1、動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的并發(fā)癥的研究進(jìn)展熊海兵1，馮麗2（1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院400016;2.重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院）【摘要】蛛網(wǎng)膜下腔出血是神經(jīng)外科的危重急癥，死亡率和病殘率高，并發(fā)癥多，因并發(fā)癥死亡的患者超過(guò)50%。其主要并發(fā)癥有再出血、腦血管痙攣和腦積水。本文主要針對(duì)并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)制和治療方法的最新進(jìn)展進(jìn)行綜述。【關(guān)鍵詞】蛛網(wǎng)膜下腔出血；并發(fā)癥；再出血；腦血管痙攣；腦積水人工氣道是搶救危重患者的重要治療手段，雖然已被應(yīng)用多年，但仍然會(huì)產(chǎn)生許多并發(fā)癥。本文重點(diǎn)分析人工氣道并發(fā)癥中致命的、需緊急處理的并發(fā)癥。我們要充分了解這些并發(fā)癥的機(jī)制并引起足夠的重視，患者才可能在第一次時(shí)間得到正

2、確處理，減少這些并發(fā)癥的死亡風(fēng)險(xiǎn)。一、臨床資料2014年1月至2015年10月我我科共出現(xiàn)9例人工氣管致命性并發(fā)癥患者出現(xiàn)在蛛網(wǎng)膜下腔出血后的早期，有部分患者（約15%病情會(huì)突然惡化，由于再出血出現(xiàn)意識(shí)障礙，甚至死亡。出血后第一天是再出血的最危險(xiǎn)時(shí)段，隨后的4個(gè)星期都是再出血的高峰期，如果沒(méi)有有效的臨床干預(yù)，再出血的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)40%聞再出血的預(yù)后極差：80%的患者會(huì)死亡或留下病殘。動(dòng)脈瘤破裂后在破口處會(huì)形成血凝塊，以達(dá)到止血的目的。血凝塊并不穩(wěn)定，一股血凝塊在形成后的第一天內(nèi)開(kāi)始逐漸纖維化，但我們機(jī)體在纖維化的同時(shí)也在進(jìn)行纖維溶解，出血后的12個(gè)星期是纖維溶解最亢進(jìn)的時(shí)候，易導(dǎo)致纖維血凝塊破裂。

3、而纖維化過(guò)程需接近4周的時(shí)間才能完成。為了防止動(dòng)脈瘤再出血，需在發(fā)病早期即開(kāi)始使用抗纖溶的藥物。常用的抗纖溶的藥物有氨基己酸、氨甲環(huán)酸、抗凝血酸等。減少動(dòng)脈瘤破裂出血的誘因也相當(dāng)重要。蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者需絕對(duì)低臥床，保持大小便通暢，保持情緒平穩(wěn)。臨床上可適當(dāng)?shù)厥褂靡恍╂?zhèn)靜劑、通便藥物。控制血壓可減少再出血的發(fā)病。但血壓過(guò)低會(huì)造成顱內(nèi)灌注不足。中國(guó)腦血管病防治指南建議收縮壓持續(xù)超過(guò)180mmHg可考慮予短效降壓藥物降壓治療，并予血壓監(jiān)測(cè)。防止再出血最重要的措施是早期行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)或介入栓塞術(shù)，處理破裂的動(dòng)脈瘤。而早期患者全身情況通常較差，急性血管痙攣較重，手術(shù)可能加重病情。對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)一直有爭(zhēng)

4、論。在歐洲進(jìn)行了一項(xiàng)由268名學(xué)者參與的，共對(duì)1,814患者進(jìn)行的多中心研究。研究在比較了早期手術(shù)（在SAH后的72h內(nèi)）和晚期手術(shù)（在SAH后的72h后）后得出結(jié)論：早期對(duì)破裂動(dòng)脈瘤施行外科手術(shù)會(huì)導(dǎo)致一個(gè)顯著比較好的預(yù)后。但同樣的研究顯示對(duì)于Hunt-Hess分級(jí)在IV-V級(jí)的患者，超早期手術(shù)（12h以內(nèi)）不會(huì)增加生存率。雖然沒(méi)有好臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但普遍的觀點(diǎn)認(rèn)為Hunt-Hess分級(jí)在I-IV的動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者應(yīng)該在出血后的早期接受治療.（SAH后的72h）。二、腦血管痙攣。腦血管痙攣是蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要并發(fā)癥，是影響蛛網(wǎng)膜下腔出血愈后的重要原因，高達(dá)30%90%發(fā)生率。急性

