1、2醫(yī)療糾紛案例醫(yī)療糾紛案例兩年前，廣州某醫(yī)院收住了一位發(fā)熱病人，兩年前，廣州某醫(yī)院收住了一位發(fā)熱病人，住院住院2周未能確診，患者出現(xiàn)多臟器損害，周未能確診，患者出現(xiàn)多臟器損害，后送到另一家三甲醫(yī)院，經(jīng)仔細(xì)體格檢后送到另一家三甲醫(yī)院，經(jīng)仔細(xì)體格檢查，發(fā)現(xiàn)查，發(fā)現(xiàn)焦痂焦痂，后確診為，后確診為恙蟲(chóng)病恙蟲(chóng)病，但為，但為時(shí)已晚，患者最后死于時(shí)已晚，患者最后死于多臟器衰竭多臟器衰竭?；肌；颊呒覍侔训谝患裔t(yī)院告上法庭。者家屬把第一家醫(yī)院告上法庭。如何避免類(lèi)似醫(yī)療糾紛發(fā)生？如何避免類(lèi)似醫(yī)療糾紛發(fā)生？3恙 蟲(chóng) 病一一 概概 述述二二 病病 原原 學(xué)學(xué)三三 流行病學(xué)流行病學(xué)四四 發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理五五 病理解剖病理

2、解剖六六 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)七七 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查八八 并并 發(fā)發(fā) 癥癥九九 診診 斷斷十十 鑒鑒 別別 診診 斷斷十一十一 治治 療療十二十二 預(yù)預(yù) 防防 4概概 述述l叢林斑疹傷寒（叢林斑疹傷寒（Scrub typhus)，急性自然疫源，急性自然疫源性傳染病性傳染病l病原體：病原體： 恙蟲(chóng)病立克次體恙蟲(chóng)病立克次體l傳染源：傳染源： 鼠類(lèi)鼠類(lèi)l傳播媒介：恙螨傳播媒介：恙螨l臨床特征：發(fā)熱臨床特征：發(fā)熱 焦痂（或潰瘍）焦痂（或潰瘍） 淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)腫大 皮疹皮疹 5 病 原 學(xué)(Etiology)恙蟲(chóng)病立克次體恙蟲(chóng)病立克次體 ( Rickettsia tsutsugamushi )l 形態(tài)

3、：雙球形形態(tài)：雙球形 革蘭染色陰性革蘭染色陰性l 寄生條件：活細(xì)胞內(nèi)寄生條件：活細(xì)胞內(nèi)l病原體分離：血液病原體分離：血液 淋巴結(jié)淋巴結(jié) 焦痂焦痂 骨髓骨髓l抗抗 原原 性：各株間有差異性：各株間有差異 致病性不同致病性不同 與變形桿菌與變形桿菌OXk有共同抗原有共同抗原l抵抵 抗抗 力：弱力：弱 對(duì)氯霉素，對(duì)氯霉素， 四環(huán)素敏感四環(huán)素敏感6流 行 病 學(xué)(Epidemiology) 傳染源：鼠類(lèi)傳染源：鼠類(lèi) 其他動(dòng)物其他動(dòng)物l 傳播途經(jīng)傳播途經(jīng) 傳播媒介：恙傳播媒介：恙 螨（螨（Chigger)Chigger) 生活特性：生活特性： 發(fā)育周期：卵發(fā)育周期：卵 幼蟲(chóng)幼蟲(chóng) 蛹蛹 稚蟲(chóng)稚蟲(chóng) 成蟲(chóng)成蟲(chóng)

