1、重癥肺炎的臨床處理亳州市人民醫院幾個概念w 社區獲得性肺炎：Community Acquired Pneumonia (CAP)w 醫院獲得性肺炎：Hospital Acquired Pneumonia （HAP）w 呼吸機相關肺炎：Ventilator-Associated Pneumonia (VAP)美國NNIS定義：VAP：病人必須是經氣管切開或氣管插管接受支持或控制通氣 機械通氣時間48hr以上或停止機械通氣或去除人工氣道48hr之內出現的肺炎定義w 目前尚無明確定義w 過去中毒休克性肺炎w 目前重癥肺炎被普遍采用n更全面，n更符合臨床實際：重癥肺炎并發呼吸衰竭較休克更常見診斷標準診

2、斷標準w 1993年ATS關于SCAP的診斷標準： 1. 呼吸頻率：30次/min； 2. PaO260mmHg、氧合指數( PaO2/ FiO2)250， 需要進行機械通氣治療 3. 血壓90/60mmHg； 4. 胸片：雙側或多個肺葉受累，或入院48小時內病變 進展50%； 5. 少尿，尿量20ml/hr或80ml/4hr，或發生急性腎功能衰竭需要透析治療 6.需要使用血管活性藥物超過4hr 診斷標準診斷標準w 1996年ATS關于SHAP的診斷標準：n 1，需要住ICUn 2-6條同 SCAPw SVAP的診斷標準：n 1, 需要機械通氣治療n 2-6條同SCAP其中2-5條最重要，也比

3、較容易客觀衡量2004年中華外科分會感染學組關于重癥VAP診斷標準主要標準主要標準次要標準次要標準意識障礙意識障礙感染性休克感染性休克腎功能損害：尿量腎功能損害：尿量50%高熱高熱(39) 或體溫不升或體溫不升(36 )周圍血白細胞周圍血白細胞11109/l或帶狀核粒或帶狀核粒細胞細胞0.5109/lX線上肺部浸潤累及多葉或雙側線上肺部浸潤累及多葉或雙側收縮壓收縮壓90mmHg舒張壓舒張壓240或或ARDS 0 38.5-39.0 1(PaO2/FiO2) 240或未證明或未證明ARDS 2 39.0 2X線線 無浸潤無浸潤 0白細胞白細胞 4.0-11.0 0 彌漫性彌漫性(或片狀或片狀)

4、1(109/L) 11.0 1 局部浸潤局部浸潤 2 帶狀核帶狀核500 +1氣管分泌物氣管分泌物 無病原菌生長無病原菌生長 0氣管分泌物氣管分泌物 6分符合分符合VAP診斷診斷ARRD 1991;143:1121病理生理嚴重的低血容量隱匿或明顯的膿毒血癥通氣血流比例失調 嚴重而持久的低氧 血癥 低血壓 血清乳酸增加 DIC 病理和病理生理（一）病理和病理生理（一）w 肺炎的病理：肺炎的病理：滲出、變質、增生滲出、變質、增生w ALI/ARDS的病理的病理：滲出期、增生期、慢性纖滲出期、增生期、慢性纖 維化期維化期w 彌漫性肺泡損傷（彌漫性肺泡損傷（DAD）：）：1972年年Liebow等首先

5、采用，指多種原因所致肺部損傷的共同等首先采用，指多種原因所致肺部損傷的共同病理改變。現在病理改變。現在ALI/ARDS成為成為DAD的代表。的代表。w 共同途徑：共同途徑：炎癥損傷修復。如果損傷不炎癥損傷修復。如果損傷不傷及基底膜和基質，上皮細胞再生修復可以不傷及基底膜和基質，上皮細胞再生修復可以不留痕跡（如肺炎鏈球菌肺炎）。留痕跡（如肺炎鏈球菌肺炎）。病理和病理生理（二）病理和病理生理（二）w DAD界定：界定：由于損傷內皮細胞和上皮細胞的由于損傷內皮細胞和上皮細胞的任何損傷因子引起肺組織的非特異性的，但任何損傷因子引起肺組織的非特異性的，但屬恒定的、序列的病理改變。屬恒定的、序列的病理改變

