1、2醫療糾紛案例醫療糾紛案例兩年前，廣州某醫院收住了一位發熱病人，兩年前，廣州某醫院收住了一位發熱病人，住院住院2周未能確診，患者出現多臟器損害，周未能確診，患者出現多臟器損害，后送到另一家三甲醫院，經仔細體格檢后送到另一家三甲醫院，經仔細體格檢查，發現查，發現焦痂焦痂，后確診為，后確診為恙蟲病恙蟲病，但為，但為時已晚，患者最后死于時已晚，患者最后死于多臟器衰竭多臟器衰竭。患。患者家屬把第一家醫院告上法庭。者家屬把第一家醫院告上法庭。如何避免類似醫療糾紛發生？如何避免類似醫療糾紛發生？3恙 蟲 病一一 概概 述述二二 病病 原原 學學三三 流行病學流行病學四四 發病機理發病機理五五 病理解剖病理

2、解剖六六 臨床表現臨床表現七七 實驗室檢查實驗室檢查八八 并并 發發 癥癥九九 診診 斷斷十十 鑒鑒 別別 診診 斷斷十一十一 治治 療療十二十二 預預 防防 4概概 述述l叢林斑疹傷寒（叢林斑疹傷寒（Scrub typhus)，急性自然疫源，急性自然疫源性傳染病性傳染病l病原體：病原體： 恙蟲病立克次體恙蟲病立克次體l傳染源：傳染源： 鼠類鼠類l傳播媒介：恙螨傳播媒介：恙螨l臨床特征：發熱臨床特征：發熱 焦痂（或潰瘍）焦痂（或潰瘍） 淋巴結腫大淋巴結腫大 皮疹皮疹 5 病 原 學(Etiology)恙蟲病立克次體恙蟲病立克次體 ( Rickettsia tsutsugamushi )l 形態

3、：雙球形形態：雙球形 革蘭染色陰性革蘭染色陰性l 寄生條件：活細胞內寄生條件：活細胞內l病原體分離：血液病原體分離：血液 淋巴結淋巴結 焦痂焦痂 骨髓骨髓l抗抗 原原 性：各株間有差異性：各株間有差異 致病性不同致病性不同 與變形桿菌與變形桿菌OXk有共同抗原有共同抗原l抵抵 抗抗 力：弱力：弱 對氯霉素，對氯霉素， 四環素敏感四環素敏感6流 行 病 學(Epidemiology) 傳染源：鼠類傳染源：鼠類 其他動物其他動物l 傳播途經傳播途經 傳播媒介：恙傳播媒介：恙 螨（螨（Chigger)Chigger) 生活特性：生活特性： 發育周期：卵發育周期：卵 幼蟲幼蟲 蛹蛹 稚蟲稚蟲 成蟲成蟲

4、 成蟲成蟲卵卵 幼蟲幼蟲(寄生性寄生性)鼠鼠蛹蛹稚蟲稚蟲 成蟲成蟲(地上雜草地上雜草)卵卵 幼蟲幼蟲（寄生性）（寄生性）鼠鼠蛹蛹 稚稚 蟲蟲第一代第二代(遺傳、傳染遺傳、傳染)恙螨生活史恙螨生活史叮咬8l易感人群：普遍易感，野外工作者及青壯年發病率易感人群：普遍易感，野外工作者及青壯年發病率高高l 病后免疫：同株：持久病后免疫：同株：持久 異株：數月異株：數月l 流行特征：散發流行特征：散發 夏秋季夏秋季 511月月 67月高峰月高峰 l流行地區：亞洲太平洋地區，我國東南地區流行地區：亞洲太平洋地區，我國東南地區 發病機制發病機制 ( Pathogenesis )( Pathogenesis

5、) 人人 體體立克次體血癥立克次體血癥重要臟器炎癥重要臟器炎癥潰潰 瘍瘍焦焦 痂痂淋巴結腫大淋巴結腫大肝脾腫大肝脾腫大心肌炎、心肌炎、 腎損害、腎損害、 腦膜腦炎、肺炎、出血腦膜腦炎、肺炎、出血 全身毒血癥狀全身毒血癥狀 充血、皮疹充血、皮疹 局部立克立克次體次體恙螨焦痂脫落入血全身小血管炎全身小血管炎血管周圍炎血管周圍炎鼠鼠類類10病 理 解 剖 ( Pathology ) 基本病變：全身小血管炎基本病變：全身小血管炎 血管周圍炎血管周圍炎 網狀內皮細胞增生網狀內皮細胞增生11臨 床 表 現(Clinical manifestations)濳伏期：濳伏期：421天，一般天，一般1014天天l

