辦法 未實行電子處方（或病歷）的定點

6、醫療機構應建立基本醫療保險普通門診統籌就診登記和處方管理制度。 定點醫療機構對參保人的普通門診就醫信息進行登記，內容應包括姓名、身份證號碼，疾病診斷、時間、主治醫生、是否患者本人、代辦人姓名等。 參保人就醫結束后應在普通門診統籌處方上簽字確認，定點醫療機構可使用雙處方或生成處方的圖片資料進行保存備查。審核要求1、有診才有療；2、審核中了解門規用藥診療情況，避免重復用藥治療；3、周末和節假日應有審核人員，滿足參保人治療需要。取藥量1、一般3-7天，慢性病不超過15日；2、外出人員帶藥管理同門診規定病種；四、與定點醫療機構償付與定點醫療機構償付報表：一式一份，每月前5個工作日內報送職工基本醫療保險

7、門診規定病種申報表居民基本醫療保險門診規定病種申報表職工基本醫療保險門診統籌申報表職工基本醫療保險優撫對象門診規定病種申報表職工基本醫療保險優撫對象門診統籌過錄表及過錄（續）表職工基本醫療保險優撫對象門診規定病種過錄表及過錄（續）表與定點醫療機構償付 社會保險經辦機構與定點醫療機構進行結算，采取按人包干付費、總量控制與質量考核相結合的結算方式。 以每月人頭定額為標準按月結算，年終統算。青島定額標準門診統籌只限定在社區衛生服務機構。退休人員：420元/人.年在職人員：260元/人.年門診統籌定額管理與門規比較優勢1、以普通疾病為主，費用低；2、多不需長期用藥；3、費用在起付標準以內的人員占比例較大；4、門診統籌用藥范圍遠遠小于門規。五、應告知參保人的事項應告知參保人的事項2、本醫療機構級別及相應的普通門診統籌待遇標準3、執行普通門診統籌支付范圍4、普通門診統籌不予支付項目5、普通門診統籌就醫和病歷管理的流程和要求1、普通門診統籌保基本、低水