1、缺血性腸病缺血性腸病 缺血性腸病是缺血性腸病是20 20 世紀初世紀初60 60 年代提出的一年代提出的一組具有一定臨床病理特點的獨立性疾病組具有一定臨床病理特點的獨立性疾病, ,是腸是腸管功能或形態變化所致的疾病。該病臨床表管功能或形態變化所致的疾病。該病臨床表現無特異性現無特異性, ,早期診斷較困難。早期診斷較困難。定義：定義： 缺血性腸病是指結腸和缺血性腸病是指結腸和( (或或) )小腸因小腸因供血不足發生的缺血性腸道粘膜損害。供血不足發生的缺血性腸道粘膜損害。分分 類類v急性腸系膜缺血急性腸系膜缺血v慢性腸系膜缺血慢性腸系膜缺血v結腸缺血結腸缺血病因和發病機制病因和發病機制 引起腸道缺

2、血的主要病理基礎是引起腸道缺血的主要病理基礎是血管本身的病變血管本身的病變和和血流量的不足血流量的不足。 v 血管病變血管病變 最常見的原因是最常見的原因是動脈粥樣動脈粥樣硬化硬化。動脈粥樣硬化導致腸管的血液供。動脈粥樣硬化導致腸管的血液供應減少，體循環的各種應減少，體循環的各種栓子栓子在腸管的血在腸管的血管中也可以形成栓塞性病變，因此，高管中也可以形成栓塞性病變，因此，高血壓病、風濕性心臟瓣膜病、心肌梗死血壓病、風濕性心臟瓣膜病、心肌梗死的心室附壁血栓、心房纖顫、細菌性心的心室附壁血栓、心房纖顫、細菌性心內膜炎或人工瓣膜等患者，均由于存在內膜炎或人工瓣膜等患者，均由于存在血管病變而有發生缺血

3、性腸病的可能。血管病變而有發生缺血性腸病的可能。 GreenwaldGreenwald等等 報道腸系膜動脈的阻報道腸系膜動脈的阻塞塞8080是由動脈粥樣硬化和風濕性心臟是由動脈粥樣硬化和風濕性心臟病引起的，其次是血管造影后病引起的，其次是血管造影后動脈粥樣動脈粥樣硬化斑塊脫落硬化斑塊脫落所致。此外，大血管病變所致。此外，大血管病變如腹主動脈夾層、結節性多動脈炎和高如腹主動脈夾層、結節性多動脈炎和高黏滯血癥等也可引起腸道缺血性病變。黏滯血癥等也可引起腸道缺血性病變。v血流量不足血流量不足 冠心病、充血性心力衰冠心病、充血性心力衰竭、嚴重心律失常、心瓣膜病、各種原竭、嚴重心律失常、心瓣膜病、各種原

4、因的休克等常引起內臟因的休克等常引起內臟血流量下降血流量下降，如，如果同時大量應用利尿劑、擴血管藥或者果同時大量應用利尿劑、擴血管藥或者合并有大腸梗阻、腫瘤、腸扭轉、先天合并有大腸梗阻、腫瘤、腸扭轉、先天性巨結腸等，則會加重這種低血流狀態性巨結腸等，則會加重這種低血流狀態而誘發腸缺血。嚴重感染和代謝性酸中而誘發腸缺血。嚴重感染和代謝性酸中毒也可以毒也可以影響血管的舒縮功能影響血管的舒縮功能，加重腸，加重腸管的缺血性損傷。管的缺血性損傷。臨床表現v無論何種原因引起的缺血性腸病，無論何種原因引起的缺血性腸病，其臨床表現卻很相似，常與病因、缺其臨床表現卻很相似，常與病因、缺血的范圍和程度、側支循環狀

