1、ICU譫妄診治 譫 妄 and CAM-ICU第一頁，共三十一頁。ICU譫妄診治譫妄譫妄(zhnwng)定義定義定義：譫妄是一種意識和注意障礙，伴有認(rèn)知功能改變或者感知障礙，以病情反復(fù)波動為特征ICU譫妄：最早被稱為ICU綜合征或ICU精神病，是由于ICU病人經(jīng)歷一系列打擊所致的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)(xtng)的急性功能障礙第二頁，共三十一頁。ICU譫妄診治臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1、注意力下降：回憶、注意力下降：回憶(huy)、記、記憶困難憶困難2、定向力障礙：幾乎所有均有、定向力障礙：幾乎所有均有時間定向障礙，部分有地點定時間定向障礙，部分有地點定向障礙，嚴(yán)重者有自我認(rèn)知障向障礙，嚴(yán)重者有自我認(rèn)知障礙

2、。（與老年癡呆鑒別）礙。（與老年癡呆鑒別）3、睡眠障礙：睡眠周期紊亂、睡眠障礙：睡眠周期紊亂（時間定向）（時間定向）4、錯覺幻覺、錯覺幻覺5、情感障礙、情感障礙持續(xù)時間：一過性特點持續(xù)時間：一過性特點(tdin)，數(shù)小時、數(shù)天甚至數(shù)周數(shù)小時、數(shù)天甚至數(shù)周呈日落現(xiàn)象：夜重晝輕呈日落現(xiàn)象：夜重晝輕第三頁，共三十一頁。ICU譫妄診治ICU譫妄譫妄(zhnwng)的臨床分型的臨床分型 躁動(zodng)型（興奮型）躁動，對刺激(cj)過度敏感，多語，運動增多，攻擊行為，幻覺和妄想。 2% 安靜型（抑制型）混合型情感貧乏、說話緩慢、反應(yīng)遲鈍、精神萎靡、嗜睡 66%癥狀不斷變化、認(rèn)知缺陷發(fā)生的快，消失的也

3、快 32%第四頁，共三十一頁。ICU譫妄診治譫妄譫妄(zhnwng)發(fā)生率發(fā)生率n術(shù)后譫妄發(fā)生率，約1051，其中心胸外科術(shù)后發(fā)生的風(fēng)險較高；n老年患者中術(shù)后一般有1553的患者發(fā)生譫妄；n有研究認(rèn)為在監(jiān)護(hù)病房的老年患者譫妄發(fā)生率高達(dá)80以上(yshng)。n不接受機(jī)械通氣的成年ICU患者，譫妄的發(fā)生率大約為20%-50%，進(jìn)行機(jī)械通氣的成年患者，譫妄的發(fā)生率高達(dá)60%-80%，（1.Wise MG, Hilty DM, Cerda GM, Trzepacz PT: Delirium (confusional states), in Textbook of Consultation-Liais

4、on Psychiatry:Psychiatry in the Medically Ill. Edited by Wise MG, Rundell JR. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, Inc, 2002,pp 257272 2. Demeure MJ, Fain MJ: The elderly surgical patient and postoperative delirium. J Am Coll Surg 2006; 203:752757）第五頁，共三十一頁。ICU譫妄診治ICU譫妄的危險譫妄的危險(wixin)因素因

5、素睡眠剝奪長期臥床，活動減少約束，各種置管周圍環(huán)境刺激-噪音(zoyn)、燈光、周圍打擾等心理社會應(yīng)激年齡、性別既往有神經(jīng)、精神病史已經(jīng)存在癡呆、高血壓和/或酗酒病史、入院時病情(bngqng)高度危重（B）營養(yǎng)不良、免疫力下降入院時肝功能障礙、內(nèi)穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制的減弱等患病時間感染、高熱昏迷是ICU患者發(fā)生譫妄的獨立危險因素（B）使用呼吸機(jī)疼痛缺氧、低氧血癥水電解質(zhì)紊亂手術(shù)后藥物、精神活性藥物的使用環(huán)境因素個人因素疾病因素第六頁，共三十一頁。ICU譫妄診治ICU譫妄譫妄(zhnwng)的危險因素的危險因素n藥物與ICU譫妄 -阿片類藥物和ICU譫妄的關(guān)系存在爭議 -丙泊酚與ICU譫妄缺乏根據(jù) -

