1、危重患者營養支持11營養(yngyng)不是萬能的，但沒有營養(yngyng)是萬萬不能的！第一頁，共五十八頁。危重患者營養支持1危重患者的營養(yngyng)支持 第二頁，共五十八頁。危重患者營養支持11.危重癥與營養(yngyng)支持2.腸外營養支持3.腸內營養支持4.營養支持的相關問題5.危重病人營養支持原則第三頁，共五十八頁。危重患者營養支持11.危重癥與營養(yngyng)支持 1.1流行病學 1.2營養不良 1.3營養支持概念 1.4危重病人營養支持目的 1.5危重病人營養支持時機 1.6營養支持途徑與選擇原則(yunz) 1.7危重病人能量補充原則第四頁，共五十八頁。危重患者營

2、養支持11.1流行病學(li xn bn xu) 住院患者(hunzh)營養不良發生率40-60% 年齡75歲住院患者營養不良發生率65% 呼吸道疾病營養不良發生率45% 惡性腫瘤營養不良發生率85% ICU患者營養不良發生率40-100%第五頁，共五十八頁。危重患者營養支持11.2營養不良 1原因 2分類特征(tzhng) 3結果 4篩查和評價食物的攝入量不足；營養物質吸收障礙；營養的需求量增加(zngji)；營養素的丟失增加；入院時忽視了病人營養狀態的評估。1、消瘦型營養不良：為能量缺乏型。表現為人體重明顯下降、肌酐/身高指數及其他人體測量值都較低，但血清蛋白水平可基本正常。2低蛋白血癥型

3、營養不良：又稱水腫型或惡性營養不良：為蛋白質缺乏型。主要表現為血清蛋白水平降低(jingd)和組織水腫、細胞免疫功能下降，但人體測量指標值基本正常。3、混合型營養不良：兼有上述兩種類型的特征，屬蛋白質能量缺乏型。系一種重的營養不良，可伴有臟器功能障礙，感染及并發癥的發生率高，預后較差，是一種極其嚴重而且危及生命的營養不良。第六頁，共五十八頁。危重患者營養支持1低蛋白血癥 血清(xuqng)總蛋白包括清蛋白和球蛋白兩部分 血清總蛋白60-80g/l 血清清蛋白40-55g/l 血清總蛋白60 g/l或清蛋白 25g/l稱為低蛋白血癥第七頁，共五十八頁。危重患者營養支持1營養(yngyng)消耗營

4、養需求營養攝入營養不良并發癥疾 病并發癥增加 傷口愈合延遲(ynch) 吸收不良 死亡率增加 住院期延長醫療費用增高第八頁，共五十八頁。危重患者營養支持1 營養不良的篩查和評價第九頁，共五十八頁。危重患者營養支持1 營養不良的篩查和評價(pngji)第十頁，共五十八頁。危重患者營養支持11.3營養(yngyng)支持概念 早期的臨床營養支持多側重于對熱卡和基本營養素的補充，隨著對機體代謝過程認識的加深以及對各種營養底物代謝途徑的了解，人們發現各種營養底物在不同疾病的不同階段通過不同的代謝途徑與給予方式，對疾病的預后有著顯著不同的影響。現代臨床營養支持已經超越了以往提供能現代臨床營養支持已經超越

5、了以往提供能量量(nngling)，恢復，恢復“正氮平衡正氮平衡”的范疇，而通的范疇，而通過代謝調理和免疫功能調節，從結構支持過代謝調理和免疫功能調節，從結構支持向功能支持發展，發揮著向功能支持發展，發揮著“藥理學營養藥理學營養”的重要作用，成為現代危重病治療的重要的重要作用，成為現代危重病治療的重要組成部分。組成部分。 第十一頁，共五十八頁。危重患者營養支持11.4危重病人營養支持危重病人營養支持(zhch)目的目的 供給細胞代謝所需要的能量與營養底物，維持組織器官結構與功能；通過營養素的藥理作用調理代謝紊亂，調節免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發展與轉歸，這是實現重癥病人營養支持

