1、基本醫療保險特殊疾病病種認定標準和診療范圍一、惡性腫瘤（一）認定標準1 .相關病史資料；2,符合以下各項之一：（1）病理組織學或細胞學結果經專科醫生認定符合診斷標準；（2）因病情或身體情況不能取得病理組織學或細胞學診斷的病人，需認定機構專科副主任（含）以上醫師簽署診斷證明書和病情說明，根據相關病史資料，影像學資料（B超、CT、MRI、X片等）、腫瘤標記物等資料進行認定；（3）血液學檢查或骨髓檢查或染色體檢查等經專科醫生認定符合血液系統惡性腫瘤的診斷標準。（二）診療范圍1 .腫瘤的放療、化療、核醫學治療；2 .惡性腫瘤的內分泌、疼痛治療及中成藥治療；3,放化療不良反應（白細胞和血小板減少）的治療

2、；4 .治療期間及治療后的相關檢查。二、慢性腎功能衰竭（一）認定標準1 .相關病史資料；2 .實驗室檢查包括血常規、尿常規、腎功能檢查經專科醫生認定符合慢性腎臟病3期或以上的臨床診斷標準。3 .對于CKD5期病人需要血液透析治療的，憑認定機構腎透析原始資料（血常規、尿常規、腎功能檢查）進行認定4 .對于CKD3-5期合并嚴重并發癥，內科保守治療無效,必須透析治療的，需具有腎透析資質的認定機構專科副主任（含）以上醫師簽署診斷證明書和病情說明，根據腎透析原始資料進行認定。符合認定標準第1、2條可認定，行血液透析治療的必須同時符合第3或第4條。慢性腎臟病的分期：1 期，GFR>90ml/min

3、/1.73m22 期，GFR60-89ml/min/1.73m23 期，GFR30-59ml/min/1.73m24 期，GFR15-29ml/min/1.73m25 期，GFR<15ml/min/1.73m2（或已經透析者）（二）診療范圍1 .透析治療；2 .慢性腎功能不全的并發癥及原發性疾病的治療；3 .除透析治療外的內科治療及相關的對癥治療；4 .治療期間及治療后的相關檢查。三、器官移植術后（一）認定標準1 .相關病史資料；2 .三級以上醫院進行器官移植手術的診斷證明書。（二）診療范圍1 .抗排斥治療；2 .抗排斥治療期間并發癥的治療；3 .治療期間及治療后的相關檢查。四、腦血管意

4、外(腦梗塞、腦由血)后遺癥(一)認定標準1 .相關病史資料；2 .有急性腦血管病史并經CT或MRI證實；3 .合并下列各項癥狀之一：(1)偏癱肌力4級；(2)截癱肌力4級；(3)單手部分肌癱肌力3級；(4)雙足部分肌癱肌力3級；(5)單足全肌癱肌力3級；(6)非肢體癱的中度運動障礙；(7)語言障礙，吐字不清或智力障礙；(8)其他神經功能缺損的癥狀。(二)診療范圍1 .腦血管疾病原發疾病的藥物治療(如降壓、抗凝、降脂改善腦功能缺損等)；2 .后遺癥及并發癥的對癥治療；3 .治療期間及治療后的相關檢查。五、帕金森氏綜合癥(一)認定標準1.相關病史資料；2,符合下列各項其中兩項：(1)有肌張力增強、

5、運動減少、靜止性震顫、慌張或屈駝步態四聯征的兩項；(2)左旋多巴藥物治療有效；(3)頭部CT或MRI掃描等檢查支持本病診斷。(二)診療范圍1.抗震顫麻痹的藥物治療；2,相關的對癥治療和并發癥的治療；3.治療期間及治療后的相關檢查。六、高血壓病(一)認定標準1 .相關病史資料；2,符合下列各項之一：(1)動態血壓監測或門診病歷或既往住院病史資料提示非同日血壓符合2級及以上高血壓診斷標準；(2)動態血壓監測或門診病歷或既往住院病史資料符合高血壓診斷標準，心臟彩超、腎功能、眼底檢查、CT等其中一項提示靶器官損害；(3)動態血壓監測或門診病歷或既往住院病史資料提示既往符合高血壓診斷標準，經治療后目前未

