1、第二章外科無菌技術謝瓊學習目標  1解釋無菌技術有關概念。2說出手術野污染的可能途徑及各條途徑的控制措施。3正確進行外科洗手、穿手術衣、戴無菌手套、手術區消毒與鋪巾配合、手術室清潔與消毒等操作。在操作中表現出認真的學習態度和嚴格的無菌觀念。第一節  無菌技術與無菌觀念  無論是自然界中的空氣、塵埃、水和泥土，還是我們周圍物體的表面，都有微生物存在。人的皮膚及其附屬的毛囊、汗腺、皮脂腺中，以及鼻咽部、胃腸道、生殖道也存有微生物。在手術、穿刺、注射、插管等操作過程中，如不采取有效的防護措施，微生物即可通過直接接觸，飛沫和空氣進入傷口，引起外源性感染

2、。外科無菌技術就是運用滅菌和消毒方法，通過嚴格的操作規程和管理制度，為外科手術過程提供盡可能完全的無菌條件或環境，防止外源性感染。   能將物品上致病微生物殺滅的措施，稱為消毒。消毒法一般殺不死細菌芽胞，但已使微生物減少到不致于引起外科感染，如目前常用的大部分化學藥物消毒法。凡能殺滅物品上所有致病的和非致病的微生物，包括細菌芽胞、病毒、真菌等，以防止接觸感染的措施稱為滅菌。如目前常用的高壓蒸氣滅菌法等。滅菌雖然徹底、可靠，但應用范圍有限，如高壓蒸氣滅菌不可能用于皮膚。故外科無菌技術是滅菌與消毒的綜合應用，相互補充。此外，還須制定嚴格的操作規程和管理制度，這是防止已

3、經消毒或滅菌的物品、手術人員手臂及病人手術區不再被污染的可靠保障。   所有外科工作人員不但要掌握好各項無菌技術，更重要的是樹立無菌觀念。在進行手術和各項診療操作過程中，應牢記一切與傷口或體內組織器官接觸的物品必須是無菌的。若無菌的物品與非無菌的物品接觸，則變為有菌的，必須重新滅菌或消毒后才能使用。要嚴格按此法則規范個人意識和動作，否則任何一個細節上的疏忽，均可能污染傷口而導致感染，甚至危及病人生命。第二節  手術野污染的預防手術野污染的途徑通常有5條：手術器械物品；手術人員的手臂；病人手術區皮膚；感染病灶或空腔臟器內容物；手術室空氣。為了防止手術野污染

4、或切口感染，必須對這5條途徑采取有效控制措施。一、手術器械物品的無菌處理(一)高溫滅菌法  目前常用煮沸法和高壓蒸氣法。流動蒸氣(蒸籠)法和干熱(燒、烤)法弊端較多，故很少使用。   1煮沸滅菌法適用于金屬器械、玻璃及橡膠類等耐熱耐濕的物品。在水中煮沸至100后，持續1520分鐘，一般細菌可被殺滅，但細菌的芽胞至少需要煮沸l小時才能殺滅。若在水中加入碳酸氫鈉，配成2溶液，沸點可達105，能提高滅菌效果，并有防銹、去油污等作用。銳利器械不宜用此法滅菌。   注意事項：物品預先洗凈后，必須完全浸沒在水中；橡膠和絲線類應于水沸后放

5、人，玻璃類物品要用紗布包好，放入冷水中煮；從水煮沸后開始計時，若中途加入物品，應重新計時；煮沸器的鍋蓋應嚴密關閉，以保持沸水溫度；在高原地區，每提高海拔300m，煮沸時間延長20。   2高壓蒸氣滅菌法將準備滅菌的器械物品預先用布類(或金屬容器)包(裝)好。裝在密閉的滅菌器內，利用蒸氣在滅菌器內積聚產生壓力。蒸氣的壓力增高，溫度也隨之增高。當蒸氣壓力達104.0137.3kPa(1520 lbfin2)時，溫度可達121126，一般維持30分鐘，即能殺死所有細菌及其芽胞，達到滅菌目的，這是應用最普遍、效果最可靠的滅菌方法。   高壓蒸

