1、2012年消渴中醫(yī)診療方案消渴之名，首見(jiàn)于素問(wèn)·奇病論，認(rèn)為五臟虛弱，過(guò)食肥甘、情志失調(diào)是引起消渴的原因，而內(nèi)熱是主要病機(jī)。漢·張仲景金匱要略有專(zhuān)篇討論，并最早提出治療方藥，主方有白虎加人參湯、腎氣丸等。隋·巢元方諸病源候論·消渴候論述其并發(fā)癥說(shuō)：“其病變多發(fā)癰疽”。后世醫(yī)家對(duì)消渴的病因病機(jī)及治療方藥有了更為廣泛深入的研究。一、診斷（一）疾病診斷1中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病中醫(yī)防治指指南（ZYYXH/T3.13.152007）。多飲、多食、多尿、形體消瘦，或尿糖增高等表現(xiàn)，是診斷消渴病的主要依據(jù)。有的患者“三多”癥狀不明顯，但若中年之后發(fā)病，

2、且嗜食膏粱厚味，形體肥胖，以及伴發(fā)肺癆、水腫、眩暈、胸痹、中風(fēng)、雀目、癰疽等病癥，應(yīng)考慮消渴病的可能。2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)中國(guó)2型糖尿病病防治指南（2007年）。空腹血糖（FPG）7.0mmol/L（126mg/dl）；或糖耐量試驗(yàn)（OGTT）中服糖后2小時(shí)血糖（2HPG）11.1mmol/L（200mg/dl）；或隨機(jī)血糖11.1mmol/L（200mg/dl）。（二）證候診斷（1）主證 肝胃郁熱證：脘腹痞滿，胸脅脹悶，面色紅赤，形體偏胖，腹部脹大，心煩易怒，口干口苦，大便干，小便色黃，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。胃腸實(shí)熱證：脘腹脹滿，痞塞不適，大便秘結(jié)，口干口苦，或有口臭，或

3、咽痛，或牙齦出血，口渴喜冷飲，飲水量多，多食易饑，舌紅，邊有瘀斑，舌下絡(luò)脈青紫，苔黃，脈滑數(shù)。脾虛胃熱證：心下痞滿，脹悶嘔惡，呃逆，水谷不消，納呆，便溏，或腸鳴下利，或虛煩不眠，或頭眩心悸，或痰多，舌淡胖，舌下絡(luò)脈瘀阻，苔白膩，脈弦滑無(wú)力。上熱下寒證：心煩口苦，胃脘灼熱，痞滿不痛，或干嘔嘔吐，腸鳴下利，手足及下肢冷甚，舌紅，苔黃根部腐膩，舌下絡(luò)脈瘀阻，脈弦滑。陰虛火旺證：五心煩熱，急躁易怒，口干口渴，渴喜冷飲，易饑多食，時(shí)時(shí)汗出，少寐多夢(mèng)，溲赤便秘，舌紅赤，少苔，脈虛細(xì)數(shù)。陰陽(yáng)兩虛證：小便頻數(shù)，夜尿增多，渾濁如脂如膏，甚至飲一溲一，五心煩熱，口干咽燥，耳輪干枯，面色黧黑；畏寒肢涼，面色蒼白，神

4、疲乏力，腰膝酸軟，脘腹脹滿，食納不香，陽(yáng)痿，面目浮腫，五更泄瀉，舌淡體胖，苔白而干，脈沉細(xì)無(wú)力。氣陰兩虛證：消瘦，倦怠乏力，氣短懶言，易汗出，胸悶憋氣，脘腹脹滿，腰膝酸軟，虛浮便溏，口干口苦，舌淡體胖，苔薄白干或少苔，脈虛細(xì)無(wú)力。（2）兼證痰證：嗜食肥甘，形體肥胖，嘔惡眩暈，口黏痰多，食油膩則加重，舌體胖大，苔白厚膩，脈滑。濕證：頭重昏蒙，四肢沉重，遇陰雨天加重，倦怠嗜臥，脘腹脹滿，食少納呆，便溏或黏滯不爽，舌胖大，邊齒痕，苔膩，脈弦滑。濁證：腹部肥胖，實(shí)驗(yàn)檢查血脂或血尿酸升高，或伴脂肪肝，舌胖大，苔腐膩，脈滑。二、治療方案（一）中醫(yī)辨證分型治療（1）主證 肝胃郁熱證：開(kāi)郁清熱。大柴胡湯加減；