6、苯二氮卓類是成人ICU譫妄的風(fēng)險因素 -右旋美托嘧啶可能減少機(jī)械通氣(tng q)患者譫妄的發(fā)生第七頁，共三十一頁。ICU譫妄診治ICU譫妄譫妄(zhnwng)的危害的危害增加死亡率：獨立的死亡預(yù)測因子，譫妄狀態(tài)每持續(xù)(chx)一天，死亡的危險性就增加10%。增加機(jī)械通氣(tng q)病人脫機(jī)困難和脫機(jī)失敗的比例。延長住院時間：ICU病人發(fā)生譫妄后，平均住院時間增加10天。增加認(rèn)知障礙的發(fā)生率： ICU病人發(fā)生譫妄后，只有4%的病人在出院時神經(jīng)精神癥狀全部消失，約24%的病人遺留有長期認(rèn)知障礙，老年病人癡呆的發(fā)生率顯著高于未發(fā)生譫妄者。事實上，是一種需要迅速診治的急診情況，如果能尋找并及時消除

7、潛在的危險因素，譫妄通常是可逆的。ICU譫妄是可以預(yù)防的，譫妄處理的關(guān)鍵在于預(yù)防，要盡量去除可能誘發(fā)譫妄的危險因素。ICU譫妄并非一種良性的自限性的疾病，譫妄的發(fā)生有其潛在的因素譫妄并非一種良性的自限性的疾病，譫妄的發(fā)生有其潛在的因素第八頁，共三十一頁。ICU譫妄診治ICU譫妄譫妄(zhnwng)篩查的必要性篩查的必要性nICU譫妄發(fā)病率被嚴(yán)重低估n活動過少型譫妄多于活動過多型，臨床上易被忽視n使用可靠(kko)的評估工具能夠有效的提高譫妄的檢出率n建議對具有中高危險因素的成年ICU患者常規(guī)進(jìn)行譫妄篩查（每班1次）（1B）n中高危險因素： -既往有酗酒、認(rèn)知障礙、高血壓史 -嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性

8、休克 -機(jī)械通氣 -接受腸道外的鎮(zhèn)靜或阿片類藥物第九頁，共三十一頁。ICU譫妄診治ICU意識模糊意識模糊(m hu)評估法評估法 （CAM-ICU）第十頁，共三十一頁。ICU譫妄診治ICUICU意識意識(y sh)(y sh)模糊評估法（模糊評估法（CAM-CAM-ICUICU）n評估內(nèi)容包括評估內(nèi)容包括4 4個方面特征：個方面特征：意識狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動注意缺損思維(swi)紊亂意識清晰度的改變。nCAM-ICU是目前ICU醫(yī)生和護(hù)士使用最為廣泛的譫妄評估工具，已經(jīng)被翻譯成十幾種語言。通常被認(rèn)為是ICU醫(yī)務(wù)工作者用以診斷ICU譫妄的“金標(biāo)準(zhǔn)”，具有應(yīng)用快速、方便、準(zhǔn)確等特點。其診斷譫妄

9、的靈敏度和特異度分別為89-100，93-100，測量者間可信度為，評估時間平均為2min。第十一頁，共三十一頁。ICU譫妄診治CAM-ICUCAM-ICU評估評估(pn(pn )方法方法n第一步：評估(pn )鎮(zhèn)靜狀態(tài) Richmond躁動-鎮(zhèn)靜量表（RASS）第十二頁，共三十一頁。ICU譫妄診治 第十三頁，共三十一頁。ICU譫妄診治第十四頁，共三十一頁。ICU譫妄診治特征1：意識(y sh)狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動特征(tzhng)2：注意缺損特征3：思維(swi)紊亂特征4：意識清晰度的改變=譫妄和 和 或 第十五頁，共三十一頁。ICU譫妄診治特征1：意識狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動1A或1

10、B回答為“是”為陽性陽性陰性1A:與基線狀況相比，患者的意識狀態(tài)是否不同？ 或1B：在過去的24小時內(nèi)，患者的意識狀態(tài)是否有任何波動？表現(xiàn)為鎮(zhèn)靜量表（RASS）、GCS、或既往譫妄評估得分的波動 是否開始診斷之前，應(yīng)該先確定基礎(chǔ)精神狀況。回顧瞻望審查(shnch)過程，最近24小時的GCS和RASS得分作為比較的基礎(chǔ)。第十六頁，共三十一頁。ICU譫妄診治Glasgow Glasgow 昏迷昏迷(hnm)(hnm)評分（評分（GCSGCS）睜眼（E）言語反應(yīng)（V）非偏癱側(cè)運動反應(yīng)（M）任何刺激不睜眼疼痛刺激時睜眼呼叫時睜眼自己睜眼1234無語言不能理解詞不達(dá)意有錯語正常12345無運動疼痛時呈伸

