1、中樞神經(zhngshshnjng)系統感染central nervous system infection第一頁，共三十五頁。 中樞神經系統（CNS）包括腦和脊髓。引起中樞神經系統感染的病原體有細菌、病毒、真菌、螺旋體及原蟲等，最常見的是細菌和病毒。細菌性中樞神經系統感染絕大多數表現為腦膜炎；病毒性中樞神經系統感染既可表現為腦膜炎，也可表現為腦炎和脊髓炎。病原體進入中樞神經系統，引起腦脊髓膜、腦實質炎癥(ynzhng)等病變。臨床出現顱內壓增高及腦脊髓膜和腦實質受損的表現：發熱、頭痛、噴射性嘔吐、意識障礙、抽搐；病理反射（腦膜刺激征，錐體束征）陽性；腦脊液變化。不同的病原體引起的臨床表現可相

2、似。第二頁，共三十五頁。 腦脊液（腦脊液（CSFCSF）檢查）檢查對中樞神經系統感染的診斷和鑒別診斷非常重要。只要考慮有中樞神經系統感染的可能，就應盡快腰穿，行腦脊液常規(chnggu)、生化和病原學檢查。 正常腦脊液及化膿性、病毒性和結核（真菌）性改變的比較見表1。 需要強調的是，病原學診斷非常(fichng)重要，明確了病原體才能進一步確診并進行特效治療。 第三頁，共三十五頁。表1 腦脊液檢查(jinch)鑒別表 項目項目 正常正常化膿性化膿性 病毒性病毒性 結核（真菌）性結核（真菌）性 壓力壓力(mmH2O) 70180 明顯升高明顯升高升高升高明顯升高明顯升高外觀外觀 無色透明無色透明

3、 混濁、米湯樣混濁、米湯樣無色透明無色透明毛玻璃樣毛玻璃樣WBC(106/L) 08 多數大于多數大于1000多數小于多數小于500多數小于多數小于500白細胞分類白細胞分類 多為淋巴細胞多為淋巴細胞 多核細胞占多核細胞占90%以上以上單核細胞單核細胞占多數占多數單核細胞占多數單核細胞占多數蛋白蛋白(g/L) 0.150.45 明顯增多明顯增多輕度增多輕度增多明顯增多明顯增多糖糖(mmol/L) 2.54.5 明顯減少明顯減少正常正常減少減少氯化物氯化物(mmol/L) 111128 稍降低稍降低正常正常明顯減低明顯減低第四頁，共三十五頁。 需要說明的是，病毒性腦膜炎在病程第13天，CSF中白

4、細胞分類也是多核細胞占多數；化膿性腦膜炎早期，CSF中白細胞數未必超過0.5109/L，另外經過治療者，CSF可不典型(dinxng)。細菌性腦膜炎發病最初幾小時，CSF尚未出現明顯變化，而細菌培養可陽性。結核性（包括真菌性）和病毒性腦膜炎，CSF均為非化膿性變化，外觀、白細胞數及其分類相同，但前者壓力更高，蛋白更高，糖和氯化物減低（注意當時血糖和血氯化物）。第五頁，共三十五頁。病原學診斷(zhndun) （一）細菌和真菌檢查（一）細菌和真菌檢查 1、涂片 最快。取CSF標本，行革蘭氏染色（查腦膜炎球菌、鏈球菌、肺炎球菌等），抗酸染色（查結核桿菌），墨汁染色（查新型隱球菌）。流腦可從瘀斑處取材

5、。 2、培養 取血和CSF標本，爭取早做，以提高(t go)陽性率。 3、核酸檢查 如CSF中結核桿菌的核酸（PCR）。第六頁，共三十五頁。 （二）病毒（二）病毒(bngd)檢查檢查 1、病毒特異性抗體和特異性抗原檢測。 2、病毒核酸檢查：取血或CSF標本。 3、用CSF行動物接種或組織培養分離病毒。第七頁，共三十五頁。 （三）螺旋體檢查（三）螺旋體檢查(jinch) 如鉤體病腦膜腦炎型，CSF培養鉤端螺旋體。 （四）（四） 原蟲檢查原蟲檢查 如原發性阿米巴腦膜炎，CSF涂片查阿米巴滋養體；腦型瘧血涂片染色查瘧原蟲。第八頁，共三十五頁。 多種細菌可引起化膿性腦膜炎，盡早盡快行病原學檢查(jin

6、ch)非常重要，以便確診并予特效治療。 化膿性腦膜炎第九頁，共三十五頁。 1、流行性腦脊髓膜炎、流行性腦脊髓膜炎 簡稱流腦，是腦膜(nom)炎奈瑟菌經呼吸道傳播所致的一種最常見的原發性化膿性腦膜(nom)炎。多發于冬春季。兒童發病率高。臨床表現：突發高熱，頭痛，嘔吐，皮膚黏膜瘀點（此出血性皮疹為本病特點），腦膜(nom)刺激征陽性，嚴重者可有敗血癥、休克及腦實質損害。血WBC總數及中性粒細胞明顯升高；腰穿顱壓升高，CSF呈化膿性改變。細菌學檢查是確診的重要方法：（1）涂片 刺破皮膚瘀點涂片；CSF離心沉淀涂片。第十頁，共三十五頁。（2）細菌培養(piyng) 取血、CSF標本。本病原菌可產生自

