1、1宮腔鏡中大第二附屬醫(yī)院 羅啟東4宮腔鏡的三種類(lèi)型宮腔鏡的三種類(lèi)型 一、 全景宮腔鏡全景宮腔鏡(Panoramic hysteroscope) 可觀察子宮腔全景。分二型： (一)直型(硬性)宮腔鏡，供檢查或手術(shù)用 (二)可彎型(軟性)宮腔鏡，供檢查用二、 接觸性宮腔鏡接觸性宮腔鏡(Contact hysteroseope) 直接接觸宮腔表面進(jìn)行觀察三、 顯微宮腔鏡顯微宮腔鏡(Micro hysteroscope) 放大20，60及150倍，可看到腺體結(jié)構(gòu) 5宮腔鏡結(jié)構(gòu)宮腔鏡結(jié)構(gòu)(直型宮腔鏡直型宮腔鏡) 鏡體(內(nèi)窺鏡)宮腔鏡宮腔鏡 鞘：供插入鏡體，二者間有一 個(gè)或多個(gè)通道，供注膨?qū)m 介質(zhì)和置入器

2、械6宮腔鏡鏡體 (一) 光學(xué)系統(tǒng)光學(xué)系統(tǒng)：n鏡體呈長(zhǎng)管形，遠(yuǎn)端為物鏡，近端為目鏡，二者之間大部分長(zhǎng)度被圓柱狀透鏡占據(jù)。這種柱狀透鏡系統(tǒng)由英國(guó)Hopkins設(shè)計(jì)。n鏡體的管徑有兩種: 2.7mm和4mm。內(nèi)窺鏡透鏡系列內(nèi)窺鏡透鏡系列光學(xué)角度圖圖44 柱狀透鏡組系統(tǒng)柱狀透鏡組系統(tǒng)1和5光導(dǎo)玻璃纖維束；2 物鏡組；3和4，柱狀透鏡組和反鏡系統(tǒng)；6目鏡霍普金斯（霍普金斯（HopKins）透鏡系統(tǒng)透鏡系統(tǒng)空氣玻璃圖4.3 經(jīng)典的和霍普金斯的內(nèi)窺鏡系統(tǒng)。經(jīng)典系統(tǒng)透鏡的寬度小于內(nèi)窺鏡的長(zhǎng)度；霍普金斯內(nèi)窺鏡長(zhǎng)度大，占內(nèi)窺鏡的大部分。89宮腔鏡鏡體(二) 視角和視野：視角和視野： 內(nèi)窺鏡因其前端的斜面不同而形成

3、不同角度(視角)。 其大小從0O-30O。n0O 鏡：視野的中心在鏡頭正前方，方向 單一，視野小。n 30O鏡：旋轉(zhuǎn)鏡身可改變視野方向，視野大。腹腔鏡的代表視角圖39 現(xiàn)代的外部光源能提供冷光和電子閃光，用集成光纜通過(guò)內(nèi)窺鏡進(jìn)行無(wú)阻斷傳播，用于腔內(nèi)的照明和內(nèi)窺鏡手術(shù)攝取。 11宮腔鏡鏡體 距離(mm)OlympusStorz38.210201.71.5301.21500.70.6(三三) 放大放大12鏡 鞘 n鏡鞘結(jié)構(gòu)的不同，形成了不同用途的宮腔鏡。n有三種類(lèi)型： (一)檢查用管鞘檢查用管鞘： (1) C02膨?qū)m:由外套管構(gòu)成。外套管上有注氣 閥門(mén)。 (2) 液體膨?qū)m:由外套管、內(nèi)套管組成。(

4、二)治療用管鞘治療用管鞘：由外套管和內(nèi)套管組成。 外套管有排水閥門(mén)。 內(nèi)套管有進(jìn)水閥門(mén)和操作孔。 13 (三)、手術(shù)用電切鏡管鞘手術(shù)用電切鏡管鞘：由外、中、內(nèi)三個(gè)套管組成。 n外套管：出水閥門(mén)n中套管：進(jìn)水閥門(mén)n內(nèi)套管：、安置電切環(huán)、電滾球、手炳可 操作器械，、插口可引入高頻電刀之電源 鏡 鞘CO2 膨?qū)m膨?qū)m液體膨?qū)m液體膨?qū)m圖3-8 持續(xù)灌洗和吸引式電切鏡（WOLF）圖4-12 Lalesias連續(xù)灌洗切除鏡，灌洗液由電刀周?chē)⑷?，?jīng)鏡鞘末端縫隙吸出17膨?qū)m系統(tǒng)n把子宮膨脹起來(lái)，才能看到子 宮腔的全貌n 氣體和液體皆可膨脹宮腔氣體膨?qū)mn CO2在國(guó)外廣泛應(yīng)用n 優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：1、人體天然氣體，如