6、。w 特征：特征：時間一致（病灶在相同年齡，損傷時間一致（病灶在相同年齡，損傷及反應發生在同一時間點）；及反應發生在同一時間點）；成纖維細胞成纖維細胞再生。再生。w DAD多見于：多見于：ALI/ARDS BOOP(機化性肺炎機化性肺炎) AIP(Hamman和和Rich最初描述的病例最初描述的病例)病理和病理生理（三）病理和病理生理（三）導致導致DAD的炎癥機制的炎癥機制w 啟動因子（如內毒素、吸入）啟動因子（如內毒素、吸入）w 炎癥瀑布激活（炎癥瀑布激活（CKs網絡、凝血纖溶系統）網絡、凝血纖溶系統）w PMN在肺內攔隔（細胞表面粘附分子上調）在肺內攔隔（細胞表面粘附分子上調）w PMN毒

7、性產物（蛋白酶、氧代謝產物）釋放毒性產物（蛋白酶、氧代謝產物）釋放w 肺泡壁（內皮和上皮）損傷肺泡壁（內皮和上皮）損傷低氧血癥機制低氧血癥機制VA/Q失衡：失衡：是肺炎患者低氧血癥的是肺炎患者低氧血癥的 最主要原因最主要原因低通氣：低通氣：肺炎時少見，除非有基礎肺炎時少見，除非有基礎 病病COPD彌散障礙：彌散障礙：重要原因之一，特別時重要原因之一，特別時 間質性肺炎間質性肺炎(如如PCP)分流：分流：取決于肺炎嚴重程度，可高取決于肺炎嚴重程度，可高 達心輸出量的達心輸出量的832肺炎低氧血癥時肺血管收縮代償機制喪失肺炎低氧血癥時肺血管收縮代償機制喪失w 低氧性肺血管收縮，減少無通氣或任低氧性

8、肺血管收縮，減少無通氣或任何低何低VA/Q肺區的血液灌注，避免肺區的血液灌注，避免VA/Q失衡惡化，防止失衡惡化，防止PAO2急劇降低，是一急劇降低，是一種代償機制種代償機制w 肺炎時此種代償喪失，原因不清楚，肺炎時此種代償喪失，原因不清楚，推測：推測： NO產生產生 多機制作用多機制作用肺炎的炎癥免疫反應肺炎的炎癥免疫反應w 期：前炎癥期期：前炎癥期(即即SIRS) 過度炎癥反應過度炎癥反應和前炎癥介質激活和前炎癥介質激活 LPs-LBP結合結合CD14（單核和巨噬細胞（單核和巨噬細胞表面受體）；絲裂原激活蛋白（表面受體）；絲裂原激活蛋白（MAP）激酶；激酶； TNF-和和IL-1等等，刺激

9、，刺激級炎癥介質級炎癥介質 臨床相應表現臨床相應表現 抗炎物質也開始釋放抗炎物質也開始釋放w 期：代償性抗炎反應綜合征期：代償性抗炎反應綜合征 (compensatory anti-inflammatory reaction syndrome ;CARS)主要介質：主要介質：內源性皮質激素、兒茶酚胺、內源性皮質激素、兒茶酚胺、 TGF-、TNF-受體、受體、IL-1受體受體 拮抗物拮抗物(IL-1ra)、IL-10、Il-4、Il-12變化規律：變化規律：生存者生存者(特別是特別是IL-10、IL-1ra)高于高于 非生存者非生存者w 關鍵問題關鍵問題 SIRSCARS 平衡平衡目前尚未找到改

10、善或支持這一平衡目前尚未找到改善或支持這一平衡的方法的方法重癥肺炎導致呼吸衰竭的界定w 受基礎疾病的影響w ERS：合并COPD的SCAP患者氧合指數 （PaO2/FiO2）應當200 此標準亦適用于SHAP影響重癥肺炎患者嚴重程度的因素w年齡65歲：年邁是重癥肺炎患者死亡的重要預期因素w居住在護理之家或養老院影響重癥肺炎患者嚴重程度的因素w 患有基礎疾病或相關因素：46-75%有各種伴隨疾病wCOPDwDMw慢性心、腎功能不全w吸入或易致吸入因素w近1年內有CAP住院史w精神狀態改變w脾切除術后狀態w慢性酗酒或營養不良w惡性腫瘤w免疫抑制性疾病或使用皮質激素治療者影響重癥肺炎患者嚴重程度的因