6、的總目標。應該指出，營養支持并不能完全阻止和逆轉重癥病人嚴重應激的分解(fnji)代謝狀態和人體組成改變。但合理的營養支持，可減少凈蛋白的分解(fnji)及增加合成，改善潛在和已發生的營養不良狀態，防治其并發癥。第十二頁，共五十八頁。危重患者營養支持11.5營養營養(yngyng)支持的時機支持的時機1、水、電解質與酸堿平衡紊亂基本糾正。2、休克復蘇(f s)后，循環、呼吸功能趨于穩定。3、臨床無大出血情況。4、血糖平穩或能在胰島素控制下趨于平穩。5、肝、腎衰竭經過初步處理或經血液凈化治療趨于穩定；6、膽道梗阻解除。第十三頁，共五十八頁。危重患者營養支持11.6營養支持(zhch)途徑與選擇原

7、則 根據營養素補充途徑，臨床營養支持分為腸外營養支持（PN）與腸內營養營養支持（EN）兩種方法(fngf)。隨著臨床營養支持的發展，營養支持方式已由PN為主要的營養供給方式，轉變為通過鼻胃/鼻腸導管或胃/腸造口途徑為主的腸內營養支持（EN），經胃腸道途徑供給營養應是重癥病人首先考慮的營養支持途徑。因為它可獲得與腸外營養相似的營養支持效果，并且在全身性感染等并發癥發生及費用方面較全腸外營養更具有優勢。 第十四頁，共五十八頁。危重患者營養支持11.7危重病人能量(nngling)補充原則 重癥病人急性應激期營養支持應掌握重癥病人急性應激期營養支持應掌握“允許允許性低熱卡性低熱卡”原則（原則（20

8、- 25 kcal/kgday）；）；被認為是大多數重癥病人能夠接受并可實現的能量供給目標,即所謂“允許性允許性”低熱卡喂低熱卡喂養養(wiyng)。 在應激與代謝狀態穩定后，能量供給量需要在應激與代謝狀態穩定后，能量供給量需要適當的增加（適當的增加（30-35 kcal/kgday）。）。第十五頁，共五十八頁。危重患者營養支持12 腸外營養腸外營養(yngyng)支持（支持（PN） 2.1 應用指征； 2.2 經腸外補充的主要(zhyo)營養素及其應用原則； 2.3 腸外營養支持途徑和選擇原則。第十六頁，共五十八頁。危重患者營養支持12.1應用(yngyng)指征 不能耐受腸內營養和腸內營養

9、禁忌的重癥病人，應選擇(xunz)完全腸外營養支持（TPN）的途徑。主要指 1）胃腸道功能障礙的重癥病人； 2）由于手術或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人； 3）存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等。 對于腸內營養禁忌的重癥病人，如不及時有效地給予PN，將使其死亡的風險增加3倍。第十七頁，共五十八頁。危重患者營養支持1 胃腸道僅能接受部分營養物質補充的重癥病人，可采用部分腸內與部分腸外營養（PPN）相結合的聯合營養支持方式，目的在于支持腸功能。一旦病人胃腸道一旦病人胃腸道可以安全使用時，則逐漸減少及至停止可以安全使用時，則逐漸減少及至停止(tngzh)腸外營養支持，聯合腸道喂養

10、或開腸外營養支持，聯合腸道喂養或開始經口攝食。始經口攝食。第十八頁，共五十八頁。危重患者營養支持1 存在以下情況時，不宜給予腸外營養(yngyng)支持 早期復蘇(f s)階段、血流動力學尚未穩定或存在嚴重水電解質紊亂與酸堿失衡； 嚴重肝功能衰竭，肝性腦病； 急性腎功能衰竭存在嚴重氮質血癥； 嚴重高血糖尚未控制。第十九頁，共五十八頁。危重患者營養支持12.2經腸外補充的主要經腸外補充的主要(zhyo)營養營養素及其應用原則素及其應用原則第二十頁，共五十八頁。危重患者營養支持1 【碳水化合物碳水化合物】 碳水化合物是非蛋白質熱量的主要部分，臨床常用的是葡萄糖。葡萄糖是腸外營養中主要的碳水化合物來

11、源，一般占非蛋白質熱卡的5060，應根據糖代謝(dixi)狀態進行調整。第二十一頁，共五十八頁。危重患者營養支持1 【脂肪乳劑脂肪乳劑】 脂肪乳劑是PN支持的重要營養物質和能量來源，提供必需脂肪酸并攜帶脂溶性維生素，參予細胞膜磷脂的構成。脂肪可供給(gngj)較高的非蛋白質熱量。脂肪補充量脂肪補充量一般為非蛋白質熱卡的一般為非蛋白質熱卡的4050；攝；攝入量可達入量可達11.5g/kg.d，應根據血脂廓，應根據血脂廓清能力進行調整，脂肪乳劑應勻速緩慢輸清能力進行調整，脂肪乳劑應勻速緩慢輸注。注。第二十二頁，共五十八頁。危重患者營養支持1 【氨基酸氨基酸/蛋白質蛋白質】： 一般以氨基酸液作為腸外

