1、20022006年世界心血管重大試驗研究報告年世界心血管重大試驗研究報告 20022006年世界心血管重大試驗研究報告 研研 究究 年年 份份20022003200420052006世界心血管世界心血管界界20022006年世界心血管重大試驗研究報告 12002年年2 3 心心 衰衰 4高高 血血 壓壓心心 律律 失失 常常經(jīng)皮冠狀動脈介入干預（經(jīng)皮冠狀動脈介入干預（PCI）20022006年世界心血管重大試驗研究報告 高高 血血 壓壓 v 氯沙坦干預降低終點事件研究氯沙坦干預降低終點事件研究(1osartan (1osartan intervention for endpoint reduc

2、tion in intervention for endpoint reduction in hypertensionhypertension，LIFELIFE） 首次報道ARB類新型抗高血壓藥物在減少預后終點事件方面優(yōu)于傳統(tǒng)證實有效藥物B受體阻斷劑。（1大試驗）20022006年世界心血管重大試驗研究報告 氯沙坦干預降低終點事件研究氯沙坦干預降低終點事件研究v將入選的伴有左室肥厚的高血壓將入選的伴有左室肥厚的高血壓91939193例患者例患者( (平均平均年齡年齡6767歲歲) )隨機分別接受以隨機分別接受以氯沙坦氯沙坦為主和以為主和以阿替洛阿替洛爾爾為主的抗高血壓治療至少為主的抗高血壓治療

3、至少4 4年。兩組血壓分別下年。兩組血壓分別下降降30302 216166 6和和29291 116168mm Hg(1 mm 8mm Hg(1 mm Hg=0Hg=0133 kPa)133 kPa)；主要復合終點；主要復合終點( (心腦血管病死亡、心腦血管病死亡、心肌梗死和腦卒中心肌梗死和腦卒中) )在氯沙坦組發(fā)生率為在氯沙坦組發(fā)生率為508(23508(238 810001000病人年病人年) )，顯著少于阿替洛爾組，顯著少于阿替洛爾組的的588(27588(279 910001000病人年病人年) )，相對危險降低，相對危險降低(RRR)13(RRR)13(P=0(P=0021)021)

4、。20022006年世界心血管重大試驗研究報告 氯沙坦干預降低終點事件研究氯沙坦干預降低終點事件研究v兩組心血管死亡分別為兩組心血管死亡分別為204204例和例和234234例，例，RRRRRR為為1111(P=0(P=0206)206)；氯沙坦組致命或非致命腦卒中；氯沙坦組致命或非致命腦卒中232232例，例，較阿替洛爾組較阿替洛爾組(309(309例例) )顯著降低顯著降低(RRR25(RRR25，P=0P=0001)001)；致命和非致命心肌梗死在兩組間差異；致命和非致命心肌梗死在兩組間差異無顯著性無顯著性(198(198例與例與188188例，例，P=0P=0491)491)。v氯沙坦

5、組新發(fā)生的氯沙坦組新發(fā)生的糖尿病較少糖尿病較少。v氯沙坦對氯沙坦對腦卒中腦卒中的降低可能是的降低可能是降壓作用以外降壓作用以外的機的機制。左室肥厚是腦血管事件的危險預測因素，它制。左室肥厚是腦血管事件的危險預測因素，它不依賴于血壓水平，氯沙坦對不依賴于血壓水平，氯沙坦對左室肥厚左室肥厚的逆轉優(yōu)的逆轉優(yōu)于阿替洛爾。于阿替洛爾。v氯沙坦組總的不良事件、藥物相關不良事件和嚴氯沙坦組總的不良事件、藥物相關不良事件和嚴重藥物相關不良事件明顯少于阿替洛爾組。重藥物相關不良事件明顯少于阿替洛爾組。20022006年世界心血管重大試驗研究報告 氯沙坦干預降低終點事件研究氯沙坦干預降低終點事件研究v 意義：意義

6、：LIFE是是第一個第一個顯示新型抗高血壓藥物在顯示新型抗高血壓藥物在減少預后終點事件方面優(yōu)于傳統(tǒng)證實有效藥物減少預后終點事件方面優(yōu)于傳統(tǒng)證實有效藥物B受體阻斷劑的隨機臨床試驗。受體阻斷劑的隨機臨床試驗。20022006年世界心血管重大試驗研究報告 心心 律律 失失 常常房顫治療對策出房顫治療對策出現(xiàn)新證據(jù)現(xiàn)新證據(jù)控控制心室率至少等制心室率至少等同于復律同于復律 （AFFIRM 試驗試驗 RACE 試驗試驗 ）心律失常心律失常埋藏式心臟復律除埋藏式心臟復律除顫器顫器( (ICDICD) )作為心作為心臟猝死一級預防的臟猝死一級預防的應用范圍應用范圍明顯拓寬明顯拓寬 （MADIT-I MADIT

7、-I 試驗試驗 MADIT-MADIT-試驗）試驗） 20022006年世界心血管重大試驗研究報告 心心 律律 失失 常常v AFFIRM 試驗試驗(atrial fibrillation followup investigation in rhythm management trial)v 即心律控制的房顫隨訪研究，為即心律控制的房顫隨訪研究，為歐美多國、多中心的臨床歐美多國、多中心的臨床試驗試驗，它將入選的，它將入選的406O例例65歲以上或有其他危險因素歲以上或有其他危險因素的的房顫患者房顫患者隨機接受隨機接受抗心律失常藥物復律抗心律失常藥物復律或或控制心室率控制心室率，平均隨訪平均隨訪

8、35年；死亡數(shù)在心室率控制組和復律組分別年；死亡數(shù)在心室率控制組和復律組分別為為306和和356例例(P=0058)；次要終點為缺血性腦卒；次要終點為缺血性腦卒中，兩組大致相同。該試驗的主要研究者中，兩組大致相同。該試驗的主要研究者Wyse指出，以指出，以往許多臨床醫(yī)生首選復律，而將心室率控制放在次要地位，往許多臨床醫(yī)生首選復律，而將心室率控制放在次要地位，AFFIRM顯示，心室率控制至少與復律等效，應將心室顯示，心室率控制至少與復律等效，應將心室率控制列為一線的干預對策率控制列為一線的干預對策(primary strategy)；根；根據(jù)本研究人選的患者特征，據(jù)本研究人選的患者特征，AFFI