5、進(jìn)入血液能迅 速溶解和由肺排出。2圖像清晰，質(zhì)量?jī)?yōu)于其他膨?qū)m介質(zhì)。3折射率為1.0，故圖像真 不放大又寬闊的視野。4價(jià)廉 5使用專(zhuān)門(mén)的氣體膨?qū)m泵(hysteroflator)， 操作簡(jiǎn)便、安全。n 缺點(diǎn)缺點(diǎn)：術(shù)中產(chǎn)生氣泡和出血，影響觀察。19 Lindermann研究C02安全性1、55例鏡檢者(手術(shù)開(kāi)始至術(shù)后20)測(cè)血PH、 PC02、心電圖無(wú)改變。2C02灌注犬股靜脈，中毒閾400mlmin， 致死 400-1000mlmin，尸檢未見(jiàn)氣栓， 死因?yàn)樽膺^(guò)大 過(guò)速所致酸中毒。21 液體膨?qū)m(一)條件：用以膨?qū)m的液體須具備： 1透明 2非電解質(zhì) 3等滲 4利尿22常用的膨?qū)m液1 、5%葡萄糖

6、：無(wú)色透明、非電解質(zhì)（不導(dǎo)電）、易得、價(jià)廉。缺點(diǎn)是若宮腔出血易與其相混而減低能見(jiàn)度。2、1.5%甘氨酸：無(wú)色透明、非電解質(zhì)、低滲。國(guó)外廣泛應(yīng)用于宮腔鏡手術(shù)，用量1000040000ML?？芍碌蜐B性低鈉血癥，肺、腦水腫等嚴(yán)重合并癥。23 3、5甘露醇溶液：具有以上條件，原料來(lái)源豐富，容易制備。缺點(diǎn)：接觸過(guò)部位形成粉末。4、32右旋糖酐70：無(wú)色透明、粘似膠水，故膨?qū)m好、且不易與血相混。適于出血患者。用于檢查一般小于100ml。缺點(diǎn)足過(guò)分粘稠，清潔不便。24膨脹宮腔的裝置和方法 一.氣體膨?qū)m裝置C02膨?qū)m泵(Hysteroflator) 控制灌注速度100mlmin，宮腔內(nèi)壓力 200mmHg，保

7、證使用安全。二.液體膨?qū)m裝置液體膨?qū)m泵 (Hamous endomate)國(guó)外廣泛應(yīng)用，連續(xù) 地注滿(mǎn)子宮腔以保持宮腔內(nèi)術(shù)野清晰。 控制灌注速度200-400mlmin，宮腔內(nèi) 壓力150mmHg25 三液壓差膨?qū)m法：把盛膨?qū)m液的容器抬到 高于病人的預(yù)定高度(100cm)，利用液 差使宮腔內(nèi)壓力達(dá)到特定的數(shù)值。四加壓膨?qū)m法：用血壓計(jì)的綁帶加壓 把膨?qū)m液放入柔軟的塑料袋 裹上血壓計(jì)綁帶，充氣加150mmHg。五. 手工推注法：適于32右旋糖酐70的 膨?qū)m，50ml注射器連接于宮腔鏡上， 用手工推注。乳膠管在經(jīng)過(guò)旋轉(zhuǎn)體時(shí)在凸輪部分會(huì)被擠壓成無(wú)縫隙，而在兩凸輪之間因沒(méi)有擠壓而擴(kuò)張成一空間，旋轉(zhuǎn)體旋轉(zhuǎn)就