4、 成蟲(chóng)成蟲(chóng)卵卵 幼蟲(chóng)幼蟲(chóng)(寄生性寄生性)鼠鼠蛹蛹稚蟲(chóng)稚蟲(chóng) 成蟲(chóng)成蟲(chóng)(地上雜草地上雜草)卵卵 幼蟲(chóng)幼蟲(chóng)（寄生性）（寄生性）鼠鼠蛹蛹 稚稚 蟲(chóng)蟲(chóng)第一代第二代(遺傳、傳染遺傳、傳染)恙螨生活史恙螨生活史叮咬8l易感人群：普遍易感，野外工作者及青壯年發(fā)病率易感人群：普遍易感，野外工作者及青壯年發(fā)病率高高l 病后免疫：同株：持久病后免疫：同株：持久 異株：數(shù)月異株：數(shù)月l 流行特征：散發(fā)流行特征：散發(fā) 夏秋季夏秋季 511月月 67月高峰月高峰 l流行地區(qū)：亞洲太平洋地區(qū)，我國(guó)東南地區(qū)流行地區(qū)：亞洲太平洋地區(qū)，我國(guó)東南地區(qū) 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 ( Pathogenesis )( Pathogenesis

5、) 人人 體體立克次體血癥立克次體血癥重要臟器炎癥重要臟器炎癥潰潰 瘍瘍焦焦 痂痂淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)腫大肝脾腫大肝脾腫大心肌炎、心肌炎、 腎損害、腎損害、 腦膜腦炎、肺炎、出血腦膜腦炎、肺炎、出血 全身毒血癥狀全身毒血癥狀 充血、皮疹充血、皮疹 局部立克立克次體次體恙螨焦痂脫落入血全身小血管炎全身小血管炎血管周?chē)籽苤車(chē)资笫箢?lèi)類(lèi)10病 理 解 剖 ( Pathology ) 基本病變：全身小血管炎基本病變：全身小血管炎 血管周?chē)籽苤車(chē)?網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞增生網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞增生11臨 床 表 現(xiàn)(Clinical manifestations)濳伏期：濳伏期：421天，一般天，一般1014天天l

6、病程第病程第1周：周： 發(fā)熱發(fā)熱 全身中毒癥狀全身中毒癥狀 體征：顏面潮紅，結(jié)膜充血體征：顏面潮紅，結(jié)膜充血 焦痂，淋巴結(jié)腫大焦痂，淋巴結(jié)腫大 皮疹，肝脾腫大皮疹，肝脾腫大12l病程第病程第2周：多臟器損害表現(xiàn)周：多臟器損害表現(xiàn) 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 心肌炎表現(xiàn)心肌炎表現(xiàn) 肺炎肺炎 廣泛出血廣泛出血l病程第病程第3周：癥狀消失，恢復(fù)健康周：癥狀消失，恢復(fù)健康13特 征 性 表 現(xiàn)焦痂與潰瘍焦痂與潰瘍 (Eschar and ulceration)A.發(fā)生率發(fā)生率: 見(jiàn)于見(jiàn)于 36.998% 患者患者B.外外 觀觀: 圓形或橢圓形圓形或橢圓形 C.直直 徑徑: 315mmD.形形 態(tài)態(tài):表面

7、焦黑色痂皮表面焦黑色痂皮, 基底部肉芽創(chuàng)面基底部肉芽創(chuàng)面E.邊邊 緣緣: 稍隆起稍隆起 周?chē)屑t暈周?chē)屑t暈F.數(shù)數(shù) 目目: 1個(gè)個(gè) 個(gè)別個(gè)別23個(gè)個(gè)G.好發(fā)部位好發(fā)部位: 潮濕潮濕 氣味濃氣味濃 隱秘隱秘恙蟲(chóng)病恙蟲(chóng)病焦痂焦痂 恙蟲(chóng)病焦痂恙蟲(chóng)病恙蟲(chóng)病焦痂焦痂 恙蟲(chóng)病潰瘍18l部位：焦痂附近部位：焦痂附近 性狀：壓痛性狀：壓痛 可移動(dòng)可移動(dòng) 不化膿不化膿特 征 性 表 現(xiàn)淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)腫大 ( Lymphadenopathy )( Lymphadenopathy )19特 征 性 表 現(xiàn)肝脾腫大( Splenomegaly and hepatomegaly )20特 征 性 表 現(xiàn)皮疹皮疹 (