5、腦血管痙攣，它通常發(fā)生于出血后0.5h3d,由于急性的蛛網(wǎng)膜下腔出血對(duì)顱底的大血管產(chǎn)生機(jī)械性刺激引起。急性腦血管痙攣是早期腦損傷的重要因素。患者主要表現(xiàn)為出血后逐漸加重的意識(shí)障礙。雖然蛛網(wǎng)膜下腔出血后最初的急性腦缺血是造成大多數(shù)患者死亡或病殘的主要原因，但這種變化的病理機(jī)制依然缺乏了解，而幾乎沒(méi)有時(shí)間和方法對(duì)此進(jìn)行臨床的干預(yù)。遲發(fā)性腦血管痙攣（DCVS）的高峰期為出血后310d,24周后逐漸消失。主要的臨床癥狀表現(xiàn)為病情在3天后逐漸變差，表現(xiàn)為意識(shí)障礙的加重，精神較差，語(yǔ)言減少，如果缺血灶位于功能區(qū)可有神經(jīng)功能障礙的表現(xiàn)。CT或MRI可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)缺血灶幫助診斷，TCD可了解血管血流情況，腦血管造

6、影（DSA）可準(zhǔn)確看到腦血管痙攣的程度。它的發(fā)病機(jī)制與血液的代謝產(chǎn)物有關(guān)。Wickman等學(xué)者經(jīng)研究證實(shí)后血液分解后產(chǎn)生多種代謝產(chǎn)物，包括氧血紅蛋白、5-HT、血栓素A2、組胺、Fe2+等，血管活性物質(zhì)刺激顱內(nèi)血管引起腦血管痙攣。Fe2+可參與一系列反應(yīng)產(chǎn)生自由基，而自由基可損害血管內(nèi)皮細(xì)胞。SAH后內(nèi)皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致內(nèi)皮素（ET）升高和一氧化氮（NO）下降也是造成血管痙攣的重要因素。遲發(fā)性腦血管痙攣的直接后果就是遲發(fā)性腦缺血（delayedcerebralischaemiaDCI）。過(guò)去國(guó)內(nèi)有人將DCI定義為有癥狀的遲發(fā)性腦血管痙攣。最新的研究表明蛛血引起的腦供血障礙不僅限于血管痙攣。DCI

7、更能準(zhǔn)確地闡述SAH后腦缺血的病理過(guò)程。SAH后DCI是指SAH3天后出現(xiàn)的腦缺血癥狀，它的發(fā)病機(jī)制不但包括腦血管痙攣，還包括微血栓形成、皮層擴(kuò)散抑制等。在SAH后血凝被激活和內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致顱內(nèi)血小板聚集，加上抗纖溶藥物的使用，形成微血栓，導(dǎo)致了腦缺血。臨床上有多名遲發(fā)型腦缺血的患者行TCD檢測(cè)出顱內(nèi)微血栓。過(guò)去皮層擴(kuò)散抑制一直被認(rèn)為是一種導(dǎo)致SAH后的電生理機(jī)制。在健康腦組織實(shí)驗(yàn)中證明皮層擴(kuò)散抑制是對(duì)大腦皮質(zhì)機(jī)械的和電刺激。皮層擴(kuò)散抑制可抑制局部血液的灌注從而加重DCI。DCI的治療主要是針對(duì)遲發(fā)型血管痙攣的治療。尼莫地平是主要的治療血管痙攣的藥物。尼莫地平是L-型鈣通道阻滯劑，它作用的受體