5、柴胡、黃芩、清半夏、枳實(shí)、白芍、大黃、生姜等。胃腸實(shí)熱證：通腑泄熱。大黃黃連瀉心湯加減:大黃、黃連、枳實(shí)、石膏、葛根、元明粉等。脾虛胃熱證：辛開(kāi)苦降。半夏瀉心湯加減；半夏、黃芩、黃連、黨參、干姜、炙草等。上熱下寒證：清上溫下。烏梅丸加減: 烏梅、黃連、黃柏、干姜、蜀椒、附子、當(dāng)歸、肉桂、黨參等。陰虛火旺證：滋陰降火。知柏地黃丸、白虎湯加減：知母、黃柏、山萸肉、丹皮、山藥、石膏、粳米、甘草、天花粉、黃連、生地黃、藕汁等。陰陽(yáng)兩虛證：陰陽(yáng)雙補(bǔ)。金匱腎氣丸加減。偏陰虛，左歸飲加減；偏陽(yáng)虛，右歸飲加減。桂枝、附子、熟地黃、山萸肉、山藥、茯苓、丹皮、澤瀉、枸杞子、甘草、杜仲、菟絲子、肉桂、當(dāng)歸、鹿角膠等

6、。氣陰兩虛證：益氣養(yǎng)陰。參芪麥味地黃湯加減。人參、黃芪、麥冬、五味子、熟地黃、山藥、茯苓、丹皮、澤瀉、山茱萸等。（2）兼證痰證：行氣化痰。二陳湯加減；偏痰熱黃連溫膽湯加減；半夏、陳皮、茯苓、甘草、枳實(shí)、竹茹、黃連、大棗等。濕證：健脾燥濕。三仁湯加減；杏仁、蔻仁、薏苡仁、厚樸、半夏、通草、滑石、竹葉等。濁證：消膏降濁。大黃黃連瀉心湯加味；大黃、黃連、枳實(shí)、石膏、葛根、元明粉、紅曲、生山楂、五谷蟲(chóng)、西紅花、威靈仙等。（二）辨證選擇中成藥（1）主證 肝胃郁熱證：開(kāi)郁清熱。可選用大柴胡顆粒。胃腸實(shí)熱證：通腑泄熱。可選用牛黃清胃丸、一清膠囊、新清寧片、復(fù)方蘆薈膠囊。上熱下寒證：清上溫下。可選用烏梅丸。陰

7、虛火旺證：滋陰降火。可選用知柏地黃丸、十味玉泉丸、金芪降糖片、金糖寧膠囊（片）、津力達(dá)顆粒。陰陽(yáng)兩虛證：陰陽(yáng)雙補(bǔ)。可選用金匱腎氣丸（桂附地黃丸）、右歸膠囊、左歸丸。氣陰兩虛證：益氣養(yǎng)陰。可選用消渴丸、降糖甲片、渴樂(lè)寧膠囊、參芪降糖膠囊（顆粒）、芪藥消渴膠囊、芪蛭降糖膠囊（片）、降糖丸。（2）兼證濕證：健脾燥濕。可選用二陳丸。痰證：濕證：健脾燥濕。可選用參苓白術(shù)顆粒。濁證：消膏降濁。可選用加味保和丸。（三）辨證選擇靜脈滴注中藥注射液 如丹參注射液、舒血寧注射液、黃芪注射液、丹紅注射液、苦碟子注射液、鹽酸川芎嗪注射液等。（四）基礎(chǔ)治療1.降糖治療:根據(jù)中國(guó)2型糖尿病診療指南選擇治療方案。配合使用“

8、雙C方案”即動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)加胰島素泵治療。有適應(yīng)癥者，進(jìn)行胰島移植和/或干細(xì)胞治療，以及臭氧治療。2.并發(fā)癥治療：根據(jù)中國(guó)2型糖尿病診療指南選擇治療方案。配合非藥物療法，如安諾治療儀、氣壓循環(huán)驅(qū)動(dòng)治療、激光治療、臭氧治療等。（五）中藥外用1.中藥泡洗：下肢麻和/或涼和/或痛和/或水腫者，可采用湯劑泡洗，可選用腿浴治療器和足療儀。2.中藥外敷：可選用芳香辟穢，清熱解毒中藥研末加工雙足心貼敷。 （六）非藥物療法1.膳食與藥膳調(diào)配：做到個(gè)體化，達(dá)到膳食平衡。盡可能基于中醫(yī)食物性味理論，進(jìn)行藥膳飲食治療。2.運(yùn)動(dòng)治療：運(yùn)動(dòng)治療的原則是適量、經(jīng)常性和個(gè)體化。堅(jiān)持有氧運(yùn)動(dòng)。保持健康為目的的體力活動(dòng)包括每天至

