1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上特殊建設(shè)工程消防驗收申請表工程名稱：（印章）申請日期：年月日建設(shè)單位聯(lián)系人聯(lián)系電話工程地址類別新建擴建改建（裝飾裝修、改變用途、建筑保溫）工程投資額（萬元）總建筑面積（m2）單位類別單位名稱資質(zhì)等級法定代表人（身份證號）項目負責人（身份證號）聯(lián)系電話（移動電話和座機）建設(shè)單位設(shè)計單位施工單位監(jiān)理單位技術(shù)服務(wù)機構(gòu)施工中消防設(shè)施檢測（如有）竣工驗收消防查驗（如有）特殊建設(shè)工程消防設(shè)計審查意見書文號（審查意見為合格的）制證日期建筑工程施工許可證號或證明文件編號（依法需辦理的）制證日期建筑名稱結(jié)構(gòu)類型耐火等級層 數(shù)建筑高度（m）建筑長度（m）占地面積（m2）建筑面積（m2）地

2、上地下地上地下（可加行）裝飾裝修裝修部位頂棚 墻面 地面 隔斷 固定家具 裝飾織物 其他裝修面積（m2）裝修所在層數(shù)改變用途使用性質(zhì)原有用途建筑保溫材料類別AB1B2保溫所在層數(shù)保溫部位保溫材料施工過程中消防設(shè)施檢測情況（如有）技術(shù)服務(wù)機構(gòu)（公章）： 項目負責人簽名： 年 月 日建設(shè)工程竣工驗收消防查驗情況及意見一、基本情況建設(shè)單位（公章）： 項目負責人簽名： 年 月 日二、經(jīng)審查合格的消防設(shè)計文件實施情況 設(shè)計單位（公章）： 項目負責人簽名： 年 月 日 三、工程監(jiān)理情況 監(jiān)理單位（公章）：項目總監(jiān)理工程師簽名： 年 月 日 四、工程施工情況消防施工專業(yè)分包單位（公章）： 施工總承包單位（公

3、章）： 項目負責人簽名：年月日 項目經(jīng)理簽名： 年 月 日五、消防設(shè)施性能、系統(tǒng)功能聯(lián)調(diào)聯(lián)試情況 技術(shù)服務(wù)機構(gòu)（公章）： 項目負責人簽名： 年 月 日備注：填 表 說 明1.申請表由建設(shè)單位填寫并加蓋印章，申請表涉及多頁， 需要加蓋騎縫章，沒有單位印章的，應(yīng)由其法人或項目負責人簽名（或手?。Ｌ畋砬敖ㄔO(shè)單位、設(shè)計單位、施工單位、監(jiān)理單位、技術(shù)服務(wù)機構(gòu)應(yīng)仔細閱讀中華人民共和國建筑法中華人民共和國消防法及建設(shè)工程質(zhì)量管理條例建設(shè)工程消防設(shè)計審查驗收管理暫行規(guī)定等有關(guān)規(guī)定。2.建設(shè)單位應(yīng)如實填寫各項內(nèi)容，對提交材料的真實性、完整性負責，并承擔相應(yīng)的法律后果。3.填寫應(yīng)使用鋼筆和能夠長期保持字跡的墨水

4、或打印， 字跡清楚，文字規(guī)范、文面整潔，不得涂改。4.表格設(shè)定的欄目，應(yīng)逐項填寫；不需填寫或無相關(guān)內(nèi)容的， 應(yīng)劃“”。表格或文書中的“”，表示可供選擇，在選中內(nèi)容前的“”內(nèi)畫。5.如行數(shù)和頁數(shù)不夠，可另加行/頁（附行/頁應(yīng)按照文書 所列項目要求制作）。6.提交的材料請使用國際標準A4 型紙打印、復印或按照 A4 型紙的規(guī)格裝訂。7.“特殊建設(shè)工程情形”對應(yīng)勾選建設(shè)工程消防設(shè)計審查驗收管理暫行規(guī)定中第十四條各款規(guī)定的特殊建設(shè)工程，如符合多個情形可多選。 8.如需進行特殊消防設(shè)計專家評審，請?zhí)峁┮韵虏牧希禾厥庀涝O(shè)計文件，設(shè)計采用的國際標準、境外消防技術(shù)標準的中文文本，以及有關(guān)的應(yīng)用實例、產(chǎn)品說明

5、等資料。9需提供的“許可文件”“批準文件”可為復印件，申請人應(yīng)注明原件存放處和日期并簽名確認。10.建設(shè)單位如在施工過程中自行完成消防設(shè)施進行檢測， 或在建設(shè)工程竣工驗收消防查驗時自行完成消防設(shè)施性能、系統(tǒng)功能聯(lián)調(diào)聯(lián)試，特殊建設(shè)工程消防驗收申請表和建設(shè)工程消防驗收備案表中“技術(shù)服務(wù)機構(gòu)”一欄可由建設(shè)單位填寫。11.特殊建設(shè)工程消防驗收申請表中“建設(shè)工程規(guī)劃許可證號（依法需辦理的）”一欄，如不許辦理建設(shè)工程規(guī)劃許可， 應(yīng)在表格中說明理由。12.特殊建設(shè)工程消防設(shè)計審查申請表中“工程簡要說明”一欄所填內(nèi)容可包括：（1）逐一填寫各層使用功能，建筑的防火設(shè)計類別；（2）裝修工程應(yīng)寫明裝修場所的具體使用

6、情況，是否改變所在建筑原防火設(shè)計類別的消防設(shè)計；（3）工程消防設(shè)計文件變更的，應(yīng)寫明具體情況；（4）城市隧道工程應(yīng)寫明隧道工程類型；（5）除房建市政以外的其他 29 類建設(shè)工程，應(yīng)寫明行業(yè)主管部門的相關(guān)工程審批情況；（6）如該建設(shè)工程進行特殊消防設(shè)計，應(yīng)寫明設(shè)計采用的國際標準、境外消防技術(shù)標準相關(guān)條款的中文文本；（7）如建設(shè)工程涉及儲罐、堆場的，詳細闡述儲罐的設(shè)置位置、總?cè)萘?、設(shè)置形式、儲存形式和儲存物質(zhì)名稱，堆場的儲量和儲存物質(zhì)名稱等;(8)其他相關(guān)情況。13.特殊建設(shè)工程消防驗收申請表中“備注”一欄所填內(nèi)容可包括：（1）如本次屬于再次申請驗收，以前的驗收的具體問題和整改情況；（2）工程是否跨行政區(qū)域等相關(guān)情況；（3）建設(shè)工程涉及儲罐、堆場的，詳細闡述儲罐的設(shè)置位置、總?cè)萘?、設(shè)置形式、儲存形式和儲存物質(zhì)名稱，堆場的儲量和儲存物質(zhì)名稱；（4）其他相關(guān)情況。14.建設(shè)工程消防驗收備案表中“備注”一欄所填內(nèi)容可包括：（1）建設(shè)工程涉及儲罐、堆場的，詳細闡述儲罐的設(shè)置位置、總?cè)萘俊⒃O(shè)置形式、儲存形式和儲存物質(zhì)名稱，堆場的儲量和儲存物質(zhì)名稱；（2）其他相關(guān)情況。15.建設(shè)工程消防驗收備案抽查復查申請表