8、主要位于腦血管。多項(xiàng)藥理學(xué)研究證實(shí)尼莫地平是唯一的緩解腦血管痙攣、改善預(yù)后的鈣通道阻滯藥物。尼莫地平的受體主要位于小動(dòng)脈及微動(dòng)脈，所以尼莫地平一般不會(huì)擴(kuò)張大動(dòng)脈，因此它的安全性相對(duì)較高，可以在破裂動(dòng)脈瘤未處理前使用。腦損傷時(shí)CeT內(nèi)流引起細(xì)胞內(nèi)鈣超載，是腦細(xì)胞凋亡的重要機(jī)制。尼莫地平可減少鈣超載，保護(hù)腦細(xì)胞，從而減輕水月中。現(xiàn)國(guó)內(nèi)外有很多研究指出在SAH勺早期行腰池引流能引出血性腦脊液有效緩解腦血管痙攣。但有部分學(xué)者認(rèn)為動(dòng)脈瘤未處理前行腰椎穿刺，引起動(dòng)脈瘤再破裂風(fēng)險(xiǎn)增加，尤其是伴有腦積水的患者。"°而Hidenobu等學(xué)者通過(guò)研究認(rèn)為腰池引流不會(huì)增加動(dòng)脈瘤再次破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)

9、。同時(shí)許多學(xué)者提出腰池引流是否增加動(dòng)脈瘤再次破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)尚不能確定。"2總的來(lái)說(shuō)，腰池引流最大的隱患就是導(dǎo)致的腦脊液壓力下降，引起動(dòng)脈瘤再破裂出血。Hidenobu研究認(rèn)為動(dòng)脈瘤破裂是受到周圍腦組織的牽拉引起的剪切力造成的。而腰池引流通常導(dǎo)致腦組織緩慢地、統(tǒng)一地收縮，不會(huì)形成剪切力，腰池引流的速度較慢，亦不會(huì)造成動(dòng)脈瘤內(nèi)外的壓力差驟變。他也通過(guò)隨機(jī)對(duì)照的研究證實(shí)了此觀點(diǎn)11硫酸鎂通過(guò)拮抗興奮性氨基酸、穩(wěn)定細(xì)胞膜，擴(kuò)張血管，可達(dá)到神經(jīng)保護(hù)及緩解腦血管痙攣的作用。內(nèi)皮細(xì)胞素拮抗劑可阻斷內(nèi)皮素參與血管痙攣的機(jī)制，治療腦血管痙攣。另外他汀類藥物也是治療腦血痙攣的突破。三、腦積水動(dòng)脈瘤性SA

10、H后腦積水也分為急性腦積水和遲發(fā)型腦積水。急性腦積水是指發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的腦積水。它的發(fā)病率在20%-30%它的典型表現(xiàn)是患者在發(fā)病幾小時(shí)后意識(shí)逐漸喪失或加深，伴有頭痛、嘔吐。重復(fù)的C中描是需要診斷或者排除腦積水的重要措施。急性腦積水常由血凝塊聚集在腦室或腦室通路中造成腦脊液回流受阻引起，中腦導(dǎo)水管位于第三腦室和第四腦室之間，長(zhǎng)而狹窄，是最常受堵的地方，引起三腦室和側(cè)腦室的擴(kuò)大。急性腦積水是正壓性腦積水。aSAH后慢性腦積水的發(fā)生率在6.0%67.0%不等。“3研究顯示有30%的急性腦積水會(huì)發(fā)展為慢性。慢性腦積水的發(fā)病機(jī)制并不十分明確，現(xiàn)在普遍認(rèn)為慢性腦積水是由于血液分解后產(chǎn)生的血紅蛋白及