6、氣滅菌法多用于能耐受高溫的物品，如金屬器械、玻璃、搪瓷、布類、敷料、橡膠類、藥物等滅菌。使用時注意以下事項：了解滅菌器性能及用法，檢查各部件是否完好；滅菌開始時應盡量排空滅菌器內的冷空氣。不同類物品分鍋滅菌，器械、敷料、瓶裝溶液需137.3kPa(20磅)，時間30分鐘，玻璃、橡膠手套類需104kPa(15磅)，時間20分鐘。需滅菌的包裹不應過大、過緊，一般應小于55cm × 33cm×22cm。放入滅菌器內的包裹，不要排得太密，以免妨礙蒸氣透人，影響滅菌效果。使用熔點指示化學劑或變色指示化學劑檢測滅菌效果，目前常用后者，如在器械包內和包外各貼一條滅菌指示紙帶，當壓力達到1

7、5 lbfin2，溫度達到120左右，并維持15分鐘時，指示紙帶上即出現黑色條紋，表示已達滅菌要求。易燃易爆物品如碘仿、苯類等，禁用高壓蒸氣滅菌法；銳利器械如刀、剪不宜用此法滅菌以免變鈍。所有瓶或盒蓋均應打開，如用橡皮塞的，應插入針頭排氣；敷料貯槽應事先移開四周蓋板，滅菌完畢將蓋板拉回。已滅菌物品應做標記，并須與未滅菌的物品分開放置，以免混錯。滅菌包在未污染及干燥情況下，有效期為1014天過期應重新滅菌。   近年來已有新研制出的預真空高壓滅菌器，容量大，滅菌所需時間短，使用安全，有些醫院已在使用。 (二)化學消毒滅菌法  銳利器械(如刀片、剪

8、刀、縫針等)、內鏡、塑料導管等不宜高溫滅菌的物品，可用化學藥液浸泡或熏蒸消毒。常用的化學消毒劑見表21。應用化學消毒滅菌法時，必須嚴格掌握藥物性質、有效濃度及消毒時間，否則會影響效果。不論何種藥物，用于浸泡消毒時應注意：物品必須洗凈、擦干后浸泡；物品與藥液應充分接觸，如手術器械的關節應松開，導管中應灌注藥液，物品應全部淹沒表21  常用的消毒劑及物品消毒時間 藥    名   作  用  機制   用    途消毒時間  &#

9、160;(分)   注  意  事  項70(W/W)乙醇使菌體蛋白質凝固變性，對芽胞無效浸泡器械、橡皮片和腸線等   30定期應過濾并校正濃度，或定期更換0.1苯扎溴銨(新潔爾滅)其陽離子和細菌的細胞膜結合，改變其通透性而殺菌，對芽胞無效浸泡銳利器械等   30含0.5亞硝酸鈉的苯扎溴銨溶液，可防止金屬器械生銹；藥液應每周更換一次；不宜用于光學內鏡、涂假漆導管、合成橡膠的消毒；與肥皂及血液、膿液等混合，藥效降低0.1氯己定(洗必泰)同苯扎溴銨同苯扎溟銨  

10、; 30 0.1消毒凈同苯扎溴銨同苯扎溴銨   30 甲醛溶液與菌體蛋白質的氨基結合，使蛋白變性，酶活性消失。能殺滅芽胞、真菌和病毒，長時間作用有滅菌效果40甲醛80mlm3空間，熏蒸絲線、手套、電線、心臟起搏器和內鏡等   60在室溫18以上，相對濕度70以上，熏1小時可消毒，數小時或十數小時可滅菌  10甲醛浸泡塑料導管、有機玻璃、內鏡等   30 2戊二二醛與菌體內酶的氨基反應，阻礙細菌新陳代謝使其死亡，能殺滅芽胞及所有微生物，是高效力滅菌