5、況有關。血的范圍和程度、側支循環狀況有關。盡管大多數癥狀、體征無特異性，但盡管大多數癥狀、體征無特異性，但還是有其特點。還是有其特點。急性腸系膜缺血急性腸系膜缺血v 多見于多見于6060歲以上老年人，以男性為主，歲以上老年人，以男性為主，常伴有心血管基礎疾病，也可見于長期常伴有心血管基礎疾病，也可見于長期口服避孕藥或某些青年患者?？诜茉兴幓蚰承┣嗄昊颊?。v腹痛腹痛為最突出表現，突發性絞痛或持續為最突出表現，突發性絞痛或持續性鈍痛，程度輕重不等，定位不確切，性鈍痛，程度輕重不等，定位不確切，可局限或彌漫，局限者多位于臍周，提可局限或彌漫，局限者多位于臍周，提示小腸梗阻。缺血后腸功能紊亂，可導示

6、小腸梗阻。缺血后腸功能紊亂，可導致惡心、嘔吐、噯氣、腹脹、腹瀉等胃致惡心、嘔吐、噯氣、腹脹、腹瀉等胃腸道癥狀。在急性腸系膜上動脈栓塞患腸道癥狀。在急性腸系膜上動脈栓塞患者有人提出劇烈者有人提出劇烈急腹痛急腹痛、器質性、器質性心臟病心臟病和強烈的胃腸道和強烈的胃腸道排空癥狀排空癥狀( (惡心、嘔吐、惡心、嘔吐、腹瀉等腹瀉等) )三聯癥。三聯癥。v一般于腹痛后一般于腹痛后24h24h出現便血，這是腸梗出現便血，這是腸梗死的可靠征象，根據出血量可表現為大死的可靠征象，根據出血量可表現為大便潛血陽、黑便、暗紅色或鮮血便便潛血陽、黑便、暗紅色或鮮血便v體格檢查在疾病早期與腹痛的程度不成體格檢查在疾病早期

7、與腹痛的程度不成比例，早期腹痛劇烈而查體可無明顯異比例，早期腹痛劇烈而查體可無明顯異常，隨著疾病進展出現發熱、心率加快、常，隨著疾病進展出現發熱、心率加快、血壓降低、腹脹、腹部叩診鼓音、腸鳴血壓降低、腹脹、腹部叩診鼓音、腸鳴音減弱、腹部壓痛、反跳痛及肌緊張等，音減弱、腹部壓痛、反跳痛及肌緊張等，7575患者大便潛血陽性。患者大便潛血陽性。慢性腸系膜缺血慢性腸系膜缺血v典型癥狀為典型癥狀為餐后腹痛餐后腹痛、畏食和體重減輕。、畏食和體重減輕。9090以上的患者有臍周鈍痛或絞痛，多以上的患者有臍周鈍痛或絞痛，多發生于餐后發生于餐后l530minl530min，1 2h1 2h達到高峰，達到高峰，隨后

8、腹痛逐漸減輕，蹲坐位或臥位可使隨后腹痛逐漸減輕，蹲坐位或臥位可使部分患者腹痛緩解部分患者腹痛緩解v疾病早期或輕度腸系膜梗阻，少量進食疾病早期或輕度腸系膜梗阻，少量進食不會誘發腹痛不會誘發腹痛，疾病晚期或嚴重腸系膜，疾病晚期或嚴重腸系膜梗阻者腹痛加劇、持續時間延長，少量梗阻者腹痛加劇、持續時間延長，少量進食即可誘發腹痛。隨著腹痛的頻率增進食即可誘發腹痛。隨著腹痛的頻率增加和程度加重，患者出現畏食而限制進加和程度加重，患者出現畏食而限制進食量及次數，可導致消瘦。食量及次數，可導致消瘦。7575的患者的患者體重下降體重下降。部分患者可有惡心、嘔吐、。部分患者可有惡心、嘔吐、腹脹等。吸收不良者可發生脂

