1、優選文檔醫療缺陷治理制度及防范措施一、醫療卻此案的定義醫務人員在醫療活動中因違反醫療衛生治理法律、行政法規、部門規章和診療護理標準、常規而發生診療果實的行為。醫療過失造成的一切不良后果都屬于醫療缺陷。醫療缺陷是醫療問題、缺點、過失和事故的總稱多發生在檢診、用藥、手術、搶救、醫院感染、病歷書寫等環節上。二、醫療缺陷的內容重點突生醫療核心制度、圍手術期治理制度的落實和診療操作常規的執行情況由現以下情況之一記錄當事人缺陷1次。（一）醫療核心制度1、三級查房制度保證查房次數和查房質量1患者入院48小時內無主治醫師查房記錄2每周主任醫師查房少于1次3病歷中缺三級醫師查房記錄或記錄不符合衛生廳病歷書寫標準

2、要求2、首診負責制落實首診醫師負責制原則按科室流程標準要求接診并做到合理分流患者。1首診醫師拒絕診治患者或推諉患者或未進行必要的病歷記錄2如屬他科疾病首診醫師未安排患者轉診或收治非本專業患者3對病情涉及多科的患者首診醫生未按患者的主要病情收住相應的科室3、會診制度保證會診到達時限和會診質量。1急會診在接到通知后10分鐘內未到達2需會診在接到通知后24小時優選文檔內未到達3會診醫師不具備規定的資格4、死亡病例繞論制度應在患者死亡1周內商量由科主任或托付的副主任醫師以上職稱者主持并記錄于病歷中。1死亡病例未商量2繞論時間超過規定期限3病歷中缺商量記錄5、疑難危重病例商量制度疑難危及患者橫名的病例為

3、危重病例。由科主任或托付的副主任醫師以上職稱者主持按規定時限進行商量并記錄于病歷中。17日內未進行科內會診或科間會診2病歷中缺會診商量記錄6、值班制度、交接班制度醫師要驗收工作崗位有事外由要告知值班熱暖去向科室要建立醫師交接班記錄本每班有記錄危重患者要書面及床頭雙交接班。1危重患者未進行書面交接班2未堅守工作崗位由現脫崗3有事外由未告知值班人員氣象包含住院總、二線班值班醫師去他科會診未告知值班護士4交接班催在漏交貨漏接情況7、醫囑制度全部針對病人的處理必須有醫囑檢查結果及時歸入病歷。1有醫囑而無檢查匯報單2有檢查匯報單而無醫囑（二）圍手術期治理制度1、術前商量制度全部手術均應有術前商量。新開展

4、的手術、復雜、疑難、風險較大的手術包含一級手術、二級手術、二進宮手術應組織由病區主任或托付的科副主任主持的術前優選文檔商量并記錄商量意見及參加者姓名、職稱、致辭內容新開展的手術病情復雜、高風險的危重病人手術重要臟器切除截肢同一種病二次手術等腰填寫大手術審批匯報單。1手術未進行術前商量2病歷中缺術前商量記錄3上述手術未填寫大手術審批匯報單匯報醫務處4預防性應用抗生素超由規定規格及時限要求2、知情同意制度患者知情同意書由術者或主管醫師負責談話及簽字醫患雙反響各有1人參加新開展手術、大型手術、特定范圍的手術由具備資格的上級醫師、科主任負責談話及簽字術中意外處理及術中改變術式由具備資格的醫師負責談話及

5、簽字。1非規定人員與患方進行術前談話及簽字2未履行告知義務在未征得患者及家屬或其指定托付人同意情況下進行手術或改變術式3、術中及術后治理之父1手術標本未進行常規兵力檢查互考慮腫瘤標本未進行手術中冷凍切片快速兵力檢查2術后微機室隨訪術后24小時內無手術記錄3術后三天內未每天記病程錄三、病歷質量治理1、病歷中存在以下情況之一屬乙級病歷記醫治各級醫生缺陷1次1首頁伊利愛哦信息未填寫2傳染病漏報3缺首次病程豉勵或首次病程記錄中缺診斷依據或鑒別診斷、診療方案4危重病例缺副主任醫師或以上職場人員查房記錄優選文檔5新開看的手術、一級手術缺由科主任或授權的主副主任醫師簽名確認6有明顯涂改、在病歷中臨摹他人或代