7、溶酶，在體外易自溶而死亡，故標本采集后應及時送檢。病原治療目前國內外首選青霉素。對青霉素過敏者可選用氯霉素、頭孢菌素。磺胺類由于耐藥菌株增加已很少使用。 第十一頁，共三十五頁。 2、流感嗜血桿菌腦膜炎、流感嗜血桿菌腦膜炎 多見于嬰幼兒。冬季多見。患兒常有前囟隆起，腦膜刺激征不明顯。 3、肺炎、肺炎(fiyn)鏈球菌腦膜炎鏈球菌腦膜炎 成人多見，常繼發于中耳炎、肺炎、顱腦外傷及手術病人。易復發。 4、金黃色葡萄球菌腦膜炎、金黃色葡萄球菌腦膜炎 多繼發于皮膚感染或敗血癥。 5、其他、其他 李斯特菌、鏈球菌、大腸桿菌、布氏桿菌、炭疽桿菌等亦可引起化膿性腦膜炎。 第十二頁，共三十五頁。 1、流行性乙型

8、腦炎、流行性乙型腦炎 簡稱乙腦，國際上稱為日本腦炎。是乙型腦炎病毒引起的以腦實質炎癥為主要(zhyo)病變的急性傳染病。經蚊蟲傳播。主要(zhyo)分布在亞洲地區，夏秋季流行。10歲以下兒童多見。臨床特征為突發高熱、頭痛、嘔吐、意識障礙、抽搐、病理反射及腦膜刺激征陽性。重者出現中樞性呼吸衰竭，病死率高達20%50%，可有后遺癥。病毒性腦膜炎和腦炎(no yn)第十三頁，共三十五頁。 此病是我國最常見的一種(y zhn)腦炎。有嚴格的流行季節，北方地區只發生于7、8、9三個月，南方地區提早1個月。與其他病毒感染不同的是血白細胞增高，可達（1020）109/L。CSF壓力增高，呈病毒性變化。 根據

9、血清中乙腦病毒特異性IgM抗體陽性可確診。目前無特效抗病毒藥物，以對癥治療為主，重點把好“三關”：高熱、抽搐和呼吸衰竭。 第十四頁，共三十五頁。 2、單純皰疹病毒性腦炎（、單純皰疹病毒性腦炎（HSVE） 在西方國家是致死性腦炎中最常見(chn jin)的一種，在美國居散發性腦炎首位。在日本僅次于流行性乙型腦炎。常年散發，病情嚴重，病死率高，后遺癥多。 第十五頁，共三十五頁。 單純皰疹病毒(bngd)（HSV）分兩型：型是唇皰疹和較大兒童及成人HSVE主要病原；型主要引起生殖道皰疹和新生兒全身播散性感染，亦可引起腦炎和腦膜炎，且與宮頸癌的發病有關。95%以上的HSVE病例由型病毒(bngd)引起

10、。病變可遍及腦實質，特別是顳葉及額葉，呈廣泛嚴重壞死伴彌漫性軟化出血（出血性壞死），故患者多有癲癇、精神異常、失語偏癱等表現。如果患者病前5周內或者病程中伴有皮膚黏膜（如唇、角膜、生殖道黏膜等部位）皰疹有助于診斷。第十六頁，共三十五頁。 CSF變化同其他病毒性腦炎，但腦實質壞死出血明顯(mngxin)時，可呈紅色或黃色。CSF中測到特異性HSV-IgM抗體或雙份血清或CSF特異性IgG抗體效價升高4倍以上者診斷意義較大，亦可檢測CSF中病毒DNA（PCR）。 治療以綜合性措施為主，抗病毒藥物可選用Ara-Amp、ACV、干擾素等。 第十七頁，共三十五頁。 3、森林腦炎、森林腦炎 又稱蜱傳腦炎，

11、是黃病毒科蜱傳腦炎病毒所引起的CNS急性傳染病。野生動物，尤其是野鼠為傳染源，蜱為傳播媒介。主要臨床特征為突起高熱，頭痛，意識障礙，腦膜刺激征，癱瘓。常有后遺癥，病死率高。本病是森林地區自然(zrn)疫源性疾病，流行于我國東北，俄羅斯遠東地區及朝鮮北部林區，多發于春夏季。 第十八頁，共三十五頁。 與大多數病毒感染不同的是，血白細胞增高達（1020）109/L。CSF壓力增高，蛋白輕度增加，細胞數在1000106/L以下，以淋巴細胞為主。確診依靠發熱早期從血液中分離到病毒或檢測(jin c)到血清和CSF中特異性IgM抗體、IgG抗體，后者雙份血清（恢復期和發病初期）效價升高4倍以上有診斷意義。