11、含鐵血黃沉積在蛛網(wǎng)膜顆粒，影響腦積水的吸收而形成的交通性腦積水。慢性腦積水一般發(fā)病后一周后發(fā)生，也有的半年甚至更長(zhǎng)時(shí)間后形成。其臨床表現(xiàn)為典型的交通性性腦積水表現(xiàn)（即認(rèn)知功能障礙、小便失禁以及雙下肢無(wú)力）。盡快的引出蛛網(wǎng)膜下腔或腦室的積血，是防治腦積水的重要措施。腰池引流因?yàn)榘踩⒂行А⑽?chuàng)、方便等特點(diǎn)，廣泛的被用來(lái)消除蛛網(wǎng)膜下腔及腦室積血。研究證實(shí)腰池引流能使急性的腦積水患者快速恢復(fù)意識(shí)。腰池引流可有效的引流出血性腦脊液，達(dá)到腦脊液置換的作用，有效的減少慢性腦積水的發(fā)病率。四、小結(jié)與展望綜上所述，蛛血后三大并發(fā)癥的研究對(duì)蛛血的治療非常關(guān)鍵。再出血是造成患者死亡的重要因素，及早手術(shù)及術(shù)前抗纖溶

12、治療被證明有效。腦血管痙攣是影響患者預(yù)后主要原因，尼莫地平和腰池引流是有效的治療方式。蛛血后的DCVS的機(jī)制有很多，內(nèi)皮素是DCVS的一個(gè)重要機(jī)制，需要更多地從治療上的研究。我們研究的視角應(yīng)該放的更廣，從遲發(fā)型腦缺血上尋找治療方式，他汀類藥物，和硫酸鎂藥物應(yīng)該更多地被研究，提出更多的臨床證據(jù)。腦積水可延長(zhǎng)患者病程，提高病殘率，早期的腰池引流是主要的預(yù)防措施。參考文獻(xiàn)1 JohnstonSC,SelvinS,GressDR.Theburden,trends,anddemographicsofmortalityfromsubarachnoidhemorrhageJ.Neurology1998;50

13、:1413-18.2 LatimerSF,WilsonFC,McCuskerCG,etal.Subarachnoidhaemorrhage(SAH):long-termcognitiveoutcomeinpatientstreatedwithsurgicalclippingorendovascularcoilingJ.DisabilityandRehabilitation,2012(00):1-6.3 OhkumaH,TsurutaniH,SuzukiS.Incidenceandsignificanceofearlyaneurysmalrebleedingbeforeneurosurgical

14、orneurologicalmanagementJ.Stroke2001;32:1176-80.4 BrilstraEH,AlgraA,RinkelGJE,etal.EfectivenessofneurosurgicalclipapplicationinpatientswithaneurysmalsubarachnoidhemorrhageJ.JNeurosurg2002;97:1036-41.5deGansK,NieuwkampDJ,RinkelGJ,AlgraA:Timingofaneurysmsurgeryinsubarachnoidhemorrhage:asystematicrevie

15、woftheliteratureJ.Neurosurgery2002;50:336-340,discussionpp340-332.6DalbayrakS,AltasM,ArslanR.TheeffectsoftimingofaneurysmsurgeryonvasospasmandmortalityinpatientswithsubarachnoidhemorrhageJ.ActaNeurolBelg.,2011,111(4):317-320.7劉慧慧，劉春風(fēng).蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣發(fā)生機(jī)制的研究進(jìn)展J.中國(guó)卒中雜志ISTIC,2008,3(5).8沈健康.腦血管痙攣的機(jī)理和防治J.中華

16、腦血管病論壇，2006,3(1):1919 LeaoA.PialcirculationandspreadingdepressionofactivityinthecerebralcortexJ.Neurophysiol1944;7:391-610 PareL,DelfinoR,LeblancR.TherelationshipofventriculardrainagetoaneurysmalrebleedingJ.Neurosurg,1992,76:422427.11 HidenobuOCHIAI,YuzoYAMAKAWA."ContinuousLumbarDrainagefothePreoperativeManagementofPatientswithAneurysmalSubarachnoidHemorrhage”J.Neurologiamedico-chirurgica,2001,41:576-58112 A.C.J.Ruijs,C.M.F.Dirven,A.Algra,ed