8、 Rash )( Rash )l時(shí)間時(shí)間: 46天天 部位部位: 軀干軀干 四肢四肢 大小大小 性狀性狀: 淡紅色淡紅色, 斑丘疹斑丘疹, 充血性充血性, 不癢不癢 持續(xù)持續(xù): 37天天21 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 ( Laboratory examinations )l 血血 象象 : WBC 或正?；蛘血清學(xué)檢查：血清學(xué)檢查： 外斐反應(yīng)外斐反應(yīng) 抗抗 OXk陽(yáng)性陽(yáng)性 滴度滴度1:160以上有診斷意義以上有診斷意義l病原體分離：病原體分離： 小白鼠腹腔內(nèi)接種小白鼠腹腔內(nèi)接種 22并 發(fā) 癥( Complications ) 支氣管肺炎支氣管肺炎 心肌炎心肌炎 心力衰竭心力衰竭23診 斷 (

9、Diagnosis )l流行病學(xué)資料：野外活動(dòng)史流行病學(xué)資料：野外活動(dòng)史l臨床表現(xiàn)：起病急，發(fā)熱，焦痂或潰瘍臨床表現(xiàn)：起病急，發(fā)熱，焦痂或潰瘍 淋巴結(jié)腫大，皮淋巴結(jié)腫大，皮 疹疹 肝脾腫大肝脾腫大l實(shí)驗(yàn)室檢查：外斐反應(yīng)實(shí)驗(yàn)室檢查：外斐反應(yīng) 病原體分離病原體分離24鑒別診斷(Differential diagnosis) 斑疹傷寒斑疹傷寒 傷寒傷寒 鉤體病鉤體病 瘧疾瘧疾25治 療( Treatment )l氯霉素（或四環(huán)素）：氯霉素（或四環(huán)素）： 成人成人2g/d 兒童兒童2540mg/(kgd) 4次分服次分服 退熱后劑量減半，再用退熱后劑量減半，再用710天天lg/d，連服，連服57天天2

10、6預(yù) 防( Prevention )l 消滅傳染源：滅鼠消滅傳染源：滅鼠l 切斷傳播途徑：改善環(huán)境衛(wèi)生切斷傳播途徑：改善環(huán)境衛(wèi)生l 保護(hù)易感人群保護(hù)易感人群27病例分析l患者，男，患者，男，2828歲，教師，以寒戰(zhàn)高熱伴劇烈頭痛歲，教師，以寒戰(zhàn)高熱伴劇烈頭痛一周入院一周入院l起病前起病前1010天曾在校園內(nèi)草坪上的石凳上睡過(guò)午覺(jué)天曾在校園內(nèi)草坪上的石凳上睡過(guò)午覺(jué)l入院檢查，體溫入院檢查，體溫39.539.5，煩躁，頭面及頸胸皮膚，煩躁，頭面及頸胸皮膚潮紅，左會(huì)陰處有潮紅，左會(huì)陰處有1 1個(gè)焦痂，左腹股溝淋巴結(jié)腫個(gè)焦痂，左腹股溝淋巴結(jié)腫大，有觸痛，眼結(jié)膜充血，雙瞳孔等圓等大，對(duì)大，有觸痛，眼結(jié)膜充血，雙瞳孔等圓等大，對(duì)光反射存在，頸軟，心肺正常，腹軟，肝右肋下光反射存在，頸軟，心肺正常，腹軟，肝右肋下15mm15mm，質(zhì)軟、觸痛。，質(zhì)軟、觸痛。28病例分析l四肢肌力肌張力正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查：克氏四肢肌力肌張力正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查：克氏征陰性，布氏征陰性，巴氏征陰性征陰性，布氏征陰性，巴氏征陰性l胸透：心肺正常胸透：心肺正常l肝功肝功ALT 120 IU/LALT 120 IU/L；尿檢：蛋白；尿檢：蛋白(+)(+)；血常規(guī)：；血常規(guī)：血紅蛋白血紅蛋白100g/L100g/L，粒細(xì)胞，粒細(xì)胞5.45