12、營養蛋白質補充的來源，靜脈(jngmi)輸注的氨基酸液，含有各種必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）。EAA與NEAA的比例為1: 11: 3。重癥病人腸外營養時重癥病人腸外營養時蛋白質供給量一般為蛋白質供給量一般為1.2-1.5g/kgday，約相當，約相當于氮于氮0.20-0.25g/kgday；熱氮比；熱氮比100150kcal:1gN。 第二十三頁，共五十八頁。危重患者營養支持1 【水、電解質的補充】【水、電解質的補充】 營養液的容量應根據病情及每個病人具體需要，綜合考慮每日液體平衡與前負荷狀態確定，并根據需要予以調整。每日常規所需要的電解質主要包括鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷。營

13、養支持時應經常監測(jin c)血生化指標。第二十四頁，共五十八頁。危重患者營養支持1 【微營養素的補充（維生素與微量元素）微營養素的補充（維生素與微量元素）】 重癥病人(bngrn)血清抗氧化劑含量降低，腸外和腸內營養時可添加VitC、VitE和-胡蘿卜素等抗氧化物質。維生素與微量元素應作為重癥病人營養支持的組成成分。創傷、感染及ARDS病人，應適當增加抗氧化維生素及硒的補充量。第二十五頁，共五十八頁。危重患者營養支持123 腸外營養支持腸外營養支持(zhch)途徑與選擇原則途徑與選擇原則第二十六頁，共五十八頁。危重患者營養支持1 ICU病人多選擇經中心靜脈途徑。營養液容量、濃度不高，和接受

14、部分腸外營養支持的病人，可采取經外周靜脈途徑。經中心靜脈實施(shsh)腸外營養首選鎖骨下靜脈置管途徑。 第二十七頁，共五十八頁。危重患者營養支持13 腸內營養腸內營養(yngyng)支持（支持（EN） 3.1 腸內營養應用指征禁忌征 3.2 腸內營養途徑(tjng)選擇與營養管放置 3.3 腸內營養的管理與腸道喂養安全性評估 3.4腸內營養的并發癥 3.5鼻十二指腸營養管第二十八頁，共五十八頁。危重患者營養支持13. 1 腸內營養腸內營養(yngyng)應用指應用指征征 腸內營養應用指征：胃腸道功能存在（或部分(b fen)存在），但不能經口正常攝食的重癥病人，應優先考慮給予腸內營養，只有腸

15、內營養不可實施時才考慮腸外營養。第二十九頁，共五十八頁。危重患者營養支持1 ，重癥病人在條件(tiojin)允許情況下，應盡早使用腸內營養。通常早期腸內營養是指：“進入ICU 24-48小時內”，并且血液動力學穩定、無腸內營養禁忌癥的情況下開始腸道喂養。 第三十頁，共五十八頁。危重患者營養支持1任何原因引起的腹內壓增高所導致的心血管、肺、腎、胃腸以及顱腦等多器官系統(xtng)的功能障礙稱為腹腔間室綜合征（Abdominal compartment syn-drome，簡稱ACS） 第三十一頁，共五十八頁。危重患者營養支持1第三十二頁，共五十八頁。危重患者營養支持1 （1）經鼻胃管途徑：常用于

16、胃腸功能正常，非昏迷以及經短時間管飼即可過渡到口服飲食的病人。優點是簡單、易行。缺點是返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發生率增加。 （2）經鼻空腸置管喂養：優點在于(ziy)因導管通過幽門進入十二指腸或空腸，使返流與誤吸的發生率降低，病人對腸內營養的耐受性增加。但要求在喂養的開始階段，營養液的滲透壓不宜過高。第三十三頁，共五十八頁。危重患者營養支持1 （3）經皮內鏡下胃造口（PEG）：PEG是指在纖維胃鏡引導下行經皮胃造口，將營養管置入胃腔。優點是去除了鼻管，減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發癥，可長期留置營養管。適用于昏迷(hnm)、食道梗阻等長時間不能進食，但胃排空良好的重癥病人。第三十四頁