11、素w 體征異常nRR30次/分n脈搏120次/分n血壓90/60mmHgn體溫400C或350Cn意識障礙n存在肺外感染病灶如：敗血癥、腦膜炎影響重癥肺炎患者嚴重程度的因素w 實驗室和影像學異常實驗室和影像學異常nWBC20109/L或4 109/L或中性粒細胞計數1109/Ln呼吸空氣時PaO2/FiO2 300或PaCO2 50mmHgn血肌酐（Cr） 106mol/L或血尿素氮（BUN） 7.1mmol/LnHb 90g/L或HCT 30%n血清蛋白2.5g/Ln敗血癥或DIC的證據：血培養陽性、代謝性酸中毒、凝血活酶時間（PT）或部分凝血活酶時間（PTT）延長、血小板減少nCHEST-

12、X ray檢查：病變累及一個肺葉以上、出現空洞、病灶迅速擴散或出現胸腔積液影響重癥肺炎患者嚴重程度的因素w 治療對預后的影響n最初的治療反應不佳n出現與肺炎無關的并發癥n需要機械通氣治療的患者，加用PEEP和較高濃度的吸氧重癥CAP患者6周死亡率中的相關危險因素w 年齡65歲w 合并惡性腫瘤w 無胸膜疼痛w 精神神志改變w 生命體征異常：收縮壓小于90mmHg或心率120次/分w 高危的病原體感染：金黃色葡萄球菌、革蘭氏陰性菌感染w 吸入性或阻塞性肺炎影響重癥肺炎患者嚴重性的危險因素wSHAP 氣管插管或氣管切開 鼻插管：經鼻插管防礙鼻竇引流，易導致感染甚至敗血癥 機械通氣 鼻胃管留置 抗酸藥

13、物或H2受體抑制藥物的應用 胸部和上腹部手術等 肺炎的診斷和評估措施肺炎的診斷和評估措施w 基本評估nCHEST X-ray：l明確肺炎診斷，l發現關聯的肺部疾病，l推測病原菌，l估計疾病嚴重程度l作為評估治療反應的基礎肺炎的診斷和評估措施肺炎的診斷和評估措施w 試驗室檢查試驗室檢查n痰涂片革蘭氏染色，(卡氏肺孢子蟲作吉姆薩染色)常規細菌培養n生化檢查：空腹血糖、血清鈉水平、肝腎功能nHIV血清學檢查n血氣分析n治療前血培養（2次）n對某些患者作耐酸染色，檢查結核分枝桿菌n軍團菌檢查：尤其是對內酰胺類抗生素治療無效的重癥肺炎n肺炎支原體和衣原體相關檢查n有胸腔積液的患者作胸腔穿刺，作胸水常規、

14、培養，細胞計數和涂片檢查重癥肺炎的診斷和評估措施重癥肺炎的診斷和評估措施w 獲取氣道分泌物的其他方法：獲取氣道分泌物的其他方法：n從氣管插管、氣管切開套管吸出從氣管插管、氣管切開套管吸出n誘導痰（作結核分枝桿菌或卡氏肺孢子蟲病的檢查）誘導痰（作結核分枝桿菌或卡氏肺孢子蟲病的檢查）n支氣管鏡（推薦用于不能咯出痰液的患者作結核分支氣管鏡（推薦用于不能咯出痰液的患者作結核分枝桿菌檢查、卡氏肺孢子蟲檢查以及某些診斷不明枝桿菌檢查、卡氏肺孢子蟲檢查以及某些診斷不明確的病例）確的病例）n支氣管肺泡灌洗液或保護性毛刷作定量培養支氣管肺泡灌洗液或保護性毛刷作定量培養有創診斷技術的應用指征有創診斷技術的應用指征