12、 治療以對癥治療為主，急性期可試用干擾素、病毒唑抗病毒治療。第十九頁，共三十五頁。 4、其他病毒、其他病毒 腸道病毒（Coxsackie病毒、ECHO病毒、新腸道病毒71型、脊髓灰質炎病毒），流行性腮腺炎，淋巴細胞性脈絡叢腦膜炎病毒，蟲媒病毒，皰疹病毒（單純皰疹病毒、人類皰疹病毒6型、EB病毒、巨細胞病毒），人類免疫缺陷病毒（HIV），Nipah病毒均可引起中樞神經系統感染。如臨床表現為腦膜炎，則多為腸道病毒、流行性腮腺炎病毒引起；如表現為腦炎，則多為單純皰疹病毒型、乙型腦炎病毒、森林腦炎病毒引起。各種病毒的鑒別診斷(zhndun)主要靠病原學檢查，特異性抗原或特異性IgM抗體及病毒核酸檢測，

13、流行病學資料和臨床特點亦有助于鑒別。 第二十頁，共三十五頁。 病毒性腦膜炎以發熱、頭痛和腦膜刺激征為主要臨床表現，病程(bngchng)呈自限性，預后大多良好。 第二十一頁，共三十五頁。 腸道病毒腸道病毒是急性無菌性腦膜炎的主要病因，占分離鑒定病原的80%以上。經糞-口途徑傳播，好發于嬰兒和年幼兒童，14歲以下(yxi)的兒童多見。夏秋季多發。腸道病毒性腦膜炎的病原學診斷有賴于CSF組織培養分離病毒，陽性率65%75%，亦可檢測腸道病毒RNA、特異性IgM抗體。 第二十二頁，共三十五頁。 流行流行(lixng)腮腺炎病毒性腦膜炎腮腺炎病毒性腦膜炎常發生在腮腺炎發作后第5天左右，亦可發生在腮腺腫

14、大之前。伴腮腺腫大者僅占50%，有的病人始終無腮腺腫大，單憑臨床表現難與其他病毒性腦膜炎鑒別。多發生于冬春季。 第二十三頁，共三十五頁。 淋巴細胞脈絡叢腦膜炎淋巴細胞脈絡叢腦膜炎時，除腦膜炎癥病變外，脈絡叢炎癥反應也很明顯。主要傳染源是家鼠和野鼠，鼠的糞、尿液污染食物或塵埃(chn i)，通過消化道或呼吸道傳播給人。好發季節為夏秋。流感樣前驅癥狀明顯，CSF淋巴細胞顯著增多。 第二十四頁，共三十五頁。 蟲媒病毒蟲媒病毒通過節肢動物傳播，主要導致腦實質炎癥，單純(dnchn)表現為腦膜炎者少，如St.Louise腦炎病毒（發病地區在美洲），California腦炎病毒群。 第二十五頁，共三十五頁

15、。 皰疹病毒皰疹病毒常引起(ynq)致死性腦炎，較少表現為自限性腦膜炎。第二十六頁，共三十五頁。 HIV早期可感染腦膜，引起腦膜炎，由于免疫缺陷，炎癥反應大多輕微，但病毒侵犯(qnfn)多，且易形成CNS持續性感染。 第二十七頁，共三十五頁。 Nipah病毒病毒是近幾年新發現的一種病毒，電鏡觀察具有副粘病毒特征，可引起病毒性腦炎。1998年10月至1999年4月馬來西亞報告200多例，患者(hunzh)病情嚴重，至少有80例死亡，病死率高達40%。 第二十八頁，共三十五頁。 結核性腦膜炎患者常有結核病史，發病無季節性。起病緩慢，臨床表現也是發熱、頭痛、嘔吐、意識障礙及腦膜刺激征，但體溫逐漸增高

16、，頭痛逐漸加重，意識障礙出現在1周之后，腦膜刺激征更明顯，顱內壓更高，常大于300mmH2O，CSF中蛋白含量更高，可達2g/L，糖和氯化物同時下降，病程呈慢性經過(jnggu)。若治療不及時，可因纖維蛋白滲出增多致局部粘連而引起截癱。 結核性腦膜炎第二十九頁，共三十五頁。 結核性腦膜炎確診有賴于病原學檢查：CSF涂片(t pin)找結核桿菌或用PCR技術檢查結核桿菌 第三十頁，共三十五頁。 真菌性腦膜炎常由新型隱球菌引起，多見于免疫功能(gngnng)低下者，特別是應用免疫抑制劑治療的病人。臨床表現與結核性腦膜炎相似。但病情更緩慢，發熱、頭痛緩慢加重。有些患者腦內可形成肉芽腫出現占位表現。CSF變化與結腦相同。確診依靠CSF涂片和培養找到病原。真菌性腦膜炎第三十一頁，共三十五頁。 原蟲性阿米巴腦膜腦炎是福氏納格勒阿米巴引起的一種CNS感染。起病急驟，發展迅速，預后極差。主要病理特點為化膿性腦膜炎和出血壞死性腦炎。 病程很短，一般在47天內死亡。確診依靠(yko)從CSF中查到病原（直接涂片和培養）。目前尚無滿意的治療藥物，有應用二性霉素、咪康唑、四環素、利福平治療成功的病理報告。 原蟲性阿米巴腦膜(nom)腦炎第三十二頁，共三十五頁。 瘧疾、鉤