17、，共五十八頁。危重患者營養支持1（4）經皮內鏡下空腸造口術（PEJ）：PEJ在內鏡引導下行經皮胃造口，并在內鏡引導下，將營養管置入空腸上段，可以在空腸營養的同時行胃腔減壓，可長期留置。其優點除減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發癥外，減少了返流與誤吸風險，并在喂養的同時可行胃十二指腸減壓。尤其適合于有誤吸風險、胃動力障礙、十二指腸郁滯等需要(xyo)胃十二指腸減壓的重癥病人。第三十五頁，共五十八頁。危重患者營養支持1經鼻胃管途徑(tjng)經鼻空腸(kngchng)置管經胃/空腸(kngchng)造口經皮內鏡下胃造口術經皮內鏡下空腸造口術腸內營養的途徑第三十六頁，共五十八頁。危重患者營養支持1第三十

18、七頁，共五十八頁。危重患者營養支持1對不耐受經胃營養或有返流和誤吸高風對不耐受經胃營養或有返流和誤吸高風險的重癥病人，宜選擇險的重癥病人，宜選擇(xunz)經空腸營養。經空腸營養。 第三十八頁，共五十八頁。危重患者營養支持133 腸內營養的管理與腸道喂養腸內營養的管理與腸道喂養(wiyng)安全性評估安全性評估 重癥病人往往合并胃腸動力障礙，頭高位可以減少誤吸，及其相關肺部感染的可能性。研究發現ICU病人半臥位半臥位（30-45度）度）較平臥位時，呼吸機相關性肺炎的發生率明顯(mngxin)下降。 經胃營養病人應嚴密檢查胃腔殘留量嚴密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險。通常需要每6小時后抽吸一次腔

19、殘留量，如果潴留量200ml，可維持原速度，如果潴留量100ml增加輸注速度20ml/hr，如果殘留量200ml，應暫時停止輸注或降低輸注速度。第三十九頁，共五十八頁。危重患者營養支持1 在腸內營養輸注過程中，以下措施有助增加對腸內營養的耐受性：對腸內營養耐受不良（胃潴留200ml、嘔吐(u t)）的病人，可促胃腸動力藥物；腸內營養開始營養液濃度應由稀到濃；使用動力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增；在喂養管末端夾加溫器，有助于病人腸內營養的耐受。第四十頁，共五十八頁。危重患者營養支持13.4腸內營養(yngyng)的并發癥 機械性并發癥 感染性并發癥 胃腸道并發癥：惡心( xn)、嘔吐、返流、誤

20、吸、腹脹、腹瀉、便秘 代謝性并發癥第四十一頁，共五十八頁。危重患者營養支持13.5鼻十二指腸(sh rzhchng)營養管 1 營養(yngyng)管植入法 2 腸內營養液的配置 3 腸內營養給予方法 4 營養管的護理第四十二頁，共五十八頁。危重患者營養支持1營養(yngyng)管置入法 術前將營養管插入(ch r)胃管側孔，經鼻腔插入(ch r)胃腔，術中將營養管與胃管分開，在營養管頭端系一指套包好的“糖球”，由“糖球”導引將營養管頭端送入十二指腸水平部以下，部分病人可直接由導絲導引置入，尾端在鼻孔外固定。第四十三頁，共五十八頁。危重患者營養支持1腸內營養液的配制(pizh) （1）藥廠生產

21、的能全力、瑞素等營養液。（2）食品廠家生產的葡萄糖粉、奶粉等加適量(shling)鹽配成營養液。（3）食物加工的米湯、肉湯、魚湯等營養湯。 第四十四頁，共五十八頁。危重患者營養支持1腸內營養(yngyng)給予方法 術后第2天經營養管注入5% GS 40 ml+10% KCL 10 ml，每天23次，以刺激腸蠕動；第3天營養液注入采用重力勻速滴注或泵持續泵入，總量約500 ml，以50 ml/h泵入；第4天約1 000 ml，以70 ml/h泵入；第5天約1 500 ml，以100 ml/h泵入，逐日根據患者情況調整，但每日總量不超過2 000 ml。同時根據管喂量適當調整輸液量，但需保證每天