11、展?fàn)顟B(tài)疼痛時呈屈曲狀態(tài)疼痛時逃避反應(yīng)疼痛時能撥開醫(yī)生的手正常（服從命令）123456記錄方式(fngsh)為E_V_M_字母中間用數(shù)字表示。如E3V3M5=GCS11滿分15分12-14分 輕度異常9-11分 中度異常3-8分 重度異常8分 昏迷 9分 無昏迷第十七頁，共三十一頁。ICU譫妄診治 得分(d fn)（總共10分）：2B2B：ASEASE圖片法：圖片法：是將日常用物的圖片制成step 1（5張）和step 2（10張）兩個冊子 step 1：跟病人說“我要給你看一些日常用物的圖片，你要仔細(xì)的記住(j zh)每張圖片，因為我待會會問你都看到什么圖片” strp 2：現(xiàn)在我要給你看更多

12、一些的圖片，一些是剛才看過的，一些是新加進(jìn)去的，你要告訴我每張圖片之前有沒有看過，點頭表示看過，搖頭表示沒看過”一秒一個(y )第十八頁，共三十一頁。ICU譫妄診治n例：病人演示他能夠握緊，然而在ASE的字母法時，病人根本不會在聽到A的時候握緊，而且昏睡過去。病人的RASS得分是-3（簡單的對聲音(shngyn)睜眼，但是不能集中看你的臉）。這種情況下，特征2的測試他的得分就會是0。這樣就不能確定在非A字符時他是否神智清楚。從他開始停止測試時，他的無反應(yīng)不能得到分?jǐn)?shù)。n測試病人的握力并確定他們能夠握緊和松開的時候，就可以使用ASE的字母法測試。如果他們不能握緊和松開，那么就要使用圖片方式。（或

13、文化背景）nASE的聽覺測試時，自主采用的字符串一般A出現(xiàn)4-5次為宜“L T P E A O A I C T D A L A A ，A N I A B F S A M R Z E O A D”第十九頁，共三十一頁。ICU譫妄診治Form A (step 1)鑰匙杯子汽車桌子錘子Form A (step 2)鑰匙杯子汽車桌子錘子玻璃鎖卡車椅子鋸子Form B (step 1)靴子狗小刀褲子畫刷Form B (step 2)靴子狗小刀褲子畫刷叉子貓衣服牙刷鞋評分：每個圖片判斷正確得1分，滿分10分，得分低于8分為陽性。為了讓一些上年紀(jì)的病人能夠(nnggu)看清楚，圖冊制作成1525cm。每個圖

14、片展示3秒鐘，當(dāng)病人有視覺的缺陷時就應(yīng)該使用ASE的聽覺測試 第二十頁，共三十一頁。ICU譫妄診治第二十一頁，共三十一頁。ICU譫妄診治第二十二頁，共三十一頁。ICU譫妄診治第二十三頁，共三十一頁。ICU譫妄診治第二十四頁，共三十一頁。ICU譫妄診治特征特征(tzhng)1的常見問題的常見問題：n1.如何確定患者的基礎(chǔ)意識狀態(tài)？如何確定患者的基礎(chǔ)意識狀態(tài)？ 基礎(chǔ)意識狀態(tài)是指患者入院前的意識狀態(tài)。詢問患者家屬其意識狀態(tài)并記錄于病例中。n2.在使用在使用CAM-ICU評估患者時，要使用同一個基礎(chǔ)意識狀態(tài)嗎？評估患者時，要使用同一個基礎(chǔ)意識狀態(tài)嗎？ 是的，除非患者的意識狀態(tài)發(fā)生持久改變（見問題3）。

15、n3.住院住院(zh yun)期間，若患者的意識發(fā)生持久性改變，應(yīng)如何處理？比如期間，若患者的意識發(fā)生持久性改變，應(yīng)如何處理？比如：中風(fēng)或缺氧損傷？患者的基礎(chǔ)意識狀態(tài)也應(yīng)隨之改變嗎？：中風(fēng)或缺氧損傷？患者的基礎(chǔ)意識狀態(tài)也應(yīng)隨之改變嗎？ 是的。若患者的意識發(fā)生持久的改變，應(yīng)使用改變后的意識狀態(tài)作為新的基礎(chǔ)意識狀態(tài)。n4.當(dāng)患者使用鎮(zhèn)靜劑時，意識狀態(tài)應(yīng)記錄為當(dāng)患者使用鎮(zhèn)靜劑時，意識狀態(tài)應(yīng)記錄為“波動波動”嗎？其基礎(chǔ)意識狀態(tài)發(fā)生改嗎？其基礎(chǔ)意識狀態(tài)發(fā)生改變了嗎？變了嗎？ 是的。意識狀態(tài)的改變包括因使用化學(xué)藥物而導(dǎo)致的意識的改變，比如：持續(xù)使用鎮(zhèn)靜藥物導(dǎo)致的患者意識水平的波動。有時很難完全區(qū)分患者的意