9、肪瀉。腹脹等。吸收不良者可發生脂肪瀉。v體格檢查發現患者消瘦、營養不良，腹體格檢查發現患者消瘦、營養不良，腹部體征與癥狀不相符，即使是在嚴重腹部體征與癥狀不相符，即使是在嚴重腹痛發作時，腹部壓痛輕微而無肌緊張及痛發作時，腹部壓痛輕微而無肌緊張及反跳痛。多數患者有心、腦或周圍動脈反跳痛。多數患者有心、腦或周圍動脈粥樣硬化的體征。粥樣硬化的體征。結腸缺血結腸缺血v2 23 3以上患者有腹痛，因病變多累及左以上患者有腹痛，因病變多累及左半結腸，腹痛多位于左下腹，為突發性半結腸，腹痛多位于左下腹，為突發性絞痛，輕重不一，進食后加重。腹痛多絞痛，輕重不一，進食后加重。腹痛多伴有便意，部分患者可在伴有便意

10、，部分患者可在24h24h內排出與內排出與糞便相混合的紅色或暗紅色血液。其他糞便相混合的紅色或暗紅色血液。其他癥狀有厭食、惡心、嘔、低熱等。癥狀有厭食、惡心、嘔、低熱等。v體格檢查發現左下腹輕中度壓痛、低體格檢查發現左下腹輕中度壓痛、低熱、心率加快及大便潛血陽性。發生熱、心率加快及大便潛血陽性。發生腸梗死時可有壓痛、反跳痛、腹肌緊腸梗死時可有壓痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜炎的體征。腸鳴音開始亢進，張等腹膜炎的體征。腸鳴音開始亢進，后逐漸減弱甚至消失。后逐漸減弱甚至消失。缺血性腸病的輔助檢查缺血性腸病的輔助檢查v實驗室檢查實驗室檢查 白細胞計數增多，彌漫性白細胞計數增多，彌漫性血管內凝血、代謝性酸

11、中毒、腹水淀粉血管內凝血、代謝性酸中毒、腹水淀粉酶增高、血清肌酸激酶酶增高、血清肌酸激酶(CK)(CK)、乳酸脫氫、乳酸脫氫酶酶(coil)(coil)、堿性磷酸酶、堿性磷酸酶(AIJP)(AIJP)增高，而增高，而以上結果對診斷無特異性和敏感性。據以上結果對診斷無特異性和敏感性。據報道報道D-D-二聚體升高二聚體升高對診斷有一定意義，對診斷有一定意義，但其升高程度與病情嚴重程度的關系仍但其升高程度與病情嚴重程度的關系仍需進一步研究需進一步研究v內鏡檢查內鏡檢查 急性腸系膜缺血表現為黏膜急性腸系膜缺血表現為黏膜充血、水腫、瘀斑，黏膜下出血，黏膜充血、水腫、瘀斑，黏膜下出血，黏膜呈暗紅色，血管網

12、消失，可有部分黏膜呈暗紅色，血管網消失，可有部分黏膜壞死，繼之黏膜脫落、潰瘍形成，病變壞死，繼之黏膜脫落、潰瘍形成，病變部與正常腸段之間界限清晰，一旦缺血部與正常腸段之間界限清晰，一旦缺血改善，其改善，其癥狀消失快癥狀消失快，病變恢復快病變恢復快，即，即“兩快兩快”，亦是與其他炎性、非特異性，亦是與其他炎性、非特異性腸炎相鑒別的關鍵之一腸炎相鑒別的關鍵之一v病理組織學病理組織學 黏膜下層有大量黏膜下層有大量纖維素纖維素血栓和含鐵血素細胞血栓和含鐵血素細胞為此病特征。結為此病特征。結腸缺血，內鏡改變大致相同，但腸缺血，內鏡改變大致相同，但出血出血結節結節是其特征性表現，由黏膜下出血是其特征性表現