22、的液體量在2 5003 000 ml。手術后第6、7天開始(kish)經口進流質飲食后，逐步增加口服量，營養液灌注量應逐漸減少，以過渡到順利拔除十二指腸營養管。 第四十五頁，共五十八頁。危重患者營養支持1營養(yngyng)管的護理（1）術前向患者宣傳留置營養管帶給患者的好處，術后應配合醫生和護士保留好營養管，不要隨意拔出。（2）術后檢查營養管尾端是否用膠布固定好。（3）每次給完營養液后都應該用溫開水沖洗營養管，以確保營養管的通暢無阻，沖洗完后再將營養管封閉，以免營養液或消化液經營養管倒流。（4）營養管的留置時間可依據患者術后恢復的情況而定，患者恢復良好則在術后1014 d拔除；若患者的聲帶麻

23、痹，飲水嗆咳，為了維持患者每天的液體量，則應該等到患者聲帶功能代償，飲水不再嗆咳后拔除，若患者術后發生吻合口瘺，不能經口進食，這時就完全靠營養管來給予患者腸內營養，直到(zhdo)吻合口瘺愈合并能經口進食后再拔除營養管。第四十六頁，共五十八頁。危重患者營養支持1 對于食管癌和賁門癌患者，均應考慮置入營養管，術后早期給予腸內營養，既維持了患者營養需要量，促進了傷口愈合，又減少了靜脈輸液(shy)的量和時間，而且減輕了患者的負擔。第四十七頁，共五十八頁。危重患者營養支持14.營養支持的相關營養支持的相關(xinggun)問題問題 4.1谷氨酰胺在重癥病人的應用(yngyng) 4.2 重癥病人的血

24、糖控制與強化胰島素治療第四十八頁，共五十八頁。危重患者營養支持1谷氨酰胺(Gln)是機體內含量最多的游離氨基酸，占肌肉中氨基酸量的60%。是腸粘膜細胞、淋巴細胞、腎小管細胞等快速生長細胞的能量底物，對蛋白質合成及機體免疫功能起調節與促進作用。接受腸外營養的重癥病人應早期補充(bchng)藥理劑量的谷氨酰胺。靜脈補充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多發性創傷、急性腹膜炎和外科大手術后感染性并發癥的發生率。燒傷、創傷及合并腸屏障功能受損的重癥病人，經腸道補充谷氨酰胺可使其獲益。第四十九頁，共五十八頁。危重患者營養支持1 應激性高血糖是ICU中普遍存在的一種臨床現象，并成為一獨立因素直接影響各類重癥病

25、人的預后。 目標血糖控制在110mg150 mg/dl（6.18.3mmol/L）范圍，可獲得較好的改善(gishn)危重癥預后的效果，同時可降低低血糖的發生率。 任何形式的營養支持，應配合強化胰島素治療，嚴格控制血糖水平150mg/dl，并應避免低血糖發生。 第五十頁，共五十八頁。危重患者營養支持1危重病人營養支持危重病人營養支持(zhch)原則原則 1：重癥病人常合并代謝紊亂與營養不：重癥病人常合并代謝紊亂與營養不良，需要給予營養支持良，需要給予營養支持 2：重癥病人的營養支持應盡早開始：重癥病人的營養支持應盡早開始(kish) 3：重癥病人的營養支持應充分到考慮：重癥病人的營養支持應充分

26、到考慮受損器官的耐受能力。受損器官的耐受能力。(時機時機)第五十一頁，共五十八頁。危重患者營養支持1危重病人能量補充原則危重病人能量補充原則 “允許(ynx)性”低熱卡 4：重癥病人急性應激期營養支持應掌：重癥病人急性應激期營養支持應掌握握“允許性低熱卡允許性低熱卡”原則（原則（20 - 25 kcal/kgday）；在應激與代謝狀態穩）；在應激與代謝狀態穩定定(wndng)后，能量供給量需要適當的增后，能量供給量需要適當的增加（加（30-35 kcal/kgday）。）。第五十二頁，共五十八頁。危重患者營養支持1營養支持營養支持(zhch)途徑途徑 5：只要：只要(zhyo)胃腸道解剖與功能允許，并能安胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應積極采用腸內營養支持。全使用，應積極采用腸內營養支持。 6：任何原因導致胃腸道不能使用或應用不足，：任何原因導致胃腸道不能使用或應用不足，應考慮腸外營養，或聯合應用腸內營養（應考慮