9、RM結果適用于臨床上結果適用于臨床上常見的房顫患者。常見的房顫患者。20022006年世界心血管重大試驗研究報告 心心 律律 失失 常常v RACE試驗試驗(rate control vs electrical cardioversion for persistent atrial fibrilation trial) v 即持續(xù)性房顫的心室率控制對比即持續(xù)性房顫的心室率控制對比心臟電復律心臟電復律試驗，為荷蘭試驗，為荷蘭一個國家的多中心試驗，其結果顯示，主要終點一個國家的多中心試驗，其結果顯示，主要終點(總死亡總死亡率或嚴重心血管事件率或嚴重心血管事件)在隨機人心室率控制組在隨機人心室率控制

10、組(256例例)為為172 ，在隨機人心臟電復律組，在隨機人心臟電復律組(266例例)為為226 ，組間無統(tǒng)計學意義；兩組的心血管死亡率分別為組間無統(tǒng)計學意義；兩組的心血管死亡率分別為70 和和67 ，心力衰竭，心力衰竭(心衰心衰)的發(fā)生率分別為的發(fā)生率分別為35 和和45 ，出血并發(fā)癥率分別為，出血并發(fā)癥率分別為47 和和34 。有。有高血壓的患者，電復律的結果顯著地差，其總死亡率、血高血壓的患者，電復律的結果顯著地差，其總死亡率、血栓栓塞或其他嚴重并發(fā)癥為栓栓塞或其他嚴重并發(fā)癥為31 ，明顯高于心室率控制，明顯高于心室率控制組的組的19 。RACE的主要研究者的主要研究者crijns推測，

11、直流電復推測，直流電復律可能有某種特殊因素對高血壓的房顫患者有致血栓作用。律可能有某種特殊因素對高血壓的房顫患者有致血栓作用。 20022006年世界心血管重大試驗研究報告 心心 律律 失失 常常vAFFIRMAFFIRM試驗和試驗和RACERACE試驗意義試驗意義v心室率控制不次于復律心室率控制不次于復律，它顯然是一吸引人的干，它顯然是一吸引人的干預對策，對于房顫復律后復發(fā)的預對策，對于房顫復律后復發(fā)的高危患者高危患者，尤其，尤其應首先考慮選擇心室率控制，十分重要的是研究應首先考慮選擇心室率控制，十分重要的是研究更為安全有效的更為安全有效的抗栓藥物抗栓藥物。 20022006年世界心血管重大

12、試驗研究報告 心心 律律 失失 常常v 埋藏式心臟復律除顫器埋藏式心臟復律除顫器(ICD)(ICD)作為心臟猝死一級預防的作為心臟猝死一級預防的應應用范圍明顯拓寬用范圍明顯拓寬。（。（1 1大試驗）大試驗）v 背景試驗背景試驗MADIT-I MADIT-I 試驗試驗：在心肌梗死后，左室射血分：在心肌梗死后，左室射血分數(shù)數(shù)(LVEF)(LVEF)下降，下降，HolterHolter監(jiān)測有非持續(xù)性室性心動過速監(jiān)測有非持續(xù)性室性心動過速( (室室速速) )，電程序刺激可誘發(fā)持續(xù)性室速，且不可被靜脈普魯，電程序刺激可誘發(fā)持續(xù)性室速，且不可被靜脈普魯卡因胺抑制的患者，卡因胺抑制的患者，ICDICD預防心

13、臟性猝死明顯優(yōu)于藥物治預防心臟性猝死明顯優(yōu)于藥物治療。療。v MADIT- MADIT- 試驗試驗：在既往有心肌梗死、：在既往有心肌梗死、LVEF30LVEF30的患者，的患者，預防性使用預防性使用ICDICD，與傳統(tǒng)藥物治療比，總死亡率下降，與傳統(tǒng)藥物治療比，總死亡率下降3131；亞組分析與總體結果一致，在亞組分析與總體結果一致，在LVEF25LVEF25 亞組，死亡率亞組，死亡率下降更為顯著。下降更為顯著。v 意義：與意義：與MADIT-IMADIT-I不同，不同，MADIT-II MADIT-II 不再使用不再使用HolterHolter、電、電程序刺激和藥物抑制試驗，僅用程序刺激和藥物

14、抑制試驗，僅用心肌梗死史心肌梗死史與與LVEFLVEF下降下降兩兩個簡單臨床指標。個簡單臨床指標。 20022006年世界心血管重大試驗研究報告 經(jīng)皮冠狀動脈介入干預經(jīng)皮冠狀動脈介入干預(PCI) PCIPCI與與“他汀他汀”聯(lián)合應用聯(lián)合應用 直接支架置入可行直接支架置入可行 藥物涂層支架藥物涂層支架 支架結構的厚度影響再狹窄率支架結構的厚度影響再狹窄率 20022006年世界心血管重大試驗研究報告 經(jīng)皮冠狀動脈介入干預經(jīng)皮冠狀動脈介入干預(PCI) 藥物涂層支架藥物涂層支架v RAVEL研究研究：210天的隨訪結果，隨機接受天的隨訪結果，隨機接受sirolimus-eluting BX Ve

15、locity balloon-expandable 支架的支架的120例患者中，例患者中，無后期管腔丟失，無后期管腔丟失，無再狹窄無再狹窄；而隨機接受非涂層支架的；而隨機接受非涂層支架的118例對照組患者的例對照組患者的后期平均管腔丟失后期平均管腔丟失08mm，再狹窄率，再狹窄率26。尤其值得。尤其值得注意的是在糖尿病患者，藥物涂層支架組的后期管腔丟失注意的是在糖尿病患者，藥物涂層支架組的后期管腔丟失為為082mm，再狹窄率，再狹窄率42；1年存活率在藥物涂層年存活率在藥物涂層支架組為支架組為94，對照組，對照組71。Sirolimus支架臨床應用支架臨床應用安全，無應用相關的死亡安全，無應用