6、替他人簽名7缺有創檢查醫治同意書或缺患者近親屬簽名2、病歷中有以下情況之一即為丙級病歷記錄醫治組各級醫生缺陷3次。1死亡病例缺死亡商量2歸檔病歷缺由院記錄或缺入院錄實習生代寫入院錄視為缺入院記錄或缺病程記錄或缺醫囑單3手術病歷缺術前小結或缺手術記錄單或缺麻醉記錄單4危重患者卻搶救記錄5病歷記錄有誤導致嚴峻過失事故四醫技治理標本接送精確及時發生匯報強化質控嚴格審核。1、未在規定時間內發匯報2、由現漏診或錯誤匯報3、誤接標本、以設計保本、誤送匯報而及時處理。三、醫療缺陷治理體系一組織治理在醫療質量治理委員會的領導下醫務處、人事處、計財處負責實施。1、醫療質量治理委員會負責對全院醫療缺陷治理工作進行

7、檢查、指導保證考核工作標準進行。院技術委員會為參謀組織。2、各科室成立醫療護理質量治理小組為科室醫療小組為科室醫療缺陷治理具體實施組織。各臨床、醫技科室行政主任為科室醫療缺陷治理第一責任人。3、建立全院各級醫師執業方案連續記錄個人醫療卻缺陷和獎懲情況。二治理模式1、采取制定標準我由缺陷嚴格處分減少缺陷、延續改良的治理模式并將醫療缺陷次數記入醫師執業檔案以促進根底醫療質量的不斷改良和提高。2、為充分發揮科主任在科室治理優選文檔中的主觀能動性醫療缺陷治理采取明確定義、科室自查上報、醫院抽查、專家核實制度經核實的醫療缺陷醫務處書面提交科室主任負責催促整改。四、醫療缺陷的監督治理方法1、要求可會死治理

8、小組每月按照醫療缺陷缺陷界定標準進行自查自報便于科室早期、及時發覺、解決伊利愛哦缺陷同時也便于醫院能較好地做到一級反響操縱。自查病歷的數量不少于本月科室由院人數的20自查情況詳細記錄到醫療過失記錄本責任到人。每月將自查結果上報給醫務處。2、醫療環節質量治理環節質量是醫院質量治理的重要組成局部主要通過兩種形式來監控醫療質量環節缺陷。一是定期現場檢查。醫務處每月組織院病案治理委員會專家進行運行病歷記醫療質量的專項抽查病歷的抽查不少于科室在院病歷的15檢查結果登記記錄。二是不定期檢查針對科室上報的醫療缺陷登記表以及科室反映的醫療工作中存在問題或困難及時組織調查、溝通和協調從而及時采取相應操縱措施預防

9、醫療缺陷的發生。3、醫療終末質量治理通過對由院病歷質量檢查來監控醫療終末質量。醫務處組織檢查小組對全部歸檔病歷、死亡病歷進行專項檢查。4、醫療投訴和糾紛治理在一般醫療投訴和糾紛治理中嚴格執行醫院文件的要求。1對典型醫療糾紛或醫療缺陷的案例由醫教部就案例組織醫療護理質量治理委員會專家商量和分析。2對重大醫療糾紛或優選文檔重度醫療缺陷案例由醫教部組織院技術委員會專家對案例進行分析及判定。5、機那里醫療缺陷的質詢制度由恒生醫院醫療護理質量治理委員會對各科室的醫療缺陷提由質詢。6、由醫療質量治理委員會每月對發生醫療缺陷的科室下發醫療缺陷整改通知書促成責任人、相關人員及科室共同對醫療缺陷進行分析查找缺陷起因和危害提生改良措施汲取教訓。五、獎懲方法醫療缺陷認定結果與科室評優和科主任考核桂鉤與醫師個人績效、職稱晉升、聘任桂鉤。1、個人績效、職稱晉升、聘任狀況桂鉤首次缺陷扣除獎金200元年累計二次缺陷扣除獎金500元取消當年評優資格并全院通報。年累計第三次缺陷扣除獎金1000元取消當年支職稱晉升資格全院通報降級聘任一年。年累計超過三次以上缺陷全院通報暫停全部醫療活動1個月期間只發放根本工資。經科室自查及醫院核查一年內無醫療缺陷記錄的評為伊利愛哦讀物之星并記入醫師執業檔案優先晉升o2、科室評優和科主任考核科室年累計超過3次缺陷扣除科主任獎金200元同時扣除