6、達到高血壓診斷水平，但需要長期服用降壓藥維持血壓；心臟彩超、腎功能、眼底檢查、CT等其中一項提示靶器官損害。(二)診療范圍1 .抗高血壓藥物治療；2 .高血壓伴發靶器官損害及相關臨床疾病的治療；3 .治療期間及治療后的相關檢查。七、糖尿病（一）認定標準1 .相關病史資料；2 .必須具備（1）或（2）條，加（3）、（4）中任意一條。（1）有糖尿病癥狀（口渴、口腔發粘、多飲多食多尿等），任何時候靜脈血漿葡萄糖n11.1mmol/L及空腹血糖值>7.0mmol/L;（2）若無糖尿病癥狀，任何時候靜脈血漿葡萄糖A11.1mmol/L或空腹血糖值n7.0mmol/L兩次以上。或任何時候靜脈血漿葡萄

7、糖n11.1mmol/L及空腹血糖值n7.0mmol/L加上OGTT匍萄糖耐量試驗）陽性；（3）至少有一次住院病史或近半年來使用降糖藥或胰島素的記錄；（4）有并發癥。（二）診療范圍1 .口服降糖藥和胰島素治療2 .胰島素注射針頭；3 .糖尿病并發癥的治療；4 .治療期間及治療后的相關檢查。八、慢性再生障礙性貧血（一）認定標準1 .有三級醫院明確診斷的病情證明及相關病史資料;2 .相關的血液及骨髓檢查符合再生障礙性貧血的診斷標準：全血細胞減少，網織紅細胞絕對值減少；骨髓檢查至少一部位增生減低或重度減低；骨髓小粒非造血細胞增多；骨髓活檢等檢查顯示造血組織減少，脂肪組織增加；除外其他引起全血細胞減少

8、的疾病。（二）診療范圍1 .藥物治療（包括雄激素，免疫制劑，造血細胞因子等）2 .對癥治療（包括成分輸血、止血及控制感染等）；3 .治療期間及治療后的相關檢查。九、精神病（阿爾茨海默病、腦血管所致精神障礙、癲癇所致精神障礙、精神分裂癥、躁狂癥、抑郁癥、雙相情感障礙、焦慮癥、強迫癥）（一）認定標準1 .相關病史資料；2 .符合ICD-10國際疾病分類與診斷標準-精神與行為障礙相關精神障礙的診斷標準。；3 .應持有精神病或精神衛生學執業資格的、精神病專科醫院或二級甲等（含）以上綜合醫院精神科中級職稱（含）以上醫師簽署的精神類疾病由院證明書或門診診斷證明書。（二）診療范圍1 .抗精神類疾病的相關藥物

9、治療；2 .精神障礙相關藥物治療的并發癥及不良反應的治療；3 .治療期間的相關檢查。十、結核病(一)認定標準1 .相關病史資料；2 .痰結核菌涂片或痰結核菌培養陽性。3 .痰結核菌涂片或痰結核菌培養陰性，但胸部影像學檢查發現異常者需符合下列各項之一：(1)臨床有結核中毒癥狀或呼吸道癥狀(低熱、盜汗、消瘦、咳嗽、咳痰或咯血等)；(2)胸部影像學檢查符合肺結核特點；(3)痰TB-DNA(+);(4)經抗結核診斷性治療有效者；(5)肺外組織病理檢查結果為結核病變者。(二)診療范圍1 .抗結核藥物治療；2 .并發癥的治療；3 .治療期間不良反應的治療；4 .治療期間及治療后的相關檢查。H一、泌尿系統震