6、病程第病程第1周：周： 發熱發熱 全身中毒癥狀全身中毒癥狀 體征：顏面潮紅，結膜充血體征：顏面潮紅，結膜充血 焦痂，淋巴結腫大焦痂，淋巴結腫大 皮疹，肝脾腫大皮疹，肝脾腫大12l病程第病程第2周：多臟器損害表現周：多臟器損害表現 神經系統癥狀神經系統癥狀 心肌炎表現心肌炎表現 肺炎肺炎 廣泛出血廣泛出血l病程第病程第3周：癥狀消失，恢復健康周：癥狀消失，恢復健康13特 征 性 表 現焦痂與潰瘍焦痂與潰瘍 (Eschar and ulceration)A.發生率發生率: 見于見于 36.998% 患者患者B.外外 觀觀: 圓形或橢圓形圓形或橢圓形 C.直直 徑徑: 315mmD.形形 態態:表面

7、焦黑色痂皮表面焦黑色痂皮, 基底部肉芽創面基底部肉芽創面E.邊邊 緣緣: 稍隆起稍隆起 周圍有紅暈周圍有紅暈F.數數 目目: 1個個 個別個別23個個G.好發部位好發部位: 潮濕潮濕 氣味濃氣味濃 隱秘隱秘恙蟲病恙蟲病焦痂焦痂 恙蟲病焦痂恙蟲病恙蟲病焦痂焦痂 恙蟲病潰瘍18l部位：焦痂附近部位：焦痂附近 性狀：壓痛性狀：壓痛 可移動可移動 不化膿不化膿特 征 性 表 現淋巴結腫大淋巴結腫大 ( Lymphadenopathy )( Lymphadenopathy )19特 征 性 表 現肝脾腫大( Splenomegaly and hepatomegaly )20特 征 性 表 現皮疹皮疹 (

8、 Rash )( Rash )l時間時間: 46天天 部位部位: 軀干軀干 四肢四肢 大小大小 性狀性狀: 淡紅色淡紅色, 斑丘疹斑丘疹, 充血性充血性, 不癢不癢 持續持續: 37天天21 實 驗 室 檢 查 ( Laboratory examinations )l 血血 象象 : WBC 或正常或正常l血清學檢查：血清學檢查： 外斐反應外斐反應 抗抗 OXk陽性陽性 滴度滴度1:160以上有診斷意義以上有診斷意義l病原體分離：病原體分離： 小白鼠腹腔內接種小白鼠腹腔內接種 22并 發 癥( Complications ) 支氣管肺炎支氣管肺炎 心肌炎心肌炎 心力衰竭心力衰竭23診 斷 (

9、Diagnosis )l流行病學資料：野外活動史流行病學資料：野外活動史l臨床表現：起病急，發熱，焦痂或潰瘍臨床表現：起病急，發熱，焦痂或潰瘍 淋巴結腫大，皮淋巴結腫大，皮 疹疹 肝脾腫大肝脾腫大l實驗室檢查：外斐反應實驗室檢查：外斐反應 病原體分離病原體分離24鑒別診斷(Differential diagnosis) 斑疹傷寒斑疹傷寒 傷寒傷寒 鉤體病鉤體病 瘧疾瘧疾25治 療( Treatment )l氯霉素（或四環素）：氯霉素（或四環素）： 成人成人2g/d 兒童兒童2540mg/(kgd) 4次分服次分服 退熱后劑量減半，再用退熱后劑量減半，再用710天天lg/d，連服，連服57天天2

10、6預 防( Prevention )l 消滅傳染源：滅鼠消滅傳染源：滅鼠l 切斷傳播途徑：改善環境衛生切斷傳播途徑：改善環境衛生l 保護易感人群保護易感人群27病例分析l患者，男，患者，男，2828歲，教師，以寒戰高熱伴劇烈頭痛歲，教師，以寒戰高熱伴劇烈頭痛一周入院一周入院l起病前起病前1010天曾在校園內草坪上的石凳上睡過午覺天曾在校園內草坪上的石凳上睡過午覺l入院檢查，體溫入院檢查，體溫39.539.5，煩躁，頭面及頸胸皮膚，煩躁，頭面及頸胸皮膚潮紅，左會陰處有潮紅，左會陰處有1 1個焦痂，左腹股溝淋巴結腫個焦痂，左腹股溝淋巴結腫大，有觸痛，眼結膜充血，雙瞳孔等圓等大，對大，有觸痛，眼結膜充血，雙瞳孔等圓等大，對光反射存在，頸軟，心肺正常，腹軟，肝右肋下光反射存在，頸軟，心肺正常，腹軟，肝右肋下15mm15mm，質軟、觸痛。，質軟、觸痛。28病例分析l四肢肌力肌張力正常，神經系統檢查：克氏四肢肌力肌張力正常，神經系統檢查：克氏征陰性，布氏征陰性，巴氏征陰性征陰性，布氏征陰性，巴氏征陰性l胸透：心肺正常胸透：心肺正常l肝功肝功ALT 120 IU/LALT 120 IU/L；尿檢：蛋白；尿檢：蛋白(+)(+)；血常規：；血常規：血紅蛋白血紅蛋白100g/L100g/L，粒細胞，粒細胞5.45