16、相關的死亡。20022006年世界心血管重大試驗研究報告 經(jīng)皮冠狀動脈介入干預經(jīng)皮冠狀動脈介入干預(PCI) 藥物涂層支架藥物涂層支架v Sousa報道報道：sirolimus支架對支架對45例患者例患者2年隨訪未見年隨訪未見再狹窄。冠狀動脈造影顯示，狹窄程度干預前為再狹窄。冠狀動脈造影顯示，狹窄程度干預前為61，干預后即為干預后即為42，2年隨訪年隨訪14。冠狀動脈內超聲。冠狀動脈內超聲顯示支架內顯示支架內瘢痕組織增生極為輕微瘢痕組織增生極為輕微。v Haude報告報告：600例復發(fā)小血管病變的患者隨機分為三例復發(fā)小血管病變的患者隨機分為三組，分別接受經(jīng)皮冠狀動脈腔內成形術組，分別接受經(jīng)皮冠

17、狀動脈腔內成形術(PTCA)、非涂層、非涂層JOSTENT Flex支架或肝素涂層的同樣支架，支架或肝素涂層的同樣支架，6個月時個月時三組血管腔直徑中位數(shù)幾乎相同，分別為三組血管腔直徑中位數(shù)幾乎相同，分別為134、147和和145mm。肝素涂層支架肝素涂層支架對于小血管病變的對于小血管病變的干預干預未見未見有冠狀動脈造影或臨床相關獲益。有冠狀動脈造影或臨床相關獲益。20022006年世界心血管重大試驗研究報告 經(jīng)皮冠狀動脈介入干預經(jīng)皮冠狀動脈介入干預(PCI)支架結構的厚度影響再狹窄率支架結構的厚度影響再狹窄率v 德國德國ISARSTEREO一一2試驗試驗(intracoronary sten

18、ting and angiographic resultsstrut thickness effect on restenosis outcome)：611例例PTCA患者被隨機接受第一代患者被隨機接受第一代Multilink支架支架(結結構的厚度構的厚度50um)或或 BX Velocity支架，其設計類似于支架，其設計類似于Multilink，但厚度為，但厚度為140um。兩組的病變長度差異無。兩組的病變長度差異無顯著性。顯著性。6個月冠狀動脈造影隨訪的再狹窄率在個月冠狀動脈造影隨訪的再狹窄率在Multilink組為組為179 ，顯著低于，顯著低于BX Velocity 支架支架組的組的3

19、14 ，相對危險減少，相對危險減少43，6個月時的管腔直個月時的管腔直徑中位數(shù)分別為徑中位數(shù)分別為196mm和和170 mm；無心肌梗死；無心肌梗死存活率分別為存活率分別為951 和和937。v 意義：過去我們在考慮再狹窄影響因素時，僅關注病意義：過去我們在考慮再狹窄影響因素時，僅關注病變特征和置入技術，該試驗結果提示，也應變特征和置入技術，該試驗結果提示，也應注意支架結構注意支架結構的厚度的厚度。20022006年世界心血管重大試驗研究報告 經(jīng)皮冠狀動脈介入干預經(jīng)皮冠狀動脈介入干預(PCI)PCIPCI與與“他汀他汀”聯(lián)合應用聯(lián)合應用 v 荷蘭荷蘭LIPS(lescol interventi

20、on prevention study)：評價了氟伐他汀：評價了氟伐他汀(40mg、每日、每日2次次)對在近期對在近期首次首次PTCA后發(fā)生主要心臟事件患者的預后影響。在后發(fā)生主要心臟事件患者的預后影響。在PTCA后平均后平均27d用用“他汀他汀”的患者在隨后的患者在隨后34年期間，年期間，低密度脂蛋白膽固醇低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平水平137mgL，主要，主要心臟不良事件減少心臟不良事件減少22 。在糖尿病或多支血管病變患者，。在糖尿病或多支血管病變患者，其發(fā)生主要其發(fā)生主要冠狀動脈不良事件減少冠狀動脈不良事件減少。v 美國美國Cleveland Clinic Foundation

21、的的Chan：研：研究了究了PCI時聯(lián)合應用時聯(lián)合應用“他汀他汀”是否改善存活率，調查的是否改善存活率，調查的6647例患者中，例患者中，235在在PCI時用了時用了“他汀他汀”，與未用，與未用“他汀他汀”患者比，患者比，“他汀他汀”使使30天和天和6個月的死亡率分別降個月的死亡率分別降低低60 和和37 。v 意義：兩大試驗提示意義：兩大試驗提示PCI后后應早期應用應早期應用“他汀他汀”。20022006年世界心血管重大試驗研究報告 經(jīng)皮冠狀動脈介入干預經(jīng)皮冠狀動脈介入干預(PCI)直接支架置入可行直接支架置入可行v英國英國TRENDS試驗試驗(tetra randomized europe

22、an direct stenting)：早期結果表明，：早期結果表明，有無事先球囊擴張的支架置入，其發(fā)生主要有無事先球囊擴張的支架置入，其發(fā)生主要不良不良的心臟事件幾乎相同的心臟事件幾乎相同。30天時，隨機直接支架置天時，隨機直接支架置入的入的501例中例中2例死亡，例死亡，預先球囊擴張組預先球囊擴張組的的499例中例中1例死亡。例死亡。直接支架組直接支架組放置的放置的541個支架中個支架中31個支架放置失敗，僅個支架放置失敗，僅58的支架未能直接的支架未能直接到達病變，需交叉至預先球囊擴張。到達病變，需交叉至預先球囊擴張。 20022006年世界心血管重大試驗研究報告 心心 衰衰1B B受體

23、阻斷劑受體阻斷劑在在慢性心衰治療中慢性心衰治療中的地位獲進一步的地位獲進一步肯定肯定 2內皮素受體拮抗內皮素受體拮抗劑劑bosentanbosentan治療治療慢性心衰的療效慢性心衰的療效未獲證實未獲證實 3B B型鈉尿肽型鈉尿肽對心對心衰的診斷價值獲衰的診斷價值獲進一步證據(jù)進一步證據(jù) 20022006年世界心血管重大試驗研究報告 心心 衰衰B受體阻斷劑在慢性心衰治療中的地位獲進一步肯定受體阻斷劑在慢性心衰治療中的地位獲進一步肯定v COPERNICUS試驗試驗：LVEF極低極低(15 )的患者進的患者進行亞組分析顯示，行亞組分析顯示，卡維地洛卡維地洛安全有效安全有效,總死亡率下降總死亡率下降