15、w 特殊宿主的肺炎w 疑及特殊病原體感染而呼吸道標本很難發現者w 已經用多種抗生素治療無效者w 需要與非感染性肺病鑒別者病原學診斷病原學診斷w 贊成方贊成方n有助于選擇針對特異病原菌的抗生素，使抗生素治療更加有、安全、經濟n重癥肺炎高危病原體、多重耐藥和特殊病原體多，尤其是有基礎疾病和在免疫抑制狀態n可確定有流行病學意義的病原體，如軍團病，SARS病毒w 反對方反對方nCAP病原體相對單純n積極而多項聯合的病原學診斷技術，陽性率僅有50%，l因病原學診斷而延誤治療超過8小時，將明顯影響預后n有時痰培養的細菌并不是真正的致病菌檢測結果診斷意義的判斷檢測結果診斷意義的判斷w 確定確定n血或胸水培養

16、的病原菌n經纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標本培養到病原菌濃度105cfu/ml（半定量培養+） 支氣管肺泡灌洗液標本104cfu/ml（+） 防污染毛刷標本103cfu/ml（+）n呼吸道標本培養到肺炎支原體或血清抗體滴度呈4倍或4倍以上增高n學清嗜肺軍團菌直接熒光抗體陽性且滴度4倍升高檢測結果診斷意義的判斷檢測結果診斷意義的判斷w 有意義：n合格痰標本培養優勢菌中度以上生長（+）n合格痰標本少量生長，但與涂片鏡檢結果一致n入院3天內多次痰培養為相同細菌n血清肺炎衣原體抗體滴度增高1：32n血清嗜肺軍團菌試管凝集試驗抗體滴度一次升高達1：320，間接熒光試驗1：256或呈4倍增長達1：128檢

17、測結果診斷意義的判斷檢測結果診斷意義的判斷w 無意義：n痰培養到屬于上呼吸道正常菌群的細菌n痰培養為多種致病菌少量生長（+）重癥肺炎的常見病原學重癥肺炎的常見病原學w SCAP：肺炎鏈球菌、流感桿菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、革蘭氏陰性菌（綠膿桿菌、卡他莫拉氏菌等）、肺炎支原體、肺炎衣原體、卡氏肺孢子蟲、結核分枝桿菌、病毒、厭氧菌等w SCAP病原體分布的規律：n仍以肺炎鏈球菌為主n老年人特別是吸煙者流感嗜血桿菌比例增加，其他G_桿菌亦多見n軍團菌可以是相當常見的病原體n有慢性肺部疾病者G_桿菌包括銅綠假單孢菌增加n免疫抑制宿主特殊病原體比例明顯增加SHAP常見病原體常見病原體w 院內感染的常見

18、核心病原體：腸桿菌屬w 需氧G_桿菌：銅綠假單孢菌w 不動桿菌w 金黃色葡萄球菌：尤其耐甲氧西林的金葡醫院獲得性肺炎病原菌SVAP常見病原體常見病原體w 同SHAPw 嗜麥芽窄食假單胞菌重癥肺炎病原學再認識常見病原體常見病原體 HAP 918918株株 (562(562例例) ) 前五位病原體前五位病原體n銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 171171株株n金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 148148株株n不動桿菌不動桿菌 148148株株n克雷伯桿菌克雷伯桿菌 132132株株n腸桿菌屬細菌腸桿菌屬細菌 8181株株 重癥肺炎的經驗性抗菌治療重癥肺炎的經驗性抗菌治療w 方案的選擇應該根據n病人的年齡、

19、基礎疾病以及免疫狀態n病原體的流行病學分布n所在地區耐藥情況n臨床病情n肝腎功能w 致病菌n 菌量大 毒力強 來勢兇猛n耐藥菌株多 早期積極抗生素治療的臨床益處 阻斷疾病進展阻斷疾病進展Kreger BE et al. Am J Med 1980;68:332-43.Meehan TP et al. JAMA 1997;278:2080-4.Opal SM et al. Crit Care Med 1997;25:1115-24.Pittet D et al. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:684-93.Simon D et al. Crit Care

20、Clin 2000;16:215-31.Courtesy of the National Initiative in Sepsis Education. Copyright 2002 Thomson Advanced Therapeutics Communications (ATC) and Vanderbilt University School of Medicine. All rights reserved.感染感染激活炎癥激活炎癥/ /凝血系統凝血系統適當抗生素治適當抗生素治療可使療可使50%50%的的患者避免發展患者避免發展為嚴重全身性為嚴重全身性感染感染Kreger BE et a

