1、醫院感染風險管理醫院感染風險管理與持續改進與持續改進仁壽縣中醫醫院院感科李淑彬 風險管理風險管理 在感控工作中的應用在感控工作中的應用風險？風險？ 投資有風險買股票大漲？大跌？投資樓市開發商攜款出逃？ 走路有風險被撞？被人砍？被樓上的花瓶砸傷？ 開車有風險被撞？撞別人？撞到樹？ 旅游有風險被宰？被強制購物？遇到地震？ 住院有風險開刀切錯位置？跌倒？感染？什么是風險？ 風險： 一種定義強調了風險表現為不確定性 另一種定義則強調風險表現為損失的不確定性 從廣義上講，只要某一事件的發生存在著兩種或兩種以上的可能性，那么就認為該事件存在著風險風險VS安全-安全與風險是事物密不可分的屬性和范疇-代表蹺蹺

2、板的兩端-要想安全必須控制風險-這是我們討論的前提什么是醫療風險？ 醫療風險醫療風險 理解為存在于整個診療過程中的可能會導致損失和傷殘事件的不確定性或可能發生的一切不安全事件醫療事故、醫療差錯、醫療意外、并發癥、感染、醫療糾紛醫療風險管理 指醫院有組織、有系統地消除或減少醫療風險的危害和經濟損失。它是通過對醫療風險的分析，尋求醫療風險防范措施，盡可能地減少醫療風險的發生 1999年美國醫學研究所犯錯人皆難免，構建更安全的醫療衛生系統 每年有4.4萬到9.8萬人死于可預防的醫療差錯 工傷、交通事故和艾滋病 損失高達290億美元醫院感染的風險 發生醫院感染？ 患者？醫生？護士？家屬？ 發生的概率是

3、多少？ 后果 延長住院日？ 增加住院費用？ 病死率？致殘率？醫院感染風險醫院感染風險 醫院感染總體發病率已經下降（醫院感染總體發病率已經下降（8.6% vs 5%8.6% vs 5%） 侵襲性操作相關感染（如呼吸機相關肺炎侵襲性操作相關感染（如呼吸機相關肺炎VAPVAP、導管相關、導管相關性血流感染性血流感染CRBSICRBSI、透析相關感染）增加。、透析相關感染）增加。 手術相關感染（手術部位感染、術后肺炎）增加。手術相關感染（手術部位感染、術后肺炎）增加。 多重耐藥菌（如多重耐藥菌（如MRSAMRSA、ESBLsESBLs、PDR-AB/PAPDR-AB/PA、CRECRE）引起醫）引起醫

4、院感染增加顯著，危害還在不斷加重。院感染增加顯著，危害還在不斷加重。 機會感染（曲霉、機會感染（曲霉、CMVCMV、肺泡子菌等引起）增加。、肺泡子菌等引起）增加。 血源性感染（血源性感染（HBVHBV、HCVHCV、HIV)HIV)隱患依然存在。隱患依然存在。 消毒、滅菌措施不當導致感染暴發時有發生。消毒、滅菌措施不當導致感染暴發時有發生。 社區起源而在醫院傳播的感染需要持續警惕和重視。社區起源而在醫院傳播的感染需要持續警惕和重視。 醫務人員職業暴露引起的醫院感染問題突出。醫務人員職業暴露引起的醫院感染問題突出。感染暴發的威脅不斷感染暴發的威脅不斷宿州眼球事件宿州眼球事件20092009年廣東

5、汕頭市潮陽區谷饒鎮年廣東汕頭市潮陽區谷饒鎮華僑醫院華僑醫院1818名孕婦剖腹產遭名孕婦剖腹產遭非結核性分枝桿菌感染，傷口久治不愈非結核性分枝桿菌感染，傷口久治不愈20102010年貴州德江縣人民醫院年貴州德江縣人民醫院1414名孕婦剖腹產后傷口久治不愈名孕婦剖腹產后傷口久治不愈太原、安徽、無錫、大理出現血透染丙肝事件太原、安徽、無錫、大理出現血透染丙肝事件反思：究竟感染源是什么？傳播途徑反思：究竟感染源是什么？傳播途徑醫院感染引起的醫療糾紛醫院感染引起的醫療糾紛案例患兒男，16天，因“新生兒高膽紅素血癥”收治住院。第三天患兒出現發熱，體溫高達38.9C，出現感染性休克癥狀，這天的病志有“考慮患