24、29。v BEST試驗試驗：布新洛爾布新洛爾與安慰劑相比，僅使總死亡率下與安慰劑相比，僅使總死亡率下降降18 ，差異無統(tǒng)計學意義。但將，差異無統(tǒng)計學意義。但將BEST資料薈萃入以前資料薈萃入以前B受體阻斷劑試驗中，總死亡率下降幅度從受體阻斷劑試驗中，總死亡率下降幅度從34至至27，差異仍有顯著性。差異仍有顯著性。v 意義：以往發(fā)表的有關意義：以往發(fā)表的有關B受體阻斷劑治療慢性心衰的臨受體阻斷劑治療慢性心衰的臨床試驗薈萃分析主要是應用選擇性床試驗薈萃分析主要是應用選擇性B1受體阻斷劑受體阻斷劑(比索洛爾比索洛爾和美托洛爾和美托洛爾)的研究，的研究，B受體阻斷劑使患者總死亡率下降受體阻斷劑使患者總

25、死亡率下降34。以上兩個近期試驗選用。以上兩個近期試驗選用非選擇性非選擇性B受體阻斷劑受體阻斷劑,使使B受體受體阻斷劑在慢性心衰治療中的重要地位充分肯定。阻斷劑在慢性心衰治療中的重要地位充分肯定。20022006年世界心血管重大試驗研究報告 心心 衰衰內皮素受體拮抗劑內皮素受體拮抗劑bosentanbosentan治療慢性心衰的療治療慢性心衰的療效未獲證實效未獲證實 v ENBLE一一1和和ENBLE一一2試驗試驗：心功能：心功能、級的慢性級的慢性心衰患者在充分使用心衰患者在充分使用ACEI、利尿劑、洋地黃類藥物和、利尿劑、洋地黃類藥物和B受受體阻斷劑的基礎上，與安慰劑對比，內皮素受體拮抗劑體

26、阻斷劑的基礎上，與安慰劑對比，內皮素受體拮抗劑bosetan未能改善患者預后，并且加重心衰癥狀未能改善患者預后，并且加重心衰癥狀，主要表，主要表現(xiàn)為水鈉潴留、水腫加重，這一不良反應發(fā)生于用藥早期，現(xiàn)為水鈉潴留、水腫加重，這一不良反應發(fā)生于用藥早期，并持續(xù)存在于長期用藥過程中，這與動物實驗中所觀察結果并持續(xù)存在于長期用藥過程中，這與動物實驗中所觀察結果完全不同，其機制尚不明確。完全不同，其機制尚不明確。ENBLE試驗中試驗中bosentan初初始劑量始劑量125 mg、每日、每日2次，之后遞增至次，之后遞增至25 mg、每日、每日2次，已明顯小于先前臨床研究中所用劑量。次，已明顯小于先前臨床研究

27、中所用劑量。v 提示：未來的研究是否應進一步降低提示：未來的研究是否應進一步降低bosentan的劑量，的劑量，或加強利尿。或加強利尿。20022006年世界心血管重大試驗研究報告 心心 衰衰B型鈉尿肽對心衰的診斷價值獲進一步證據(jù)型鈉尿肽對心衰的診斷價值獲進一步證據(jù)vBNP試驗試驗(breathing not properly)：為多國：為多國多中心的前瞻性雙盲研究。因呼吸困難在急診就醫(yī)多中心的前瞻性雙盲研究。因呼吸困難在急診就醫(yī)的患者被分為三組：的患者被分為三組：(1)確診呼吸困難為心衰所致；確診呼吸困難為心衰所致；(2)LVEF下降，但呼吸困難與心功能不全無關；下降，但呼吸困難與心功能不全

28、無關；(3)無心臟功能不全的其他原因的呼吸困難。第一無心臟功能不全的其他原因的呼吸困難。第一組患者的血組患者的血B型鈉肽水平顯著高于后兩組，第二組型鈉肽水平顯著高于后兩組，第二組的的B型鈉肽水平也明顯高于第三組。型鈉肽水平也明顯高于第三組。B型鈉肽可使型鈉肽可使臨床臨床無法明確診斷的呼吸困難無法明確診斷的呼吸困難患者中的患者中的84獲明獲明確診斷。確診斷。20022006年世界心血管重大試驗研究報告 2003年年412心血管心血管藥藥應用應用進展進展 控制血脂控制血脂異常等危異常等危險因素，險因素，重視心血重視心血管疾病的管疾病的預防預防 慢性心力慢性心力衰竭干預衰竭干預的新模式的新模式可望改

29、善可望改善預后預后 尚未取得尚未取得成功的新成功的新嘗試嘗試 220022006年世界心血管重大試驗研究報告 心血管藥應用進展心血管藥應用進展 血管緊張素轉換酶抑制劑血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)培哚普利培哚普利對對穩(wěn)穩(wěn)定性定性冠狀動脈疾病患者的心血管事件的影響試驗冠狀動脈疾病患者的心血管事件的影響試驗(European trial on Reduction of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease，EROPA) 20022006年世界心血管重大試驗研究報告 心血管藥應用進展心血管藥應用進展v

30、在在24個國家的個國家的424家醫(yī)院隨機觀察了家醫(yī)院隨機觀察了12218例穩(wěn)定的冠例穩(wěn)定的冠心病患者，平均年齡心病患者，平均年齡60歲，為雙盲和安慰劑對照研究。歲，為雙盲和安慰劑對照研究。在常規(guī)治療的基礎上，分別接受培哚普利在常規(guī)治療的基礎上，分別接受培哚普利(起始劑量起始劑量4mgd，目標劑量，目標劑量8mgd)或安慰劑，平均隨訪或安慰劑，平均隨訪4年。培哚年。培哚普利使主要終點普利使主要終點(心血管死亡、心肌梗死和成功復蘇的心心血管死亡、心肌梗死和成功復蘇的心臟驟停臟驟停)的相對危險下降的相對危險下降20，心力衰竭的相對危險下降，心力衰竭的相對危險下降48，差異均有顯著性。，差異均有顯著性