13、，由黏膜下出血或水腫形成。慢性腸系膜缺血，內鏡或水腫形成。慢性腸系膜缺血，內鏡檢查無診斷意義。檢查無診斷意義。v血管造影血管造影 選擇性動脈造影選擇性動脈造影有助于發有助于發現病變部位和范圍，為診斷本病的重現病變部位和范圍，為診斷本病的重要檢查手段，為手術治療提供參考。要檢查手段，為手術治療提供參考。陽性征象為陽性征象為: :非閉塞性腸系膜缺血：主動脈沒有阻非閉塞性腸系膜缺血：主動脈沒有阻塞，其塞，其中小分支中小分支可存在可存在節段性狹窄節段性狹窄。腸。腸系膜動脈主干和分支呈彌漫性痙攣或分系膜動脈主干和分支呈彌漫性痙攣或分支的節段性痙攣，如果給予罌粟堿解痙支的節段性痙攣，如果給予罌粟堿解痙處理

14、，則立即可見血管管徑擴張。處理，則立即可見血管管徑擴張。栓子：腸系膜上動脈內的圓形栓子：腸系膜上動脈內的圓形充盈缺充盈缺損損，伴遠端血管完全或次全閉塞。，伴遠端血管完全或次全閉塞。 血栓形成：常在腸系膜上動脈起始處，血栓形成：常在腸系膜上動脈起始處，可見可見血管突然中斷血管突然中斷，可伴有反應性血管，可伴有反應性血管收縮，管徑普遍變細。收縮，管徑普遍變細。腸系膜靜脈血栓形成：表現為門靜脈、腸系膜靜脈血栓形成：表現為門靜脈、腸系膜靜脈系統發生腸系膜靜脈系統發生閉塞閉塞，伴有血管腔，伴有血管腔內內充盈缺損充盈缺損或或靜脈側支形成靜脈側支形成。 據文獻報道阻塞性腸缺血僅據文獻報道阻塞性腸缺血僅9 9

15、 2626的患者在手術前能夠作出正確的診斷，多數的患者在手術前能夠作出正確的診斷，多數患者只有在手術時才能作出診斷?；颊咧挥性谑中g時才能作出診斷。v其他其他 結腸缺血結腸缺血鋇灌腸鋇灌腸檢查敏感度約檢查敏感度約為為8080，其特異性表現為，其特異性表現為拇指印征拇指印征。腹部腹部CTCT有助于腸系膜靜脈血栓的診斷，有助于腸系膜靜脈血栓的診斷，可見腸系膜上靜脈增寬，其中可見低可見腸系膜上靜脈增寬，其中可見低密度信號，強化階段可見周邊強化，密度信號，強化階段可見周邊強化，呈呈“牛眼征牛眼征”. . 缺血性腸病的治療缺血性腸病的治療v內科治療內科治療 原發病治療原發病治療 糾正心力衰竭和心律糾正心力

16、衰竭和心律失常，補充血容量，同時盡可能避免使失常，補充血容量，同時盡可能避免使用血管收縮劑、洋地黃類藥物，腸缺血用血管收縮劑、洋地黃類藥物，腸缺血癥狀加重，誘發或加速腸管壞死；慎用癥狀加重，誘發或加速腸管壞死；慎用腎上腺糖皮質激素，以免壞死的毒素擴腎上腺糖皮質激素，以免壞死的毒素擴散和促發腸穿孔。散和促發腸穿孔。v抗凝治療抗凝治療 腸系膜血管血栓形成患者，腸系膜血管血栓形成患者，大多數學者主張診斷明確后應立即予大多數學者主張診斷明確后應立即予以抗凝治療，可用肝素和尿激酶溶栓以抗凝治療，可用肝素和尿激酶溶栓治療。治療。24h24h后再進行血管造影檢查，如后再進行血管造影檢查，如果腸管血供已建立，

17、則可以去除導管，果腸管血供已建立，則可以去除導管，繼續使用抗凝劑和溶纖劑治療繼續使用抗凝劑和溶纖劑治療7 710d10d后，再改為阿司匹林、潘生丁等適量后，再改為阿司匹林、潘生丁等適量口服，持續口服，持續3 3個月。使用過程中要注意個月。使用過程中要注意出血傾向，監測出、凝血功能以便隨出血傾向，監測出、凝血功能以便隨時調整劑量。對腸系膜動脈血栓形成時調整劑量。對腸系膜動脈血栓形成或栓塞是否應用或栓塞是否應用抗凝治療尚有爭議抗凝治療尚有爭議，因應用肝素抗凝治療可引起腸道出血。因應用肝素抗凝治療可引起腸道出血。v其他其他 選用足量、廣譜而有效的抗生素，選用足量、廣譜而有效的抗生素，糾正電解質和酸堿