21、l. Am J Med 1980;68:332-43.Meehan TP et al. JAMA 1997;278:2080-4.Opal SM et al. Crit Care Med 1997;25:1115-24.Pittet D et al. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:684-93.Simon D et al. Crit Care Clin 2000;16:215-31.嚴重全身性感染嚴重全身性感染死亡死亡 早期積極抗生素治療的臨床益處 降低死亡率降低死亡率感染感染激活炎癥激活炎癥/ /凝血系統凝血系統 適當的抗生素治療使適當的抗生素治療使病

22、死率下降病死率下降10%-15%10%-15%；病死率仍達病死率仍達28%-50%28%-50%何時需同時覆蓋何時需同時覆蓋MRSA？流感、糖尿病、顱腦外傷、腎衰、昏迷并流感、糖尿病、顱腦外傷、腎衰、昏迷并發肺炎；發肺炎；已接受較長療程頭孢菌素治療；已接受較長療程頭孢菌素治療；已接受多種抗已接受多種抗GNB治療不效；治療不效；吸毒者；吸毒者；所在社區流行所在社區流行MRSA；下呼吸道分泌物涂片發現下呼吸道分泌物涂片發現G球菌。球菌。是否需要常規覆蓋非典型病原體？是否需要常規覆蓋非典型病原體？社區感染應當覆蓋；社區感染應當覆蓋； 醫院感染中軍團菌目前我國報道極少，醫院感染中軍團菌目前我國報道極少

23、，初始抗菌治療不一定加以覆蓋（結合初始抗菌治療不一定加以覆蓋（結合臨床）臨床）特殊考慮特殊考慮抗真菌預防和治療抗真菌預防和治療1.HSCT、肝臟和心肺移植圍術期抗菌藥物預防應包括、肝臟和心肺移植圍術期抗菌藥物預防應包括抗真菌藥物；抗真菌藥物；2.應用碳青霉烯類，如患者沒有粒減（缺）等特別危險應用碳青霉烯類，如患者沒有粒減（缺）等特別危險因素，不必聯合抗真菌藥物預防性應用；因素，不必聯合抗真菌藥物預防性應用；3.經驗性抗真菌治療：經驗性抗真菌治療：具有明確的危險因素具有明確的危險因素廣譜抗細菌藥物治療無效，特廣譜抗細菌藥物治療無效，特別是已調整治療別是已調整治療1次次最好有影像學提示征象（多發片

24、狀浸最好有影像學提示征象（多發片狀浸潤或結節，伴壞死或暈影）潤或結節，伴壞死或暈影）4.抗真菌治療時原則上應停用抗生素，至少應盡可能減抗真菌治療時原則上應停用抗生素，至少應盡可能減少。少。抗病毒治療抗病毒治療1.ICH肺部間質性炎癥，應考慮肺部間質性炎癥，應考慮CMV（巨細胞病毒（巨細胞病毒感染），可使用更昔洛韋；感染），可使用更昔洛韋；2.流行病學提示有流行趨勢或流行（如流感、麻疹）流行病學提示有流行趨勢或流行（如流感、麻疹）病毒所致病毒所致HAP可見于兒童醫院或兒科可見于兒童醫院或兒科ICU，流感、，流感、副流感、腺病毒和呼吸道融合病毒占副流感、腺病毒和呼吸道融合病毒占70。流感。流感應使

25、用應使用Oseltamivir或或Zanamir，或金剛烷（乙），或金剛烷（乙）胺；胺；3.總體而言目前缺少高效、廣譜抗病毒藥物，一般情總體而言目前缺少高效、廣譜抗病毒藥物，一般情況下經驗性抗微生物治療不需要加用抗真菌藥物。況下經驗性抗微生物治療不需要加用抗真菌藥物。抗結核治療抗結核治療1.影像學仍有重要參考意義，需要經驗；影像學仍有重要參考意義，需要經驗；2.ICH或其他器官結核病史患者應更多想到結或其他器官結核病史患者應更多想到結核可能；核可能；3.一般說經驗性治療不需覆蓋。一般說經驗性治療不需覆蓋。抗肺孢子蟲治療抗肺孢子蟲治療僅在僅在ICH通常抗菌治療無效才需考通常抗菌治療無效才需考慮，