31、。EUROPA之前的臨床試驗證實之前的臨床試驗證實ACEI在在左心室收縮功能不全左心室收縮功能不全、近期心肌梗死近期心肌梗死和和高血壓患高血壓患者者可顯著降低死亡率和并發(fā)癥。可顯著降低死亡率和并發(fā)癥。HOPE試驗試驗是心血管疾病是心血管疾病的預防試驗，但它的患者年齡大于的預防試驗，但它的患者年齡大于EUROPA試驗，安慰試驗，安慰劑對照組的死亡與心血管事件多于劑對照組的死亡與心血管事件多于EUROPA，而使用他，而使用他汀類藥物、汀類藥物、B阻斷劑等有效預防藥物明顯少于阻斷劑等有效預防藥物明顯少于EUROPA。20022006年世界心血管重大試驗研究報告 心血管藥應用進展心血管藥應用進展v血管

32、緊張素轉換酶抑制劑血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)培哚普利對穩(wěn)培哚普利對穩(wěn)定性冠狀動脈疾病患者的心血管事件的影響試驗定性冠狀動脈疾病患者的心血管事件的影響試驗意義：確定了意義：確定了ACEI在心血管事件危險度低于在心血管事件危險度低于HOPE的穩(wěn)定性冠心病患者中二級預防的重要意的穩(wěn)定性冠心病患者中二級預防的重要意義。該試驗意味著幾乎義。該試驗意味著幾乎所有的冠心病患者所有的冠心病患者都可能都可能從從ACEI的長期干預治療中獲益。的長期干預治療中獲益。 20022006年世界心血管重大試驗研究報告 心血管藥應用進展心血管藥應用進展v口服口服凝血酶抑制劑凝血酶抑制劑聯(lián)合聯(lián)合阿司匹林阿司匹林對有近

33、對有近期期心肌損傷心肌損傷患者的效果和安全性患者的效果和安全性(Efficacy and Safety of oral direct Thrombininhibitor ximelagatran in patients with recent Myocardial damage，ESTEEM) 20022006年世界心血管重大試驗研究報告 心血管藥應用進展心血管藥應用進展v為為第一個第一個將將直接凝血酶抑制劑直接凝血酶抑制劑用于心肌梗死后患用于心肌梗死后患者的隨機、雙盲、安慰劑對照的劑量指導性試驗。者的隨機、雙盲、安慰劑對照的劑量指導性試驗。研究對象為研究對象為1883例近例近14天內患天內患

34、ST抬高或無抬高或無ST抬高的心肌梗死，同時有一個其他危險因素的患抬高的心肌梗死，同時有一個其他危險因素的患者。者。20022006年世界心血管重大試驗研究報告 心血管藥應用進展心血管藥應用進展v 試驗結果顯示不同劑量的試驗結果顯示不同劑量的Ximelagatran(24mg、36mg、48mg、60mgd，每日，每日2次次)聯(lián)合聯(lián)合160mgd的阿司匹林對比單一使用阿司匹林，平均干預的阿司匹林對比單一使用阿司匹林，平均干預6個月，個月，主要終點事件主要終點事件(死亡、心肌梗死和嚴重的復發(fā)性缺血死亡、心肌梗死和嚴重的復發(fā)性缺血)相對相對危險減少危險減少24 。無論使用何種劑量，獲益程度類似，但

35、。無論使用何種劑量，獲益程度類似，但出血和肝功能酶譜升高的出血和肝功能酶譜升高的副作用副作用隨隨劑量劑量增大而增多。最低增大而增多。最低劑量劑量(24mg，每日，每日2次次)組一過性肝功能酶譜增高，見于組一過性肝功能酶譜增高，見于65 的患者，而的患者，而60mg每日每日2次組中，次組中，13 的患者的患者肝功能酶譜增高。肝功能酶譜增高大多發(fā)生于開始用藥后肝功能酶譜增高。肝功能酶譜增高大多發(fā)生于開始用藥后的的24個月，但無論繼續(xù)用藥或停服，個月，但無論繼續(xù)用藥或停服，13個月內肝功個月內肝功能酶譜回降。能酶譜回降。ESTEEM的結果提示，應采用的結果提示，應采用24 mg 每每日日2 次劑量進

36、行次劑量進行 期試驗期試驗。 20022006年世界心血管重大試驗研究報告 心血管藥應用進展心血管藥應用進展v 口服凝血酶抑制劑聯(lián)合阿司匹林對有近期心肌損傷患者的口服凝血酶抑制劑聯(lián)合阿司匹林對有近期心肌損傷患者的效果和安全性實驗意義：效果和安全性實驗意義：v 1、ESTEEM之前的半個世紀，心肌梗死后長期抗凝治療之前的半個世紀，心肌梗死后長期抗凝治療嚴重受限，因為嚴重受限，因為華法林需常規(guī)監(jiān)測和劑量調整華法林需常規(guī)監(jiān)測和劑量調整，由于華法，由于華法林與多種其他藥物或食品有相互作用，并且與阿司匹林合林與多種其他藥物或食品有相互作用，并且與阿司匹林合用，增加出血風險。而用，增加出血風險。而Xime

37、lagatran具有具有可預測可預測的藥的藥代動力學，與其他藥品或食品無顯著的相互作用，無需監(jiān)代動力學，與其他藥品或食品無顯著的相互作用，無需監(jiān)測。該藥抑制凝血酶的活性部位，該酶催化纖維蛋白原向測。該藥抑制凝血酶的活性部位，該酶催化纖維蛋白原向纖維蛋白的轉化纖維蛋白的轉化 血凝瀑布的最后一步；血凝瀑布的最后一步；v 2、ESTEEM是是Ximelagatran在預防慢性心房顫動患在預防慢性心房顫動患者并發(fā)腦卒中獲得成就之后在心肌梗死者并發(fā)腦卒中獲得成就之后在心肌梗死二級預防二級預防方面的又方面的又一次一次重大突破重大突破。 20022006年世界心血管重大試驗研究報告 心血管藥應用進展心血管藥

38、應用進展vEPHESUS(Eplerenone PostAMI HeartFailure Efficacy and Survival Study) v在在急性心肌梗死急性心肌梗死(AMI)后有后有左室射血分數(shù)下降左室射血分數(shù)下降的的患者，在常規(guī)治療的基礎上，患者，在常規(guī)治療的基礎上，eplerenone(選選擇性醛固酮阻滯劑擇性醛固酮阻滯劑)顯著降低總死亡率與并發(fā)癥，顯著降低總死亡率與并發(fā)癥，男子乳腺女性化、乳腺疼痛、月經(jīng)失調等副作用男子乳腺女性化、乳腺疼痛、月經(jīng)失調等副作用與安慰劑無顯著差別，雖在少數(shù)患者與安慰劑無顯著差別，雖在少數(shù)患者(主要為基線主要為基線腎功能受損者腎功能受損者)出現(xiàn)高鉀