9、少30分鐘中等強(qiáng)度的活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)注意安全性。其他尚有散步、廣播操、太極拳、游泳、打球、滑冰、劃船、騎自行車(chē)等。3.針灸療法：可根據(jù)病情選擇體針、耳針、穴位貼敷、穴位注射、穴位磁療、激光穴位照射等。陰虛熱盛證：魚(yú)際（LU10）、太淵（LU9）、心俞（BL15）、肺俞（BD13）、脾俞（BL20）、玉液（ExHV12）、金津（ExHV13）、承漿（RN24）。氣陰兩虛證：內(nèi)庭（ST44）、三陰交（SP6）、脾俞（BL20）、胃俞（BL21）、中脘（RN12）、足三里（ST36）。陰陽(yáng)兩虛證：太溪（KI3）、太沖（LR3）、肝俞（BL18）、脾俞（BL20）、腎俞（BL23）、足三里（ST36）、關(guān)

10、元（RN4）。根據(jù)病情需要和臨床癥狀，可選用以下設(shè)備：多功能艾灸儀、數(shù)碼經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀、針刺手法針療儀、特定電磁波治療儀及經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀、智能通絡(luò)治療儀等。4.其他療法：根據(jù)病情需要選擇骨質(zhì)疏松治療康復(fù)系統(tǒng)治療糖尿病合并的骨質(zhì)疏松癥，三部推拿技術(shù)治療糖尿病合并的難治性失眠，結(jié)腸透析機(jī)治療糖尿病腎病腎功能不全等,可配合使用糖尿病治療儀。（七）護(hù)理 1. 糖尿病教育： 教育內(nèi)容非常廣泛，貫穿于糖尿病整個(gè)防治過(guò)程。 通過(guò)教育使患者了解治療不達(dá)標(biāo)的危害性，掌握飲食和運(yùn)動(dòng)的方法與實(shí)施，了解口服降糖藥與胰島素合理使用及調(diào)節(jié)，急性并發(fā)癥臨床表現(xiàn)、預(yù)防、處理，慢性并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素及防治。血糖的監(jiān)測(cè)、自我保健的

11、重要性和必要性等。 2. 飲食護(hù)理： 原則：“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充” 應(yīng)做到合理搭配，食養(yǎng)以盡，勿使太過(guò)。謹(jǐn)和五味，膳食有酸、苦、甘、辛、咸等五味以入五臟。五味調(diào)和，水谷精微充足，氣血旺盛，臟腑調(diào)和。 食應(yīng)有節(jié)：一日三餐應(yīng)做到定時(shí)定量，合理安排。主食量分配：早餐占全日量的25%、午餐為40%、晚餐為35%、或全日主食分為5等份，早餐為1/5，中餐和晚餐各2/5。并提倡適量膳食纖維、優(yōu)質(zhì)蛋白、植物脂肪。戒煙限酒：煙可促進(jìn)患者大血管病變的發(fā)生與加重。酒精可誘發(fā)使用磺酰脲類(lèi)藥或胰島素患者低血糖。可限量1-2份標(biāo)準(zhǔn)量/日（每份標(biāo)準(zhǔn)量啤酒285ml、白酒30ml等約含10g酒精）。限鹽

12、：每天限制食用鹽攝入在6g內(nèi)，高血壓患者應(yīng)更嚴(yán)格。 3. 運(yùn)動(dòng)護(hù)理：運(yùn)動(dòng)方式多樣，內(nèi)容豐富。日常選擇散步、中速或快速步行、慢跑、廣播操、太極拳、氣功八段錦、五禽戲、游泳、打球、滑冰、劃船、騎自行車(chē)等。提倡比較溫和的有氧運(yùn)動(dòng)，避免過(guò)度激烈。運(yùn)動(dòng)量可按心率衡量。有效心率計(jì)算：男性最高心率205年齡/2；女性最高心率220年齡/2。最適合運(yùn)動(dòng)心率范圍，心率應(yīng)控制在最高心率的6085。運(yùn)動(dòng)必須個(gè)體化，尤其老年或有較嚴(yán)重并發(fā)癥者，量力而行。 4. 心理護(hù)理： 人的心理狀態(tài)、精神情緒對(duì)保持健康、疾病發(fā)生，病情轉(zhuǎn)歸等發(fā)揮重要作用。情志過(guò)激，超越生理調(diào)節(jié)限度，使臟腑、陰陽(yáng)、氣血功能失調(diào)，氣機(jī)升降失司，可誘發(fā)疾

