1、解讀最新解讀最新BARCBARC出血標準出血標準 再議再議ACSACS出血風險出血風險武警總醫院武警總醫院劉惠亮劉惠亮目目 錄錄BARC出血定義標準ACS出血高?；颊叩淖R別與評估ACS出血的規避和治療策略ACS患者出血的處理2011-2012，權威指南，權威指南關注關注NSTE-ACS患者的出血預防患者的出血預防Eur Heart J, 2011. 32(23): p. 2999-3054.中華心血管病雜志 2012 40（5）：353-67出血與出血與NSTE-ACS患者預后不良相關，須盡全力減少出血患者預后不良相關，須盡全力減少出血對對NSTE-ACS患者，預防出血與預防缺血同樣重要患者，

2、預防出血與預防缺血同樣重要出血致死亡風險增加的可能機制出血致死亡風險增加的可能機制死亡死亡Eur Heart J. 2011 Aug;32(15):1854-64出血增加院內死亡風險出血增加院內死亡風險GRACE研究表明：無論何種ASC亞型，合并大出血的患者院內死亡風險均顯著增高Eur Heart J, 2003. 24(20): p. 1815-23.* P31天天0.5 1 2 4 8 16 32HR(95%CI)死亡死亡P值值0.0010.0010.0010.120.0010.0010.0010.0010.0010.0010.00131天天輸血輸血 0-1天天 2-7天天 8-30天天

3、31天天HR(95%CI)出血定義的多樣性出血定義的多樣性 治療中平衡安全性和有效性，是ACS現代治療的一項重要進步。目前認為隨機臨床試驗中出血事件是藥物的關鍵安全性終點。 出血定義的多樣性降低了臨床試驗評價血管介入治療安全性和有效性的判別能力。TIMI評分評分(心肌梗死溶栓試驗出血分級心肌梗死溶栓試驗出血分級)大出血（1）血紅蛋白至少下降5g/dl。 （2）血細胞比容至少下降15%。（3）顱內出血。中度出血可察覺出血，且血紅蛋白下降3g/dl或血細胞比容至少下降15%。未察覺出血，且血紅蛋白下降4g/dl或血細胞比容至少下降12%。小出血任何有臨床征象的出血（包括影像），且血紅蛋白下降3g/

4、dl或血細胞比容至少下降 9%。GUSTO評分評分(全面應用多策略開通阻塞冠脈試驗出血分級全面應用多策略開通阻塞冠脈試驗出血分級)嚴重或威脅生命的出血顱內出血或出血導致血流動力學不穩定并需要干預。中度出血需要輸血治療的出血但未導致血流動力學不穩定小出血出血，但未達嚴重或中度出血標準Circulation, 2011;123:2736-2747.2011年年6月月BARC出血學術研究聯合會出血學術研究聯合會 出血定義標準出血定義標準0型：無出血。1型：非活動性出血，患者無需住院或接受治療，可能包括患者因為出血又未咨詢醫務人員而自行停藥的事件。 2型：任何未達到3-5級的明顯活動性出血（如出血量多

5、于根據臨床表現估算的出血 量，包括通過影響檢查發現的出血）。符合以下標準至少一條：需要醫生給予 藥物治療，導致住院或提高治療級別，需要醫務人員迅速進行評估。3型：3a：明顯出血及血紅蛋白降至3-5g/dl；需要輸血的明顯出血。 3b：明顯出血及血紅蛋白降至5g/dl；心臟填塞；需要外科手術干預控制的 出血（牙科、鼻科、皮膚病或痔瘡除外）；需要靜脈應用血管活性物質的 出血。 3c：顱內出血（不包括微出血或出血性轉化，包括椎管內出血）；經尸檢、影像學檢查或腰椎穿刺證實的出血；損害視力的眼內出血。4型：冠狀動脈旁路移植術（CABG）相關出血：48h內圍手術期顱內出血；胸骨閉 合后需再次手術來控制的出

6、血；48h內輸全血或濃縮紅細胞=5U；24h內胸導 管引流量=2L5型：致命性出血 5a：可能的致命性出血；臨床疑為致命性出血但無尸檢或影像檢查證實。 5b：確定的致命性出血；經尸檢或影像學檢查證實的明顯出血。小范圍下壁心梗接受溶栓治療，意識喪失最終出現心跳驟停，尸檢顯示顱內出血確診致死性出確診致死性出血、顱內出血血、顱內出血大范圍前壁心梗接受溶栓治療，意識喪失最終出現心跳驟停，臨床體檢：瞳孔散大疑似致死性出疑似致死性出血、顱內出血血、顱內出血溶栓治療成功恢復再灌注，證實消化道大出血，出現低血壓和心跳驟停確診大出血，確診大出血，消化道出血消化道出血消化道出血經電燒灼局部止血，消化專科醫生停止雙