11、劑浸泡內鏡、銳利器械、橡膠及塑料設備等1530其一般堿性溶液在2周后作用減退；浸泡34小時可滅菌在消毒液中；經浸泡消毒過的器械，使用前必須用無菌等滲鹽水沖洗；對金屬有腐蝕作用的藥物，不可作為器械浸泡消毒液；藥物按其使用期限，定期更換。二、手術人員的無菌處理(一)洗手前準備  手術人員進手術室要換穿手術室專用的清潔鞋和洗手衣、褲，戴好手術室準備的清潔帽子和口罩。衣袖應卷至上臂中段，下擺扎收于褲腰之內。褲腿遠端平踝。帽子要蓋住全部頭發，口罩要蓋住口和鼻孔。將指甲修平，并除去甲緣下積垢。   (二)手臂的清潔和消毒    1肥皂刷

12、手與藥液浸泡法  先用肥皂作一般的洗手后，再用無菌毛刷蘸煮過的肥皂水刷洗手和臂。從指尖到上臂中下13交界處，分4段(即指尖甲溝、手、前臂、上臂)兩側分段交替刷洗，特別應注意甲緣、甲溝、指蹼等處的刷洗。一次刷完后，手指朝上肘朝下，用清水沖洗手臂上的肥皂水。如此反復刷洗3遍共約10分鐘。用無菌毛巾以一定方法從手到肘擦干手臂，擦過近部的毛巾不可再逆回擦遠部。   將雙手臂浸泡于70乙醇或0.1苯扎溴銨溶液內5分鐘，浸泡范圍稍低于上臂刷洗平面。若用苯扎溴銨泡手，必須徹底沖凈手臂上的肥皂。每桶苯扎溴銨溶液限泡40人次(乙醇應每周過濾并校正濃度)。 

13、60; 洗手消毒完畢后，保持拱手姿勢，手臂不應下垂，也不可再接觸未經消毒的物品，否則，即應重新洗手。手臂涼于后準備穿手術衣戴無菌手套。   2碘附洗手法按以上方法用肥皂水刷洗雙手、前臂至上臂中、下13交界處1遍約3分鐘，清水沖凈；無菌毛巾擦干；再用浸透I0PVP一碘(聚乙烯吡咯酮碘)溶液的紗布依次分段涂擦手、前臂至肘上，涂擦1遍約3分鐘。稍干后穿手術衣和戴手套。   3復方氯己定洗液(滅菌王)刷手法清水沖洗雙手、前臂至上臂中、下13交界處：用無菌刷蘸滅菌王液刷洗雙手、前臂及肘上約3分鐘；流水沖凈；用無菌毛巾擦干；再取吸足滅菌

14、王的紗布涂擦手指至肘上1遍。稍干后穿手術衣和戴手套。   4緊急手術洗手法緊急情況下，可用2.5碘酊涂擦手及前臂，再以70乙醇脫碘，先戴手套，后穿手術衣，袖口壓在手套外面，然后再戴一雙手套。(三)穿無菌手術衣 將手術衣拿起，認清衣服的上、下和正反面；抓住衣領，抖開衣服，使正面朝前；將手術衣輕輕拋起，雙手順勢插入袖筒，手向前伸，待巡回護士協助穿衣；雙手交叉提起腰帶，由巡回護士從背后打結。(圖21)(四)戴無菌手套   從手套袋中取出滑石粉涂抹雙手；以右手執兩只手套腕部的翻轉處(即反面)，并使兩只手套的掌面對合，大拇指向前；先套

15、入左手，再套入右手。注意未戴手套的手不可接觸手套正面，已戴手套的手不可接觸另一只手套的反面。最后將手套腕部翻折處翻下罩在袖口上。由巡回護士持無菌水沖去手套上的滑石粉(圖22)。   如是戴濕手套，應先戴手套，后穿手術衣。即先將藥水浸泡的手套灌滿無菌水，同上法戴入后，屈肘使手套內水流出，然后再穿手術衣，衣袖壓在手套外面，以無菌布帶結扎固定(圖23)。 (五)連臺手術更衣法  手術完畢，手套也未曾破損，若須連續進行另一臺手術時，可按下列程序更換手套與手術衣：洗凈手套上的血漬，在巡回護士協助下先脫手術衣，后脫手套。注意皮膚不與手術衣、手套外面接觸。以