13、病、或使疾病加重或惡化。“喜則氣和志達(dá)，營(yíng)衛(wèi)通利”精神愉悅，正氣旺盛以利戰(zhàn)勝疾病。5.藥物護(hù)理：了解藥物的功效主治和服用時(shí)間，注意藥物之間的交互作用，預(yù)防藥害。三、 中醫(yī)治療難點(diǎn)及應(yīng)對(duì)措施（一）難點(diǎn)分析：消渴住院患者多為久病，每發(fā)常口渴、消瘦、倦怠乏力、氣短懶言，可伴有脘腹脹滿、腰膝酸軟、胸悶憋氣等癥狀，此多由氣陰兩虛所致，已有虛勞跡象，治療時(shí)收效較慢，病程較長(zhǎng)。（二）改進(jìn)措施： 增加消渴病病“氣陰兩虛證”，消渴病多為陰虛為本，燥熱為標(biāo)，故清熱潤(rùn)燥、養(yǎng)陰生津?yàn)楸静〉闹委煷蠓ā?duì)于氣陰兩虛的患者，及早應(yīng)用益氣養(yǎng)陰之方藥可以縮短療程。治法：以益氣養(yǎng)陰為法。方藥：參芪麥味地黃湯加減。人參6g 黃芪3

14、0g 麥冬15g 五味子15g熟地黃20g 山藥30g 茯苓12g 丹皮12g澤瀉15g 山茱萸12g 四、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)糖尿病療效判定包括疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn)、主要指標(biāo)療效（即降糖療效）評(píng)價(jià)和證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)。1疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少70%；空腹血糖及餐后2小時(shí)血糖下降至正常范圍，或空腹血糖及餐后2小時(shí)血糖值下降超過(guò)治療前的40%，糖化血紅蛋白值下降至6.2%以下，或下降超過(guò)治療前的30%。有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少30%；空腹血糖及餐后2小時(shí)血糖下降超過(guò)治療前的20%，但未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)，糖化血紅蛋白值下降超過(guò)治療前的10%，但

15、未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)。無(wú)效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%；空腹血糖及餐后2小時(shí)血糖無(wú)下降，或下降未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)，糖化血紅蛋白值無(wú)下降，或下降未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。2主要檢測(cè)指標(biāo)（血糖）療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效：空腹血糖及餐后2小時(shí)血糖下降至正常范圍，或空腹血糖及餐后2小時(shí)血糖值下降超過(guò)治療前的40%，糖化血紅蛋白值下降至正常，或下降超過(guò)治療前的30%。有效：空腹血糖及餐后2小時(shí)血糖下降超過(guò)治療前的20%，但未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)，糖化血紅蛋白值下降超過(guò)治療前的10%，但未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)。無(wú)效：空腹血糖及餐后2小時(shí)血糖無(wú)下降，或下降未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)，糖化血紅蛋白值無(wú)下降，或下降未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。注：空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖應(yīng)分別進(jìn)行療效評(píng)估。3中醫(yī)證候療效判定方法顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，積分減少70%。有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，積分減少30%。無(wú)效：臨床癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚或加重，積分減少不足30%。按照尼莫地平法計(jì)算：療效指數(shù)（n）=（療前積分-療后積分）÷療前積分×100%。（二）評(píng)價(jià)方法1采用證型的半定量量表對(duì)單項(xiàng)癥狀療效評(píng)價(jià)方法消失：療前患有的癥狀消失，積分為零。好轉(zhuǎn)：療前患有的癥狀減輕，積分降低，但不為零。無(wú)效：療前患有的癥狀未減輕或加重，積分未降低。2代謝控制目標(biāo)評(píng)價(jià)方法按1999年亞洲-西太平地區(qū)2型糖尿病政策組控