6、兒院內交叉感染”記錄。送血培養。后反復發熱，（PCT:50ng/ml，血培養結果為無菌生長）提示嚴重膿毒敗血癥，警惕化膿性腦膜炎的出現。建議轉上級醫院進一步治療，家屬同意轉院治療。醫院感染引起的醫療糾紛案例 后患兒情況基本好轉，確診為化膿性腦膜炎。 但是因為轉上級醫院治療花去的費用找到該醫院要求復印病歷，醫生覺得復印病歷屬正常程序，給予復印，導致患兒家屬狀告醫院，說是醫院造成的院內交叉感染要求賠償所有的醫療費用。什么是風險管理 聯邦政府的風險評價管理風險管理被定義為“對經濟損失的風險予以發現、評價，并尋求其對策的管理科學” GB/T23696-2009風險管理是指導和控制某一組織與風險相關問題

7、的協調活動 風險評估，風險處理，風險承受，風險溝通 醫療風險管理指醫院有組織、有系統地消除或減少醫療風險的危害和經濟損失。它是通過對醫療風險的分析，尋求醫療風險防范措施，盡可能的減少醫療風險的發生感染防控工作方向探索感染防控工作方向探索 深入了解臨床就診過程、診治過程感染風險，將感染防控融合在醫療、護理、服務全過程中； 結合DRGs-PPS(按疾病診斷相關分組預付費制)，將感染防控深入到單病種管理與臨床路徑中； 通過科學化、規范化、信息化管理，將循證的防控措施真正落實到臨床一線工作中，最大限度降低感染發生率； 感染防控工作不僅具有社會效益，也將有極大地經濟效益。危險性評價是JCI對一個院感項目

8、的基本要求，所以每年至少做一次風險管理過程明確環境信息 通過明確環境信息，組織可明確其風險管理的目標目標，確定于組織相關的內部和外部參數參數，并設定風險管理的范圍范圍和有關風險準則準則風險評估風險評估 隨著醫療技術的發展和診療新技術、新方法的應用，人們對醫療質量的期望值逐漸提高，醫療行業的風險值也隨之升高。 要降低醫院感染重點環節、重點人群與高危因素風險，就必須針對性制定預防與控制計劃，采取及時評估、分析、風險評價相關問題 明確目標：預防和控制感染？降低多少的感染？零寬容？ 內部參數：已有的歷史數據？ 外部參數：市級數據？省級數據？全國數據？ 范圍：所有部位？所有科室？重點部位？ 風險準則：評

9、價風險重要程度的標準 確定風險評估程序風險評估風險識別 發現、列舉和描述風險要素的過程 確定可能影響系統或組織目標得以實現的事件或情況 應對風險源、風險事件及其原因和潛在后果進行識別 認識到人的因素和組織因素的重要性 方法： 基于證據，如檢查表法，對歷史數據的評審 系統性的團隊方法 歸納推理技術，如危險與可操作性分析方法基于證據 日常督導檢查中發現的常見問題 手衛生不規范，60%醫生不會 多數科室存在回套針頭的現象 醫院感染監測 呼吸機相關肺炎，30例/千插管日 中心靜脈導管相關血流感染，18例/千導管日 ICU的感染率明顯高于其他科室，19.5% VS 4.6% 腦外科的感染率明顯高于其他外

10、科性科室，11.4%頭腦風暴法激勵一群知識淵博的人暢所欲言，以發現潛在的失效模式及相關危害、風險、決策準則或應對辦法召集一個熟悉被評估的組織、系統、過程或應用的專家團隊引導，不要對任何觀點加以批評優點： 激發想象力，有助于發現新的風險和全新的解決方案 各部門參與，全面溝通 速度快缺點 參與者缺乏必要的技術及知識，無法給出有效的建議 較難保證過程及結果的全面性 可能某些重要觀點的人保持沉默風險評估風險分析 增進對風險的理解，提供更詳細的信息支持 發生銳器傷 人群：手術醫生？急診護士？實習生？ 手術中徒手傳遞銳器 銳器盒過低，丟棄銳器進銳器盒時看不見 回套針帽 沒有接受過培訓風險評估風險分析 風險

11、控制措施評估，現有控制措施是什么？ 風險后果分析，輕微？嚴重？ 嚴重程度如何確定？如何表述？ 風險的可能性分析：高概率？低概率？ 歷史數據，故障樹或事件樹 篩出重要的風險 不確定性及敏感性 手衛生依從性低 原因是什么：意識差？不會做？不知道？沒有用品？ 可能引起什么后果：暴發？MDRO傳播？感染率高？ 如何提高？系統改變？培訓教育？扣錢？ 呼吸機相關肺炎發病率高 原因：床頭不抬高？沒有正確的口腔護理？ 發生頻率：每周1例？每天1例？ 會引起死亡嗎？ 已采取控制措施了嗎？更換螺紋管？ 還能采取哪些措施降低其發病率？風險評估風險評價 比較風險分析結果與風險準則，確定風險等級 對未來行動進行決策 某