10、波碎石治療(一)認定標準1 .相關病史資料；2 .輔助檢查支持；3 .臨床表現符合。(二)診療范圍4 .震波碎石治療;5 .相關治療藥物;6 .治療期間的相關檢查。十二、肝硬化（一）認定標準1 .相關病史資料；2 .符合下列各項之一：（1）肝功能試驗呈陽性、肝纖維化指標升高、肝活組織檢查有假小葉形成；（2）有門脈高壓體征；肝硬化病人有門靜脈高壓、梗阻所產生的側支循環形成如脾腫大、脾功能亢進、上消化道由血以及因肝功能損害，凝血酶原時間延長；（3）肝功能、凝血功能、影像學檢查（B超、CT、MRI）等結果符合肝硬化的改變；（二）診療范圍1 .保肝藥物治療；2 .相關的對癥治療和并發癥的治療；3 .治

11、療期間不良反應的診斷治療；4 .治療期間及治療后的相關檢查。十三、系統性紅斑狼瘡（一）認定標準1 .有三級醫院明確診斷的病情證明及相關病史資料；2 .實驗室檢查：如血常規、腎功能、相關免疫學檢查結果符合系統性紅斑狼瘡改變；3 .相關的免疫學檢查及狼瘡細胞檢查結果呈陽性。（二）診療范圍1 .藥物治療（糖皮質激素、免疫抑制劑）；2 .并發癥的治療；3 .激素及免疫抑制劑不良反應的治療；4 .對癥治療；5 .治療期間及治療后的相關檢查。十四、心臟病（風心病、高心病、肺心病、冠心病）（一）風心病、高心病、肺心病【認定標準】1 .認定機構由院證明書或門診診斷證明書。2 .相關的病史、服用相關疾病藥物治療

12、史、相關的檢查及化驗結果，如心電圖、心臟彩色多普勒、X片、心肌酶譜、冠脈造影、CT檢查、血液檢查等符合各類心臟病的診斷。【診療范圍】1 .抗心力衰竭和心律失常的治療；2 .與該心臟病相關的原發疾病及繼發疾病的治療；3 .治療期間及治療后的相關檢查。（二）冠心病（心肌梗死、心絞痛）1 .心肌梗死【認定標準】（1）相關病史資料；（2）憑由院小結及以下幾項中的任2項認定：急性心肌梗死的典型臨床表現：疼痛，尤其胸骨后疼痛。可以發生心律失常、低血壓和休克、急性心力衰竭。心電圖的特征性改變和動態變化（任1項）：ST段抬高性心肌梗死：ST段抬高呈弓背向上型，寬而深的Q波（病理性Q波），T波倒置。非ST段抬性

13、高心肌梗死：無病理性Q波，有普遍性ST段壓低n0.1mV,或有對稱性T波倒置。部分患者無病理性Q波，也無ST段變化，僅有T波倒置改變。實驗室檢查：血心肌壞死標記物增高并呈動態變化（肌鈣蛋白I或肌酸激酶同功酶CK-MB。2 .心絞痛【認定標準】（1）相關病史資料；（2）憑由院小結及以下加或加認定：典型心絞痛癥狀，例如典型的發作性胸痛。無創檢查（任2項）：a.心電圖（或24小時動態心電圖）表現缺血性ST-T變化。b.運動平板心電圖試驗陽性（缺血性ST-T變化）。c.放射性核素心肌顯像（含負荷試驗）：缺血性變化。選擇性冠狀動脈造影診斷冠心病：1支或多支冠狀動脈管腔狹窄程度達50額上。（三）診療范圍（

14、1）藥物治療；（2）相關的對癥治療；（3）治療期間及治療后的相關檢查。十五、血管介入治療術后（一）認定標準1 .相關病史資料；2 .具有與心臟病相關的原發疾病的病史及相應的臨床表現及體癥；具有與血管相關的原發疾病的病史及相應的臨床表現及體癥；3 .相關的影象檢查及化驗結果（如心電圖、彩色多普勒、X片、血液化驗等）符合心臟或血管疾病的診斷。（二）診療范圍1 .心臟搭橋、放置支架術后藥物治療；2 .與該心臟病或血管相關的原發疾病及繼發疾病的治療；3 .治療期間及治療后的相關檢查。十六、心臟瓣膜置換抗凝治療（一）認定標準1 .相關病史資料；2 .患者行心臟瓣膜置換術后，經三級定點醫療機構確認需要在門