8、會(huì)不斷地把水從一端擠壓到器械另一端，從而使子宮內(nèi)產(chǎn)生一個(gè)壓力使子宮膨脹起來(lái)。29照明系統(tǒng) 一 光源光源二 光纜光纜(導(dǎo)光束導(dǎo)光束) 30光源光源n 供明亮的宮腔內(nèi)照明，為冷光源。 n常用有鹵化燈和氙燈。壽命前者250 h，后者1000 h。n光源輸出功率150300W，一般250W足以滿(mǎn)足臨床需要。n 影像傳入內(nèi)窺鏡的亮度依內(nèi)鏡至看到影像的平方而減弱。內(nèi)鏡至被檢查組織之間的距離加一倍(如由36cm)，則光擴(kuò)散加4倍(即由9 36)。n冷光源與內(nèi)鏡的電視錄像系統(tǒng)連接，具有自動(dòng)調(diào)光功能。32光纜光纜 n即導(dǎo)光束導(dǎo)光束,連接光源與宮腔鏡，傳遞作用。n分兩種：1、纖維導(dǎo)光束：數(shù)萬(wàn)根石英纖維(直徑 25

9、45um)組成直徑為46mm導(dǎo)光束。 外層套有硅膠橡膠管。攜帶的纖維愈 多，直徑愈大，從而改善照明度。光 纜卷曲太緊使纖維光束折斷。2、液體導(dǎo)光束。 34宮腔鏡手術(shù)器械宮腔鏡手術(shù)器械 一、微型器械微型器械：器械的頭端有活檢鉗、 剪刀、異物鉗等 規(guī)格：2mm X 300mm 規(guī)格規(guī)格 2mm 300mm36宮腔鏡手術(shù)器械宮腔鏡手術(shù)器械二、高頻電刀高頻電刀：供電凝止血或電切用37電流對(duì)組織產(chǎn)生的效應(yīng) (1)熱作用熱作用(電流愈大，溫度愈高)(2)電刺激電刺激(刺激神經(jīng)肌肉收縮)(3)電解電解(含豐富的電解質(zhì)體液)n 手術(shù)需要的只是熱效應(yīng)熱效應(yīng)。38高頻電刀的工作原理 (一)高頻高頻效應(yīng)效應(yīng)：電刺激

10、的強(qiáng)度與電流的強(qiáng)度成正比，與電流的頻率成反比。即頻率愈高，刺激效果愈小。在醫(yī)學(xué)應(yīng)用 中，為要在加強(qiáng)熱效應(yīng)的同時(shí)避免電刺激，就必須使用高頻電流。(二)趨膚效應(yīng)趨膚效應(yīng) ： 隨電流頻率的增加，電流將從導(dǎo)體內(nèi)移向表面。高頻電只在組織表面則不會(huì)發(fā)生生物效應(yīng)（電刺激、電解），僅作導(dǎo)體傳導(dǎo)電流，即對(duì)人體沒(méi)什麼損害。39高頻電流熱效應(yīng)的三種作用 1電灼：電灼：電極產(chǎn)生火花放電，用于淺表凝固止血。 2 電凝固電凝固：如煎雞蛋，組織被凝固燒焦生煙、切斷的血管內(nèi)血凝固，管壁變形、皺縮，管腔閉合止血口，也可使電凝局部深層數(shù)毫米的組織產(chǎn)生電凝作用。3 電切電切：加大電流、溫度更高(1000O C)、電刀下組織裂開(kāi)(切

11、割)、周?chē)M織并不受熱的影響、無(wú)凝固作 用、切面出血須凝固止血。40高頻電流的種類(lèi)n高頻電流有單極和雙極二種： 1)單極單極：有負(fù)極板固定在患者腳上，電流通過(guò)身體。 2)雙極雙極：電流僅作用于二電極間組織，不用負(fù)極板。41注意事項(xiàng) 1 負(fù)極板應(yīng)盡量靠近手術(shù)部位，且須固 定妥當(dāng)。2 電凝器的功率應(yīng)不超過(guò)250W。3 通電時(shí)間不可過(guò)長(zhǎng)。4 電刀頭不能接觸其他金屬器械。46 電視成像、錄像系統(tǒng)n從彩色顯示屏上觀看宮腔內(nèi)圖像進(jìn)行診斷和手術(shù) n由三個(gè)部分組成： 一、 攝像機(jī) 二、 彩色監(jiān)視器(顯示屏幕) 三、 圖像記錄系統(tǒng) 47攝像機(jī)n有三個(gè)組成部分：1、攝像頭(光學(xué)轉(zhuǎn)換器) Camera head；