16、流水沖去手上的滑石粉，用無菌毛巾揩干后，浸泡在70乙醇中5分鐘。重新穿無菌手術衣戴無菌手套。若先作的是感染手術，需連臺手術時，必須按常規刷洗手。三、病人手術區的無菌處理   除手術區備皮(見第八章)以外，手術室護士應配合好以下各項工作。   (一)皮膚消毒法    手術區皮膚消毒范圍與備皮范圍相同f見第八章)0常用253碘酊涂擦皮膚待碘酊干后用70乙醇脫碘12次。面部、會陰部、粘膜、嬰幼兒皮膚及植皮的供皮區不能用碘酊消毒，可選用0.1苯扎溴銨、0.5氯己定醇(70)溶液或碘附溶液(0.5PVP-碘)涂擦兩

17、遍。消毒時以切口為中心，逐步向四周擴展。但感染傷口或肛門會陰部手術，則應由手術區外圍逐漸向內涂向傷口或肛門會陰處。消毒區內不留空白，不得來回涂擦。已消毒過的皮膚，不可用原污染藥紗再返回涂擦。   (二)手術區鋪巾法    手術區皮膚消毒后，鋪無菌布單。小手術僅蓋一塊孔巾即可。較大手術術野須鋪46層，其他部位至少要有2層無菌布單遮蓋。以開腹手術為例，鋪巾方法是：用4塊手術巾，每塊的一邊折疊14，掩蓋切口周圍，順序為先鋪下方，再依次鋪上方和對側，最后鋪同側，用巾鉗夾住交角處；兩端各加鋪l塊中單；最后再鋪剖腹單，其頭端應蓋過麻醉架，兩側和足

18、端應下垂于手術臺邊緣下30cm以下(圖24)。(三)切開前消毒及切口緣保護    皮膚切開前及縫皮前，常規遞給70乙醇棉紗再消毒切口及其周圍裸露區的皮膚一次。皮膚切開后，要用大紗布墊或無菌巾覆蓋切口邊緣，并以縫線或組織鉗固定其于皮下組織。也可用無菌聚乙烯粘膠薄膜貼于手術野皮膚上，經薄膜切開皮膚，以保護切 口，使之不被污染。     四、沾染手術的隔離技術    進行消化道、泌尿生殖道等空腔臟器沾染手術時，在切開空腔前應用紗墊保護周圍 組織，并隨時吸除外流的內容物。被污染的器械和其他物品應放在污染

19、盤內實行隔 離。污染的縫針和針持應隨時在等滲鹽水中涮洗。全部沾染步驟完畢之后，手術人員應 用無菌水沖洗手套或更換手套，以盡量減少細菌污染。五、手術室的清潔與消毒(一)日常清潔消毒工作    1每次手術完畢后或每日工作結束時，先打開門窗通風，清除污物和雜物等。室 內的桌面、手術床、地面、吸引器等均用消毒藥水行濕式打掃。地面用01苯扎溴銨 噴灑拖抹后，再以清水擦洗，然后關閉門窗用紫外線照射消毒。每1m2地面面積約 用紫外線燈電功率2W、照射有效距離不超過2m、照射時間2小時。   2每周大掃除一次后采用乳酸消毒法進行空氣消毒。按每lOOm3空間用80乳酸 12ml計算，加等量的水，置于酒精燈上加熱，乳酸蒸發完畢滅火，房間繼續關閉30分 鐘后再開窗通風。或者用甲醛熏蒸法，按每m3空間40甲醛2ml加高錳酸鉀19計算，將甲醛溶液倒入高錳酸鉀內，即產生蒸氣，關閉門窗，12小時后開窗通風。(有建議用40甲醛2060mlm3空間。在室溫l8以上，相對濕度70以上時，可提高滅菌效果。)   3定期作室內空氣細菌培養，應符合指標要求。(二)嚴重感染手術后的消毒原則上是在手術后立即作室內