39、血癥，但明顯減少了低血出現(xiàn)高鉀血癥，但明顯減少了低血鉀的危險。鉀的危險。20022006年世界心血管重大試驗研究報告 心血管藥應用進展心血管藥應用進展vEPHESUS意義意義：已有的試驗證據(jù)顯示，選擇性：已有的試驗證據(jù)顯示，選擇性醛固酮拮抗劑醛固酮拮抗劑eplerenone不但可改善嚴重心力不但可改善嚴重心力衰竭和衰竭和AMI后左室收縮功能受損患者的預后，而后左室收縮功能受損患者的預后，而且對于高血壓和其他心血管疾病的干預有重要意且對于高血壓和其他心血管疾病的干預有重要意義，即不但要阻斷腎素血管緊張素義，即不但要阻斷腎素血管緊張素(RAS)系統(tǒng)，系統(tǒng)，還要控制醛固酮逃逸還要控制醛固酮逃逸，充分

40、阻斷腎素血管緊張，充分阻斷腎素血管緊張素醛固酮素醛固酮(RAAS)系統(tǒng)。系統(tǒng)。 20022006年世界心血管重大試驗研究報告 心血管藥應用進展心血管藥應用進展v PCI術后觀察期間氯吡格雷減少事件試驗術后觀察期間氯吡格雷減少事件試驗(Clopidogrel for the Reduction of Events During Observation，CRED0)v 接受接受PCI的患者聯(lián)合應用阿司匹林和氯吡格雷的患者聯(lián)合應用阿司匹林和氯吡格雷1年與僅用年與僅用氯吡格雷氯吡格雷4周比較，死亡、心肌梗死和腦卒中的聯(lián)合終點周比較，死亡、心肌梗死和腦卒中的聯(lián)合終點事件減少事件減少27。CRED0試驗在

41、美國和加拿大人選試驗在美國和加拿大人選2118例患者，其用藥時間比例患者，其用藥時間比PCI-CURE試驗的試驗的9個月進一步延個月進一步延長，并且長，并且PCI-CURE試驗僅入選無試驗僅入選無ST段抬高的急性冠狀段抬高的急性冠狀動脈綜合征患者，而動脈綜合征患者，而CREDO試驗中包括了穩(wěn)定性與不穩(wěn)試驗中包括了穩(wěn)定性與不穩(wěn)定性冠狀動脈疾病的定性冠狀動脈疾病的PCI患者。患者。v 意義：意義：首次首次顯示了顯示了PCI后長期聯(lián)合應用后長期聯(lián)合應用兩種不同機制兩種不同機制的的抗血小板藥物的意義，如在全世界推廣這一用藥方案，可抗血小板藥物的意義，如在全世界推廣這一用藥方案，可望在望在PCI后預防后

42、預防50000例心肌梗死、腦卒中和相關死亡例心肌梗死、腦卒中和相關死亡患者。患者。 20022006年世界心血管重大試驗研究報告 控制血脂異常等危險因素，重視心血管疾病的預防控制血脂異常等危險因素，重視心血管疾病的預防 v 高危老年人普伐他汀前瞻性研究高危老年人普伐他汀前瞻性研究(Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk，PR0SPER)v 在愛爾蘭、蘇格蘭和荷蘭在愛爾蘭、蘇格蘭和荷蘭3個歐洲醫(yī)學中心入選了個歐洲醫(yī)學中心入選了5804例老年冠心病的高危個體，年齡例老年冠心病的高危個體，年齡7082歲，其中歲，其中3239例為

43、已患有冠心病的患者，另外的例為已患有冠心病的患者，另外的2565例為具有吸煙、例為具有吸煙、高血壓或糖尿病等冠心病危險因素的高危者，因此，該研高血壓或糖尿病等冠心病危險因素的高危者，因此，該研究涵蓋了高齡人群應用他汀類藥物對冠心病的一級與二級究涵蓋了高齡人群應用他汀類藥物對冠心病的一級與二級預防。與安慰劑相比，每日預防。與安慰劑相比，每日40mg普伐他汀，平均干預普伐他汀，平均干預35年，冠心病事件減少年，冠心病事件減少19，冠心病死亡降低，冠心病死亡降低24，均有均有統(tǒng)計學顯著性差異統(tǒng)計學顯著性差異，但認知功能狀況兩組間無顯著性，但認知功能狀況兩組間無顯著性差異。差異。20022006年世界

44、心血管重大試驗研究報告 控制血脂異常等危險因素，重視心血管疾病的預防控制血脂異常等危險因素，重視心血管疾病的預防vASCOT(The Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial)v為他汀干預的一個為他汀干預的一個具有里程碑意義具有里程碑意義的臨床試驗。的臨床試驗。它是第一個前瞻性評估他汀在它是第一個前瞻性評估他汀在高血壓高血壓患者充分降患者充分降壓基礎上降脂干預對冠心病事件的影響。已完成壓基礎上降脂干預對冠心病事件的影響。已完成的單純降壓試驗顯示，控制高血壓與安慰劑比較，的單純降壓試驗顯示，控制高血壓與安慰劑比較，致命與非致命心肌梗死降低致命與非致命心肌

45、梗死降低16，僅為預期值的，僅為預期值的一半。一半。ASCOT顯示，降壓聯(lián)合他汀降脂可進一顯示，降壓聯(lián)合他汀降脂可進一步降低冠心病事件的危險。盡管降血壓可使腦卒步降低冠心病事件的危險。盡管降血壓可使腦卒中減少中減少39，與預期的程度一致，聯(lián)合降脂可望，與預期的程度一致，聯(lián)合降脂可望進一步減少腦卒中。進一步減少腦卒中。ASCOT為冠心病一級預防為冠心病一級預防提出了新思路提出了新思路。20022006年世界心血管重大試驗研究報告 慢性心力衰竭干預的新模式可望改善預后慢性心力衰竭干預的新模式可望改善預后 v慢性心力衰竭電話干預的隨機試驗慢性心力衰竭電話干預的隨機試驗(Randomized Tria