12、2、攝像機(jī)主體Camera body 3、攝像電纜 Camera cablen 清晰度由水平掃描線(xiàn)表示，多在300-800線(xiàn) 之間，掃描線(xiàn)愈多，清晰度愈高。nCCD攝像機(jī)的誕生和發(fā)展，電視圖像大大改變。 1、單晶片(1CCD)能傳送300-450水平線(xiàn)分辨率。 2、三晶片(3CCD)的分辨率可達(dá)750線(xiàn)，產(chǎn)生出 更好的色彩和清晰度。48彩色監(jiān)視器(顯示屏幕) 可供作監(jiān)視器的有家用電視機(jī)和專(zhuān)用電視器,家用電視機(jī)只有350線(xiàn)，而專(zhuān)用電視器則有400-700線(xiàn)，故能提供高精度圖像，但價(jià)較昂貴。49圖像記錄系統(tǒng) 1、錄像機(jī) 2、彩色打印機(jī) 檢查用宮腔鏡檢查用宮腔鏡檢查用軟鏡檢查用軟鏡治療用宮腔鏡治療用

13、宮腔鏡治療用宮腔鏡治療用宮腔鏡手術(shù)用宮腔鏡手術(shù)用宮腔鏡手術(shù)用宮腔鏡手術(shù)用宮腔鏡59氣體膨?qū)m機(jī)氣體膨?qū)m機(jī)60液體膨?qū)m機(jī)液體膨?qū)m機(jī)光光 源源攝像系統(tǒng)攝像系統(tǒng)攝像系統(tǒng)攝像系統(tǒng)高頻電發(fā)生器高頻電發(fā)生器雙極氣化電切系統(tǒng)雙極氣化電切系統(tǒng)子宮熱球治療儀子宮熱球治療儀子宮熱球治療儀子宮熱球治療儀70宮腔鏡技術(shù)的適應(yīng)癥一、 宮腔鏡診斷性檢查的適應(yīng)癥二、 宮腔鏡手術(shù)治療的適應(yīng)癥 三、 宮腔鏡代陰道窺器用于幼女的陰道檢查 71宮腔鏡診斷性檢查的適應(yīng)癥n 異常子宮出血：1 宮內(nèi)器質(zhì)性病變：息肉、肌瘤、內(nèi)膜癌、 妊娠組織殘留。2 功能性子宮出血：子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)。n 不孕癥或習(xí)慣性流產(chǎn)：1 發(fā)現(xiàn)不孕原因：宮腔粘連、息肉

14、、肌瘤、 內(nèi)膜結(jié)核、胎骨殘留。2 發(fā)現(xiàn)習(xí)慣性流產(chǎn)的原因：子宮肌瘤、 雙角子宮、子宮內(nèi)口松弛。72 n 迷失和嵌頓的宮內(nèi)IUDn 妊娠組織物殘留n 子宮輸卵管碘油造影或B超 提示宮內(nèi)異常。n 探針或診刮疑有宮內(nèi)異常。73 宮腔鏡手術(shù)治療的適應(yīng)癥n (一)宮內(nèi)粘連分解n (二)嵌頓IUD取出n (三)殘留胎骨、胎盤(pán)組織塊n (四)插管疏通治療輸卵管阻塞n (五)子宮縱隔切開(kāi)n (六)粘膜下肌瘤切除n (七)子宮內(nèi)膜切除74禁忌癥n 一 活動(dòng)性子宮出血n 二 急性或亞急性生殖道炎癥n 三 嚴(yán)重的心肺疾患75并發(fā)癥 n一 子宮穿孔n二、子宮出血n三、體液超負(fù)荷(TURP綜合征)n四、宮腔粘連n五 其他：1 氣栓 2 過(guò)敏反應(yīng) 3 感染 76宮腔鏡檢查操作步驟 n1術(shù)者著工作衣、帽子、洗手、 消毒并戴無(wú)菌手套。n2受術(shù)者取膀胱截石位。n3術(shù)前自解小便。n4清潔和消毒外陰、陰道。n5外陰鋪無(wú)菌洞巾。77 n6復(fù)查子宮位置、大小及附件情況。n7用窺器張開(kāi)陰道、暴露宮頸，用 碘伏消毒，宮頸鉗鉗夾宮頸前唇 并給與牽引。n82利多卡因5mL作宮頸旁阻滯麻醉。n9子宮探條探子宮位置和深度，并擴(kuò)張 宮頸至Hegar器5號(hào)。 78 n10 自動(dòng)膨?qū)m泵與宮腔鏡進(jìn)氣口相連接， 光纜接好冷光源，調(diào)節(jié)到適當(dāng)亮