12、個風險是否需要應對，干預？ 應對的優先次序，VAP？SSI？ 是否應開展某項應對活動，培訓？ 該采取哪種途徑 根據風險的大小決定根據風險的大小決定 發現新識別的風險，制定新的風險準則 耐碳青霉烯的腸桿菌科細菌出現？ 風險可分為：不可接受區域，中間區域，廣泛可接受區域讓數據說話讓數據說話 明確監測實施的負責部門； 根據風險評估結果，設定監測目標； 運用可及的“科學性”、“循證”手段進行監測；如何使這些監測手段與醫院質量監控和患者安全總體計劃相符； 監測的頻率；如何完成監測；數據收集的科學性、真實性等； 及時統計、分析、反饋風險應對 執行一種或多種改變風險的措施 遞進的循環過程 是否需要多部門參與

13、 實施應對措施后，重新評估風險水平是否可以承受 進一步采取應對措施風險管理過程感染防控計劃，先進行風險評估感染防控計劃，先進行風險評估 相關部門 統計資料 風險評估 頭腦風暴 風險優先數風險優先數= 風險嚴重度風險嚴重度X 發生頻率（可能性）發生頻率（可能性） 風險優先數越高越需要立即采取行動風險優先數越高越需要立即采取行動監測目標 制定措施 檢查整改 確立標準 醫院目前最緊要的院感控制工作醫院目前最緊要的院感控制工作美國醫院拯救十萬生命行動美國醫院拯救十萬生命行動 始于2004年12月14日 目的是改善操作規程，在2006年前避免100，000住院病人不必要的死亡 發起創議的醫院超過2000

14、所 預防三種主要的醫院感染 -SSI -VAP -CA-BSI督導和檢查 定期對風險與控制進行督導和檢查 有關風險的假定仍然有效 風險評估所依據的假定，包括內外環境，仍然有效 正在實現預期的結果 風險評估的結果是否符合實際經驗 風險評估技術被正確使用 風險應對是有效的（措施的有效性）失效模式和效應分析（FMEA） 適用于風險識別、風險分析和風險評價 是一種預應式風險管理方法 是一種流程的管理方法 從元件的故障開始逐級分析其原因、影響及應采取的應對措施 可以描述為一組系統化的活動 認可并評價產品/過程中的潛在失效及其后果 確定減少或消除潛在失效發生機會的措施 將全部過程形成文件FMEA的發展 1

15、950年，由Grumman飛機公司首先將FMEA的觀念用于飛機操控的失效分析 1963年美國NASA成功將FMEA用于太空研究計劃 70年代美國軍方開始使用該技術 1993年出版的“潛在失效模式與效應分析參考手冊”，將FMEA推廣為制造業中最具效力、管理執行過程可靠度與風險評價的工具之一 2002年JCAHO正式將FMEA介紹給醫療產業，用于改善及降低醫療風險的發生失效模式分析 確定和區分高危行為 每年至少選出一種高危行為 確定潛在的“失效模式”及其影響 重新設計流程已將這種模式的危險降至最低 測試、實施并評價重新設計的流程FMEA的目的 防患于未然 設計保護屏障 降低損害確定危險優先數（RP

16、N）RPN=SOD S=Severity嚴重度 O=Likelihood of Occurrence頻度（發生率） D=Likelihood of Detection可探測度 RPN應依次排列進行改善 改善后應重新評估優先次序 RPN越高，越需要立即行動 當嚴重度指標為9-10，不論RPN值是多少，都必須立即采取行動 當改善行動實施后，須重新計算新的RPN 持續改善行動直至所有失效模式的RPN都可接受為止FMEA過程順序子系統潛在失效模式潛在失效后果嚴重程度級別潛在失效起因頻度現行措施 探測度RPN建議措施責任目標完成日期措施結果功能要求預防控制采取的措施S O DRPN 功能要求是什么？后果

17、是？有多遭？會是什么問題？無功能？功能降級?功能間歇？非預期功能？頻率？起因是？怎樣預防和控制？ 該方法在探測時有多好？能做什么？設計更改？過程控制？特殊控制？標準、程序或指南更改？研究步驟根本原因分析（RCA） 適用于風險分析和風險評價 目的是避免重大損失再次發生 結構化分析 5-why法，剝離原因層及次原因層 故障樹 魚骨圖 帕累托分析 根原因圖RCA和FMEA比較RCARCAFMEARCAFMEA皆為非統計性方法主要目的均是為了減少病人傷害均包括找出造成危害的情況事后反應型前瞻性焦點在已發生的事件焦點在整個流程易有事后分析偏差偏差小害怕，排拒開放性問“為什么”問“若這樣做，會怎樣”如何開