18、平衡失調，加強支持糾正電解質和酸堿平衡失調，加強支持治療以促進腸黏膜細胞功能的恢復。治療以促進腸黏膜細胞功能的恢復。 外科治療外科治療治療原則：治療原則：v非閉塞性腸缺血，一旦出現腹膜炎的體非閉塞性腸缺血，一旦出現腹膜炎的體征，必須及時地進行手術探查。征，必須及時地進行手術探查。v老年人腸系膜血管阻塞的診斷一旦確立，老年人腸系膜血管阻塞的診斷一旦確立，則要考慮剖腹探查術則要考慮剖腹探查術手術方式手術方式v腸管切除腸管切除v動脈栓子摘除術動脈栓子摘除術v腸系膜動脈血管重建術腸系膜動脈血管重建術v綜上所述，缺血性腸病常無特有的臨床綜上所述，缺血性腸病常無特有的臨床表現，誤診、漏診率高，死亡可達表現

19、，誤診、漏診率高，死亡可達6060 8080。因此，對凡具有易患因素。因此，對凡具有易患因素的患者，如高血壓病、冠心病、動脈硬的患者，如高血壓病、冠心病、動脈硬化癥、心力衰竭和心房纖顫等疾病，一化癥、心力衰竭和心房纖顫等疾病，一旦出現腹痛持續旦出現腹痛持續2h2h，尤其是癥狀與體，尤其是癥狀與體征不相稱，即應考慮本病，爭取早期診征不相稱，即應考慮本病，爭取早期診斷和早期治療。斷和早期治療。病病 例例v患患者：劉者：劉XXXX，男男，5656歲，歲，7 7月月1515日晚于日晚于飯店進食晚餐，期間大量飲酒，飯店進食晚餐，期間大量飲酒，1616日無日無明顯誘因出現腹痛，全腹陣發性絞痛，明顯誘因出現

20、腹痛，全腹陣發性絞痛，無放射痛，伴惡心、嘔吐一次，嘔吐物無放射痛，伴惡心、嘔吐一次，嘔吐物為為內容物，無嘔血，解淡紅至鮮紅色為為內容物，無嘔血，解淡紅至鮮紅色血便數次，便后腹痛稍緩解，無畏寒、血便數次，便后腹痛稍緩解，無畏寒、發熱，無頭暈、乏力、黑朦、暈厥，無發熱，無頭暈、乏力、黑朦、暈厥，無反酸、噯氣、燒心、心悸、胸悶、胸痛，反酸、噯氣、燒心、心悸、胸悶、胸痛，無咳嗽、咳痰、咯血。遂至我院就診，無咳嗽、咳痰、咯血。遂至我院就診，門診擬門診擬“腹痛待查腹痛待查”收住我科收住我科。v【既往史】既往有高血壓病史，最高血【既往史】既往有高血壓病史，最高血壓壓160/80mmHg160/80mmHg，

21、平時服用厄貝沙坦，平時服用厄貝沙坦0.75g qd0.75g qd。否認肺結核、血吸蟲、傷寒。否認肺結核、血吸蟲、傷寒等傳染病接觸史等傳染病接觸史, ,否認外傷、手術及輸血否認外傷、手術及輸血史，否認藥物及食物過敏史。預防接種史，否認藥物及食物過敏史。預防接種史不詳。史不詳。v【個人史】生于原籍，否認疫水區接觸【個人史】生于原籍，否認疫水區接觸史，否認吸煙史、飲酒史。婚育史：已史，否認吸煙史、飲酒史?；橛罚阂鸦橐延?，子女及配偶體健。婚已育，子女及配偶體健。v【家族史】否認有相關家族性遺傳病史。【家族史】否認有相關家族性遺傳病史。v過去史：過去史： 患者既往有吸煙及飲酒史患者既往有吸煙及飲酒史