16、識改變是疾病引起的，還是藥物引起的。第二十五頁，共三十一頁。ICU譫妄診治特征特征(tzhng)2的常見問題的常見問題：n1.若患者若患者RASS為為-3或嗜睡，或嗜睡，CAM-ICU應(yīng)記錄為應(yīng)記錄為UTA（不能評估）嗎？患者發(fā)生譫妄（不能評估）嗎？患者發(fā)生譫妄(zhnwng)了了嗎？嗎？ 是否能進(jìn)行CAM-ICU的評估，取決于患者對聲音刺激是否有反應(yīng)，而不是取決于其是否使用鎮(zhèn)靜藥物。使用RASS與CAM-ICU兩步法評估患者的意識狀態(tài)，可以排除絕大多數(shù)不能進(jìn)行評估的患者。由于昏迷患者（RASS-4/-5）為無意識狀態(tài)，因此不能使用 CAM-ICU進(jìn)行評估。RASS為-3的患者可提供足夠的信息

17、，讓醫(yī)務(wù)人員使用CAM-ICU來判斷其是否發(fā)生譫妄。使用RASS判斷患者是否對聲音刺激有反應(yīng)，再使用CAM-ICU判斷患者是否有譫妄。 該評估也適用于煩躁的患者（RASS1到4），患者可能表現(xiàn)為不能參與評估，或不能理解問題。n2.每個患者都必須完成字母和圖片嗎？每個患者都必須完成字母和圖片嗎？ 不需要。并不是每項評估都使用字母法和圖片法。先使用字母法，若患者能夠順利完成測試，則記錄所得的分值，并進(jìn)行特征3的測試。若患者不能完成字母法，或你不能判斷患者的得分，可使用圖片法。若患者不能集中注意力，你同時使用了兩種方法，則應(yīng)根據(jù)圖片法判斷結(jié)果。n3.可使用其他的字母來評估患者的特征可使用其他的字母來

18、評估患者的特征2嗎？嗎？ 可以。下列為常用的注意力評估工具： （兒童CAM-ICU） （中國數(shù)字法）第二十六頁，共三十一頁。ICU譫妄診治特征特征(tzhng)3的常見問題的常見問題：n1.如果如果(rgu)患者四個問題都回答正確，還需要評估嗎？患者四個問題都回答正確，還需要評估嗎？ 需要。由于偶然性的存在，即使患者能正確的回答所有的問題，仍建議使用2步法評估。只有這樣才能判斷患者是否存在思維紊亂。n2.可以使用其他問題替代嗎？可以使用其他問題替代嗎？ 可以?？梢允褂孟铝袉栴}替代，最好問題的答案“是”與“否”交替出現(xiàn)。 樹葉會飄在水面上嗎？ 大海里有大象嗎？ 2斤比1斤重嗎？ 榔頭可以用來砍木

19、頭嗎？n3.進(jìn)行進(jìn)行CAM-ICU評估時，評估時，8個問題都需要問嗎？個問題都需要問嗎？ 不需要。只需要問一組問題。n4.如果患者四肢癱瘓，或視覺障礙，需要用如果患者四肢癱瘓，或視覺障礙，需要用2步法評估嗎？步法評估嗎？ 不需要。如果患者肢體不能活動，或者失明，只需要評估特征3。如果特征3中有1個以上的問題回答錯誤，則特征3為陽性。第二十七頁，共三十一頁。ICU譫妄診治特征特征(tzhng)4的常見問題：的常見問題：n1.特征特征3能等同于特征能等同于特征4嗎？嗎？ 可以。許多醫(yī)院將特征3與特征4的順序更換使用。n2.昏迷患者特征昏迷患者特征4是陽性嗎？是陽性嗎？ 不是?；杳圆皇亲d妄。若患者為昏迷（RASS-4/-5），則不能評估CAM-ICU。很多譫妄患者近期都會發(fā)生昏迷，說明意識狀態(tài)波動(bdng