26、在移植患者特別要參考發病時慮，在移植患者特別要參考發病時間等因素。間等因素。經驗性抗菌治療方案w SCAPn大環內酯類 + 具有抗單胞菌活性的三代頭孢或其抗假單胞菌藥物nATS建議：在最初3天內加用氨基糖甙類藥物n美國感染性學會：大環內酯類或氟喹諾酮類（氧氟沙星、左氧氟沙星）+頭孢塞肟/頭孢曲松或內酰胺類聯合內酰胺酶抑制劑的復合制劑n更換選擇l如果當地存在頭孢塞肟/頭孢曲松高耐藥率，則改為萬古霉素l如果青霉素過敏則改為氟諾喹 酮類聯合克林霉素經驗性抗菌治療方案經驗性抗菌治療方案w SCAPn更換選擇l如果當地存在頭孢塞肟/頭孢曲松高耐藥率，則改為萬古霉素l如果青霉素過敏則改為氟奎諾 酮類聯合克

27、林霉素n如果懷疑吸入性肺炎l氟喹諾酮類+ 克林霉素/甲硝唑/加酶抑制劑的內酰胺類抗生素經驗性抗菌治療方案經驗性抗菌治療方案w SHAPn氨基糖甙類或環丙沙星聯合下列藥物之一l抗假單胞菌類內酰胺類（包括含酶抑制劑的復方制劑，4代頭孢）l單酰胺類l碳青酶烯類經驗性抗菌治療方案經驗性抗菌治療方案w SHAPn多重耐藥多見：如果抗生素覆蓋面不足，可能會影響預后l產Ampc酶：對內酰胺類以外的抗生素均敏感w對四代頭孢 碳青酶烯類l產ESBL：w碳青酶烯類敏感w特制星敏感lMRSA：對萬古霉素敏感l“猛擊”原則：2-3天獲得敏感抗生素后，換用相對窄譜的抗生素經驗性抗菌治療方案經驗性抗菌治療方案w SHAP

28、n碳青酶烯類 ：對Ampc酶和ESBL均穩定l美洛配南l泰能最初的3天經驗治療后，需將臨床和實驗室病原學檢查結果結合起來，重新進行評估n如果有效，則繼續原有方案治療n如果無效，就病原體分離的結果以及診斷意義進行評估l如果病原體檢查陰性，又不可能或者并非十分必要應用有創診斷技術時，調整抗菌治療方案需要非常全面慎密的考慮l原方案未能覆蓋可能的病原體或未曾估計到的某些病原體l細菌耐藥l抗生素治療不足（劑量和分配不當）l并發癥（膿胸、敗血癥、肺外遷徙灶）l宿主免疫低下對治療反應的評估n主觀反應：3-5天內可以看到n客觀指標：l呼吸道癥狀l發熱l外周血白細胞計數l連續X-ray檢查的改善：wSCAP最初

29、臨床反應良好時，胸片仍有可能有進展，w患者的年齡和有無基礎疾病是吸收速度的關鍵w55%的人12內完全吸收lPaO2水平對治療反應的評估w 診斷錯誤：可能導致肺炎樣臨床表現和胸部X-ray表現的非感染性疾病n充血性心衰n肺栓塞n支氣管擴張癥n結節病n腫瘤n血管炎性疾病抗生素更換的注意事項w 反對從低到高的階梯式治療安排w 如果聯合治療，在更換抗生素時，最好整體更換w 對腸桿菌而言，各種3代頭孢之間存在交叉耐藥，不同品種之間相互更換沒有意義w 留有余地，又充分到位經驗性抗微生物治療應注意的幾個問題經驗性抗微生物治療應注意的幾個問題 “廣覆蓋廣覆蓋”不是不是“大包抄大包抄”； 診斷始終是第一位的，與其在抗生素上診斷始終是第一位的，與其在抗生素上“做文章做文章”毋寧在診斷上毋寧在診斷上“下功夫下功夫”！ 強調全局觀念、整體策略，藥物使用積強調全局觀念、整體策略，藥物使用積極充分而又有節制和留有余地，有序不極充分而又有節制和留有余地，有序不亂。亂。支持治療w 一般支持：營養、補