7、聯抗血小板治療3天后，出現致死性MI非致死性大出非致死性大出血血出血定義案例出血定義案例BARC致死性出血定義案例致死性出血定義案例 BARC出血定義來自專家共識，綜合了既往TIMI和GUSTO等研究的出血標準，結合實驗室和臨床的量化指標。 由于統一出血定義的重要性，將替換現有的出血標準，在今后的臨床試驗和臨床實踐中成為建立數據庫的重要依據BARC出血定義標準ACS出血高?；颊叩淖R別與評估ACS出血的規避和治療策略ACS出血的處理出血高?；颊叩淖R別 高齡 女性 腎功能不全 貧血 糖尿病 高血壓 ST段抬高心肌梗死 出血性疾病史 應用血小板糖蛋白IIb-IIIa受體拮抗劑 急診PCI抗血小板策略

8、應充分評估特殊人群抗血小板策略應充分評估特殊人群Eur Heart J. 2003;24:1815-1823.變量變量校正校正OR95%CIP值值年齡(每遞增10歲)1.281.21-1.370.0001女性1.431.23-1.660.0001腎功能不全史1.481.191.840.0004出血史2.831.944.1330的出血患者：的出血患者：院內死亡風險升高院內死亡風險升高2-3倍倍Circulation. 2009; 119:1873-18822.63.14.65.57.213.323.115.16.68.7p0.001 testing for trend出血風險出血風險051015

9、2025大出血（大出血（%)極低危極低危低危低危中危中危高危高危極高危極高危保守治療保守治療介入治療介入治療CRUSADE可準確預測可準確預測ACS患者大出血風險患者大出血風險無論是保守治療還是介入治療，CRUSADE評分高?；颊叽蟪鲅壤@著更高Subherwal S,et al.Circulation 2009;119;1873-1882ACS患者出血風險評估的數據采集和報告內容患者出血風險評估的數據采集和報告內容需要采集的數據和報告內容包括：患者的出血持續時間、部位、相關治療、癥狀表現、嚴重程度、結局Steg PG et al. European Heart Journal. 2011;

10、doi:10.1093/eurheartj/ehr204BARC出血定義標準ACS出血高?；颊叩淖R別與評估ACS出血的規避和治療策略ACS出血的處理避免出血風險策略(BAS)（Bleeding Avoidance Strategy） 低劑量肝素 依諾肝素 磺達肝癸鈉 比伐盧定 短期GPI 魚精蛋白逆轉 血管閉合裝置 縮短鞘管拔除時間 較小的鞘管尺寸 橈動脈通路 透視指導穿刺 超聲指導穿刺 安全區動脈穿刺J Am Coll Cardiol 2011;58:110基于BARC提出的出血標準定義， Dauerman等 針對ACS和PCI患者中的出血情況，提出了“出血規避策略”N Engl J Med

11、. 2010;363(20):1909-17中華心血管病雜志 2012 40（5）：353-67缺血事件HR=0.34, P25%或血紅蛋白70g/L時，不建議輸血IB促紅細胞生成素不作為貧血或失血的治療IIIAEur Heart J, 2011. 32(23): p. 2999-3054.中華心血管病雜志 2012 40（5）：353-67BARC出血定義標準ACS出血高危患者的識別與評估ACS出血的規避和治療策略ACS出血的處理ACS出血管理(一般處理)嚴密監測其生命體征、血紅蛋白、紅細胞計數、紅細胞壓積等。即刻查血型，必要時做好配血準備。根據病情行必要的影像學檢查，以明確出血部位和程度。

12、建立有效靜脈輸液通道，結合患者心功能狀態，快速補充容量，必要時監測血流動力學，使用血管活性藥物。求助專科處理，積極尋求合適的介入治療、內鏡治療和外科手術的機會。 在PCI術后出血并發癥的處理過程中，最大特殊之處在于如何平衡出血和血栓形成的矛盾。對于出血患者，應盡量避免全身性應用止血藥物； 是否須停用抗栓藥物，指南沒有給出明確指導，所謂的分層策略并不能完全反映錯綜復雜的臨床實際情況。出血后過早中斷抗血小板治療顯著增加不良事件風險Am Heart J 2010;160:1056-1064.e24項研究的綜合分析，8,582例發生院內出血的ACS患者，比較出院使用或停用抗血小板治療6個月的結局： 出院后停用抗血小板治療較出院使用抗血小板治療顯著增加6個月死亡/心梗/卒中風險(14.3%vs 7.8%, P.0001) 與非PCI患者相比，出院后停用抗血小板治療對PCI患者的結局影響更差(HR=4.22 vs 1.13, P=.0003)ACS出血管理(2011ESC)Eur Heart J. 2011 Aug