18、展醫院感染的風險管理？ 明確環境信息 風險評估 風險識別 風險分析 風險評價 風險應對 與本院感控計劃相結合美國華盛頓國家兒童醫療中心CNMC 流行病與感染控制風險評估與計劃小兒小兒ICU風險事件風險事件風險事風險事件發生件發生的可能的可能性性風險影響程度風險影響程度風險影風險影響的嚴響的嚴重性重性本年度的應對措施或改進重點本年度的應對措施或改進重點患者醫務人員中心靜脈導管相關血流中心靜脈導管相關血流感染感染34112繼續開展針對CRBSI的目標監測落實針對CRBSI的一攬子干預措施導尿管相關尿路感染導尿管相關尿路感染2214持續關注呼吸機相關肺炎呼吸機相關肺炎52110繼續開展目標監測推行洗

19、必泰口腔護理手術部位感染手術部位感染3319開展該科室內病人SSI的目標監測查找感染病例的危險因素，并逐步干預胃腸道感染胃腸道感染2214加強奶瓶等物品清潔、消毒的管理術后肺炎術后肺炎3216持續監控，規范呼吸纖支鏡的管理醫院感染爆發醫院感染爆發14312持續監控，積極應對多重耐藥菌感染多重耐藥菌感染4218落實接觸隔離措施加強對清潔、消毒工作的監管PDCA循環管理與循環管理與 感控持續質量改進的實踐感控持續質量改進的實踐醫院感染預防控制醫院感染預防控制感控持續質量改進 感控持續質量改進與患者安全密切相關 持續質量改進(Continuous Quality Improvement，CQI)，不

20、僅強調質量，更重視過程的持續改進過程改進方法過程改進方法-戴明環戴明環PDCA循環的特點循環的特點 大循環套小循環、相互促進PDCA循環的特點循環的特點 PDCA循環是不斷上升、爬樓梯式的循環，每轉動一周，質量就提高一步控制與改進的區別控制與改進的區別 質量管理與質量控制（第7版）205頁美 James R. Evans William M. Lindsay著著,焦樹斌譯，中國人民大學出版社2013年7月版等級醫院評審PDCA循環與感控質量標準評審表述方式評審表述方式審表審表 A-優秀：持續改進后有成效優秀：持續改進后有成效 B-良好：有監管、檢查結果良好：有監管、檢查結果 C-合格：能有效執

21、行合格：能有效執行 D-不合格：僅有制度、規章、流程不合格：僅有制度、規章、流程 E-不適用，是指與衛生行政部門根據醫院不適用，是指與衛生行政部門根據醫院功能任務未批核的項目，或同意不設置的功能任務未批核的項目，或同意不設置的項目項目判定原則：要達到判定原則：要達到“- -良好良好”檔者，必須先符合檔者，必須先符合“- -合合格格”檔的要求，要到檔的要求，要到“- -優秀優秀”，必須先符合，必須先符合“- -良好良好”檔的要求。檔的要求。 第四章第四章 醫療質量安全管理與持續醫療質量安全管理與持續改進改進一、醫療質量管理組織二、醫療質量管理與持續改進三、醫療技術管理四、臨床路徑和單病種質量管理

22、與持續改進五、住院診療管理與持續改進六、手術治療管理與持續改進二十六、其他特殊診療管理與持續改進二十七、病歷（案）管理與持續改進 質量縱向評價 質量塊狀評價七、麻醉管理與持續改進八、急診管理與持續改進九、重癥醫學管理與持續改進十、感染性疾病管理與持續改進十一 十九、二十、醫院感染管理與持續改進二十一 二十五 質量塊狀評價二十、醫院感染管理與持續改進二十、醫院感染管理與持續改進 4.20.3.1 醫院感染專職人員和監測設施配備符合要求，開展目標性監測、全院綜合性監測【】【】1醫院感染管理專職人員和監測設施配備符合 要求2有醫院監測計劃，有目標性監測、全院綜合性監測，監測的目錄/清單范圍，符合醫院

23、感染監測規范要求3每年開展現患病率調查，調查方法規范4科室能按照制度和流程要求，監測醫院感染監測規范要求的全部項目，并有記錄5醫院感染監控覆蓋全部醫院感染監測項目及 不同標本類型【】符合【】符合“”，并，并1有醫院感染監測記錄與分析報告，有失控原因、處理方法及影響程度分析，提出預防及改進措施2、主管部門對數據來源、數據真實性和可靠性進行追蹤和分析、總結與反饋，對存在的問題進行督促整改【】符合【】符合“”，并，并 醫院信息系統能夠提供對醫院感染危險因素監測及分析，其結果對醫院感染預防及控制決策提供支持作用，并取得效果 4.20.3.2 有重點環節、重點人群與高危險因素的監測。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預防控制措施并實施（）注：醫院感染管理與持續改進共有注：醫院感染管理與持續改進共有4 4項核心指標項核心指標【】【】1有針對重點環節、重點人群與高危險因素管理與監測計劃，并落實2、有對感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估，并制定針對性的控制措施評分說明的制定遵循循環原理，通過質量管理計劃