46、l of Telephonic Intervention in Chronic Heart Failure，DIAL)v在阿根廷完成，共入選在阿根廷完成，共入選1519例病情穩(wěn)定的慢性例病情穩(wěn)定的慢性心力衰竭患者，其中心力衰竭患者，其中761例隨機接受由護士負責例隨機接受由護士負責的強化電話干預，詳細詢問患者是否認真堅持合的強化電話干預，詳細詢問患者是否認真堅持合理飲食與執(zhí)行治療方案，其余患者接受常規(guī)治療。理飲食與執(zhí)行治療方案，其余患者接受常規(guī)治療。電話干預使全年死亡率和因心力衰竭加重的住院電話干預使全年死亡率和因心力衰竭加重的住院率降低率降低20 。電話干預為簡便易行和成本效益。電話干預為簡

47、便易行和成本效益合理的干預方式，便于大范圍推廣。合理的干預方式，便于大范圍推廣。20022006年世界心血管重大試驗研究報告 尚未取得成功的新嘗試尚未取得成功的新嘗試 v急性心肌梗死時依諾肝素和替羅非班治療試驗急性心肌梗死時依諾肝素和替羅非班治療試驗(Treatment of Enoxaparin And Tirofiban in Acute Myocardial Infarction，TETAMI)試圖對不適宜或未能行試圖對不適宜或未能行早期再灌注的急性心肌梗死患者進行干預；早期再灌注的急性心肌梗死患者進行干預；v血管成形術或溶栓后補體與梗死面積縮小試驗血管成形術或溶栓后補體與梗死面積縮小試

48、驗(Complement and Reduction of Infarc Size After Angioplasty or Lytics，CARDINAL)試圖通過抑制由試圖通過抑制由補體補體系統(tǒng)釋放的炎系統(tǒng)釋放的炎癥介質，減少急性心肌梗死再灌注后對心肌的炎癥介質，減少急性心肌梗死再灌注后對心肌的炎癥損傷。癥損傷。20022006年世界心血管重大試驗研究報告 2003年年v 除上述以外，在除上述以外，在心肌梗死區(qū)域移植干細胞心肌梗死區(qū)域移植干細胞的的初探試驗在該年開始興起，以及在初探試驗在該年開始興起，以及在2002年研究年研究基礎上進行的藥物支架研究基礎上進行的藥物支架研究TAXUSII試

49、驗提試驗提示了示了藥物涂層支架是預防而非延遲再狹窄藥物涂層支架是預防而非延遲再狹窄等。等。20022006年世界心血管重大試驗研究報告 2004年年關注關注代謝綜合征代謝綜合征，涉及研究眾多，涉及研究眾多 冠心病冠心病 心血管事件的預防心血管事件的預防 關注婦女心血管疾病關注婦女心血管疾病 20022006年世界心血管重大試驗研究報告 代代 謝謝 綜綜 合合 征征20022006年世界心血管重大試驗研究報告 關注代謝綜合征，涉及研究眾多關注代謝綜合征，涉及研究眾多 他汀革命的興起他汀革命的興起the lowerthe lower，the betterthe better的新證據(jù)的新證據(jù) 有關他

50、汀類藥物降脂方面的新研究有關他汀類藥物降脂方面的新研究 新型藥物的上市新型藥物的上市 代謝綜合征與冠心病的相關性進展代謝綜合征與冠心病的相關性進展 20022006年世界心血管重大試驗研究報告 他汀革命的他汀革命的興起興起the lower，the better的新證據(jù)的新證據(jù) v PROVE IT-TIMI 22試驗試驗v 該試驗將該試驗將4162例急性冠狀動脈綜合征例急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)患者隨機分別接受普伐患者隨機分別接受普伐他汀他汀40mgd(2063例例)和阿托伐他汀和阿托伐他汀80mgd(2099例例)。干預。干預30天時，從同

51、樣的平均基線天時，從同樣的平均基線LDL-C 106mgdl(1mgdl=0026 mmolL)的水平，的水平，普伐他汀組下降普伐他汀組下降21，降至，降至95mgdl，阿托伐他汀組，阿托伐他汀組下降下降49，降至，降至62mgdl。平均隨訪。平均隨訪2年，與普伐他年，與普伐他汀汀40mgd的的“金標準金標準”劑量對比，阿托伐他汀強化降脂劑量對比，阿托伐他汀強化降脂使全因死亡和主要心血管事件減少使全因死亡和主要心血管事件減少16，總死亡率降低，總死亡率降低28，治療，治療30天即顯示獲益，并在整個天即顯示獲益，并在整個2年的隨訪過程年的隨訪過程中，持續(xù)獲益。兩組間的腦卒中危險差異無顯著性。因此

52、，中，持續(xù)獲益。兩組間的腦卒中危險差異無顯著性。因此，對對ACS的患者，應用他汀降膽固醇，的患者，應用他汀降膽固醇，早干預，早獲益早干預，早獲益，強化干預，更大獲益，持續(xù)干預，持續(xù)獲益。強化干預，更大獲益，持續(xù)干預，持續(xù)獲益。20022006年世界心血管重大試驗研究報告 vALLIANCE試驗試驗v在冠心病患者對比阿托伐他汀強化降脂和通常治在冠心病患者對比阿托伐他汀強化降脂和通常治療的療的預后預后的影響。強化降脂組的阿托伐他汀起始的影響。強化降脂組的阿托伐他汀起始劑量為劑量為10mgd，逐漸遞增至最大劑量，逐漸遞增至最大劑量50mgd，或達到，或達到LDLC80mgdl時的平均劑時的平均劑量量

53、405mgd。通常治療分別根據(jù)。通常治療分別根據(jù)ATPII、ATPIII和和HEDIS指南降脂加上其他的常規(guī)治療。指南降脂加上其他的常規(guī)治療。在入選的在入選的2442例患者中，阿托伐他汀組例患者中，阿托伐他汀組958例例和通常治療組和通常治療組941例完成終點評估。主要終點心例完成終點評估。主要終點心血管事件阿托伐他汀強化降脂組比通常治療組下血管事件阿托伐他汀強化降脂組比通常治療組下降降17 ，尤其是非致命性心肌梗死下降，尤其是非致命性心肌梗死下降47，差別在干預大約差別在干預大約1年時開始出現(xiàn)。年時開始出現(xiàn)。他汀革命的他汀革命的興起興起the lower，the better的新證據(jù)的新證據(jù)