15、診進行抗凝治療。（二）診療范圍1 .抗凝、抗心力衰竭和心律失常、擴血管的藥物治療；2 .心臟瓣膜置換術后繼發病及并發癥的治療；3 .原發心臟病及危險因素的相關治療；4 .治療期間及治療期后的相關檢查。十七、重癥肌無力(一)認定標準1 .三級醫院診斷證明或一次以上的住院相關資料;2 .符合下列各項之一：(1)典型臨床癥狀；(2)抗膽堿酯酶藥物試驗陽性；(3)血清抗AchR抗體陽性；(4)肌電圖報告支持重癥肌無力。(二)診療范圍1 .藥物治療(抗膽堿酯酶藥物、糖皮質激素、免疫抑制劑等)；2 .對癥治療；3 .治療期間及治療后的相關檢查。十八、強直性脊柱炎(一)認定標準1 .相關病史資料；2 .符合

16、1項(及以上)臨床標準和放射學標準者。(1)臨床標準：腰痛、晨僵3個月以上，活動改善，休息無改善。腰椎額狀面和矢狀面活動受限。胸廓活動度低于相應年齡、性別正常人。(2)放射學標準：雙側n級或單側田IV級能骼關節炎。(二)診療范圍1 .藥物治療及藥物不良反應的對癥治療;2 .疼痛的對癥治療；3 .治療期間及治療期后的相關檢查。十九、腎病綜合征（一）認定標準1 .相關病史資料；2 .符合下列各項之一：（1） 24小時尿蛋白定量、血漿白蛋白、血脂、腎功能檢查結果符合大量蛋白尿、低蛋白血癥；（2）有明顯的腎病綜合征的臨床表現，24小時尿蛋白定量接近但未達3.5g/d,需定點醫療機構專科副主任（含）以上

17、醫師簽署診斷證明書和病情說明，并根據相關病史資料、24小時尿蛋白定量、血漿白蛋白、血脂、腎功能檢查等進行認定。（二）診療范圍1 .引發腎病綜合征的原發疾病的治療（如糖皮質激素、細胞毒藥物等）；2 .對癥治療（利尿、抗凝、降脂）；3 .激素及免疫抑制劑治療不良反應的治療；4 .治療期間及治療后的相關檢查。二十、硬皮病（一）認定標準1 .三級醫院診斷證明或一次以上的住院相關資料；2 .臨床表現或相關檢查、化驗符合硬皮病診斷標準。（二）診療范圍1 .藥物治療（如血管活性劑、結締組織形成抑制劑、糖皮質激素、免疫抑制劑等）；2 .對癥治療；3 .治療期間不良反應的診斷治療；4 .治療期間及治療后的相關檢

18、查。二H一、運動神經元病（一）認定標準1 .三級醫院診斷證明或一次以上的住院相關資料；2 .同時符合以下4項：（1）慢性進程。（2）表現肌無力或肌萎縮，伴或不伴有肌束震顫。（3）上下運動神經元受累征象，無感覺障礙。（4）典型神經源性改變肌電圖（近2年資料）。（二）診療范圍1 .對癥支持治療；2 .并發癥治療。3 .治療期間及治療后的相關檢查。二十二、骨髓增生異常綜合征（一）認定標準1 .相關病史資料；2 .實驗室檢查：如血液學檢查、骨髓檢查、染色體檢查等符合骨髓增生異常綜合征的診斷標準。（二）診療范圍1 .藥物治療（包括激素治療、細胞因子、免疫調節治療、化學治療等）；2 .對癥支持治療；3 .治療期間及治療后的相關檢查。二十三、血友病（一）認定標準1 .有