22、4040年。年。有有“冠心病冠心病”史史1313年，近年，近4 4年來感活年來感活動后心慌、心累、急促，夜間可平動后心慌、心累、急促，夜間可平臥，無陣發性呼吸困難，無雙下肢臥，無陣發性呼吸困難，無雙下肢浮腫。浮腫。1010年前曾患年前曾患“腦梗塞腦梗塞”，已，已恢復?；謴?。 v五方面五方面v1 1飲食：平時以米飯、面食為主要飲食，飲食：平時以米飯、面食為主要飲食，食欲好食欲好v2 2睡眠：睡眠良好，未服用輔助藥物睡眠：睡眠良好，未服用輔助藥物v3 3排泄：大便兩天一次，成形，小便正排泄：大便兩天一次，成形，小便正常常v4 4嗜好：無特殊嗜好嗜好：無特殊嗜好v5 5自理及保?。浩綍r生活自理，患病

23、后自理及保健：平時生活自理，患病后偶爾需要家人照顧，了解疾病相關知識。偶爾需要家人照顧，了解疾病相關知識。輔助檢查輔助檢查腫瘤標志物：癌胚抗原：腫瘤標志物：癌胚抗原：8.05ug/L8.05ug/L大便常規：紅細胞：大便常規：紅細胞：8-12/HP8-12/HP、白細胞：、白細胞：8-11/HP8-11/HP血常規：白細胞數目：血常規：白細胞數目：19.7 109/L19.7 109/L腸鏡：缺血性腸病可能腸鏡：缺血性腸病可能CTCT：直腸壁稍增厚，左腎下極囊腫：直腸壁稍增厚，左腎下極囊腫P1P1疼痛疼痛：與腸道炎癥有關：與腸道炎癥有關P2P2焦慮：與患者便血有關焦慮：與患者便血有關P3P3舒

24、適度的改變：與患者舒適度的改變：與患者腹痛、大便次數多有關腹痛、大便次數多有關P4P4睡眠形態紊亂：與腹痛睡眠形態紊亂：與腹痛、環境干擾有關、環境干擾有關P5P5知識缺乏知識缺乏：缺乏疾病相缺乏疾病相關知識關知識護理護理診斷診斷v7 7月月1 16 6日日 P P1 1 疼痛疼痛與腸道炎癥有關與腸道炎癥有關v護理目標：患者疼痛感減輕護理目標：患者疼痛感減輕 v I I1 1 1.1.觀察并記錄疼痛部位、性質、程度、觀察并記錄疼痛部位、性質、程度、發作時間、持續時間及頻率。發作時間、持續時間及頻率。v 2.2.提供舒適的病房環境及臥位。提供舒適的病房環境及臥位。v 3.3.遵醫囑予解痙止疼的藥物

25、。遵醫囑予解痙止疼的藥物。v 4.4.對病人進行心理疏導，轉移注意力。對病人進行心理疏導，轉移注意力。v7 7月月1717日日 O O1 1 患者患者未訴疼痛未訴疼痛v7 7月月1 16 6日日 P P2 2 焦慮焦慮與患者便血有關與患者便血有關v護理目標：護理目標：患者焦慮感減輕患者焦慮感減輕 v I I2 2 1.1.向患者及家屬講解疾病相關知向患者及家屬講解疾病相關知識。識。v 2.2.心理疏導，緩解焦慮情緒心理疏導，緩解焦慮情緒v7 7月月1818日日 O O2 2 患者焦慮減輕患者焦慮減輕v7 7月月1 16 6日日 P P3 3 舒適度的改變舒適度的改變與患者腹痛、與患者腹痛、大便次數多有關大便次數多有關v護理目標：護理目標：患者舒適度增加患者舒適度增加v I I3 3 1.1.協助患者取舒適臥