54、 20022006年世界心血管重大試驗研究報告 v REVERSAL（Reversing Atherosclerosis with Aggressive Lipid Lowering)v 入選經(jīng)入選經(jīng)冠狀動脈血管內超聲冠狀動脈血管內超聲(IVUS)證實有冠心病的患者證實有冠心病的患者655例隨機例隨機雙盲分別接受阿托伐他汀雙盲分別接受阿托伐他汀80mgd和普伐他汀和普伐他汀40mgd(已在冠已在冠心病一級和二級預防的隨機臨床試驗證實有效的劑量心病一級和二級預防的隨機臨床試驗證實有效的劑量)，平均隨訪，平均隨訪18個月，主要終點為用個月，主要終點為用IVUS評價干預前后冠狀動脈斑塊的體積評價干預

55、前后冠狀動脈斑塊的體積(斑塊斑塊的總負荷的總負荷)變化的百分比。兩組的基線臨床特征差異無顯著性，基線變化的百分比。兩組的基線臨床特征差異無顯著性，基線平均總膽固醇平均總膽固醇(TC)236 mgm，低密度脂蛋白膽固醇，低密度脂蛋白膽固醇(LDLC)153mgm，高密度脂蛋白膽固醇，高密度脂蛋白膽固醇(HDLC)43 mgm，甘油三酯，甘油三酯(TG)202 mgm，194的患者有糖尿病，平均的患者有糖尿病，平均年齡年齡56歲。試驗的結果顯示阿托伐他汀組歲。試驗的結果顯示阿托伐他汀組IVUS評估的冠狀動脈斑評估的冠狀動脈斑塊體積變化的百分比明顯優(yōu)于普伐他汀組塊體積變化的百分比明顯優(yōu)于普伐他汀組(

56、一一04比比+27，P=0024)；阿托伐他汀的抗炎作用；阿托伐他汀的抗炎作用(對高敏對高敏CRP的影響的影響)明顯優(yōu)明顯優(yōu)于普伐他汀于普伐他汀(一一36比一比一5，P11mmo1L)和預后的相關性。和預后的相關性。入院時血糖高組入院時血糖高組180天死亡率高達天死亡率高達477，血糖正常，血糖正常組為組為141，差別達，差別達3倍。引人關注的是，先前已知有倍。引人關注的是，先前已知有糖尿病的患者，入院時血糖高組的糖尿病的患者，入院時血糖高組的180天死亡率天死亡率298，低于先前無糖尿病史入院時有高血糖的患者，而先前，低于先前無糖尿病史入院時有高血糖的患者，而先前有糖尿病，入院時血糖不高的患

57、者的有糖尿病，入院時血糖不高的患者的180天死亡率為天死亡率為267。以往無糖尿病的高血糖患者的預后最差。以往無糖尿病的高血糖患者的預后最差。v 提示：提示：高血糖的急性心肌梗死患者預后更差高血糖的急性心肌梗死患者預后更差在心肌梗在心肌梗死急性發(fā)病時檢測空腹血糖水平和控制血糖的重要性。死急性發(fā)病時檢測空腹血糖水平和控制血糖的重要性。20022006年世界心血管重大試驗研究報告 冠冠 心心 病病v硝苯地平治療冠心病評價預后試驗硝苯地平治療冠心病評價預后試驗(A Coronary disease Trial Investigating Outcome with Nifedipine，ACTION)

58、v在充分使用阿司匹林、在充分使用阿司匹林、B阻斷劑、阻斷劑、ACEI或或ARB和他汀類藥物基礎上，與安慰劑對比，控釋硝苯和他汀類藥物基礎上，與安慰劑對比，控釋硝苯地平地平(拜新同拜新同)雖未能顯著影響主要預后終點，但雖未能顯著影響主要預后終點，但需住院做冠狀動脈造影和血管重建需住院做冠狀動脈造影和血管重建(主要為主要為CABG)的情況減少的情況減少13，并且明顯減少心力衰，并且明顯減少心力衰竭的住院。竭的住院。20022006年世界心血管重大試驗研究報告 心血管事件的預防心血管事件的預防 v Interheart研究研究：中國在內的全球：中國在內的全球52個國家參與這一個國家參與這一病例對照與

59、研究。入選了病例對照與研究。入選了15152例首次發(fā)生急性心肌梗例首次發(fā)生急性心肌梗死的患者和死的患者和14820例年齡性別匹配的對照，其中例年齡性別匹配的對照，其中6000例來自中國。結果表明例來自中國。結果表明9種容易測定，完全可防可控的傳種容易測定，完全可防可控的傳統(tǒng)危險因素可預測統(tǒng)危險因素可預測90的心肌梗死。并且這一預測價值的心肌梗死。并且這一預測價值在世界的不同國家、不同地區(qū)、不同種族、不同性別、不在世界的不同國家、不同地區(qū)、不同種族、不同性別、不同年齡段亞組中高度一致。同年齡段亞組中高度一致。這這9種因素種因素為血脂異常：為血脂異常：ApoBApoA1比率異常；吸煙；糖尿病；高比

60、率異常；吸煙；糖尿病；高血壓；血壓； 緊張；水果蔬菜攝入不足；缺乏運動；緊張；水果蔬菜攝入不足；缺乏運動；腹型肥胖；規(guī)律的少量飲酒有益。腹型肥胖；規(guī)律的少量飲酒有益。v Interheart對全世界心肌梗死的對全世界心肌梗死的預防預防具有重要的指導意具有重要的指導意義，對于各國的公共衛(wèi)生政策將產生巨大影響。上述義，對于各國的公共衛(wèi)生政策將產生巨大影響。上述9種種危險因素容易測定，都可能改變，從而大幅度減少或延遲危險因素容易測定，都可能改變，從而大幅度減少或延遲心肌梗死的發(fā)生。心肌梗死的發(fā)生。20022006年世界心血管重大試驗研究報告 心血管事件的預防心血管事件的預防vACE抑制劑預防事件研究