1、內(nèi)科學(xué)第四篇第十五章原發(fā)性肝癌1.掌握本病的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)、肝癌的分型、分期、并發(fā)癥，AFP診斷肝癌的標(biāo)準(zhǔn)，鑒別診斷2.熟悉腫瘤標(biāo)記物、超聲、CT、MRI、X線肝血管造影等對(duì)肝癌的診斷價(jià)值3.了解本病的病因、發(fā)病機(jī)制和防治原則講授目的和要求 病因和發(fā)病機(jī)制病理 臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷 治療 講授主要內(nèi)容病因和發(fā)病機(jī)制自肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的癌病因尚未確定，可能因素有： n病毒性肝炎：乙肝、丙肝n肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化，肝細(xì)胞惡變可能在肝細(xì)胞再生過程中發(fā)生 n黃曲霉毒素：黃曲霉毒素B1n飲用水污染：池塘中藍(lán)綠藻產(chǎn)生的藻類毒素 溝溏水n遺傳因素：a1-抗胰蛋白酶缺

2、陷癥n其他：酒精中毒；亞硝胺；有機(jī)磷；華枝睪吸蟲 微量元素：銅、鋅 鉬HBV和HCV與PHC的關(guān)系HBV PHC患者，乙肝病毒標(biāo)志物陽性90%（對(duì)照15%）、30%有慢性肝炎；肝癌高發(fā)區(qū)HBsAg陽性發(fā)生肝癌較陰性者高650倍；我國肝癌患者中單純整合型HBV-DNA占51.1%，HBV的X基因可改變感染HBV的肝細(xì)胞的基因表達(dá)，與癌變可能有關(guān)HCV 我國HCC中5%8% HCV陽性（對(duì)照02%）；日本：HCV與HCC的關(guān)系更為密切；HCC中很多病人為HCV+HBV感染肝癌與肝硬化的關(guān)系n肝癌中50%90%合并有肝硬化，多為大結(jié)節(jié)型肝硬化n肝硬化病人合并肝癌可達(dá)49.9%，特別是大結(jié)節(jié)型肝硬化占

3、73.3% 病 理n大體形態(tài)分型： 塊狀型：5cm, 10cm稱巨塊型，74% 結(jié)節(jié)型：?jiǎn)谓Y(jié)節(jié)、多結(jié)節(jié)和融合結(jié)節(jié) 5cm 22.2%，常伴有肝硬化 彌漫型：癌結(jié)節(jié)較小，彌漫分布，1.2% 小肝癌：3cm單個(gè)癌結(jié)節(jié)、或相鄰兩個(gè)癌結(jié)節(jié)之和3cmn組織學(xué)類型： 肝細(xì)胞癌（HCC） 90% 膽管細(xì)胞癌（CCC） 10% 混合型：罕見轉(zhuǎn)移途徑n肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：肝內(nèi)轉(zhuǎn)移最早、最常見 門靜脈、肝靜脈、膽管癌栓n肝外轉(zhuǎn)移：占50% 血行轉(zhuǎn)移：肺、腎上腺、骨、腎、腦 淋巴轉(zhuǎn)移：肝門、主動(dòng)脈旁、胰、脾、 鎖骨上淋巴結(jié)n種植轉(zhuǎn)移：少見，腹膜、膈、卵巢、胸腔臨床表現(xiàn)n起病隱匿，一旦出現(xiàn)癥狀大多已進(jìn)入中晚期n亞臨床肝癌：無任

4、何癥狀和體征，經(jīng)AFP普查發(fā)現(xiàn)n自然病程： 過去認(rèn)為36月 現(xiàn)在認(rèn)為至少24個(gè)月 AFP亞臨床臨床癥狀晚期死亡 10月 8月 4月 2月癥 狀n肝區(qū)疼痛：多呈持續(xù)性脹痛或鈍痛；如破裂出血，產(chǎn) 生急腹癥n肝大：進(jìn)行性腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)n黃疸：肝細(xì)胞受損或癌壓迫膽道 n肝硬化征象n惡性腫瘤的全身表現(xiàn)：進(jìn)行性消瘦、發(fā)熱、食欲不振、乏力、營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)n伴癌綜合癥：自發(fā)性低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥、高血鈣、高血脂、類癌綜合征n轉(zhuǎn)移灶癥狀臨床分期 I期：無癥狀和體征（亞臨床期） II期：介于I期與III期之間III期：有黃疸、腹水、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或惡病質(zhì)之一者臨床分型n單純型：臨床和

5、化驗(yàn)檢查無肝硬化表現(xiàn)n硬化型：有明顯肝硬化的臨床和化驗(yàn)表現(xiàn)n炎癥型：有或無肝硬化，但伴有持續(xù)性癌性高熱 或ALT明顯增高并發(fā)癥n肝性腦病：終末期表現(xiàn)，占死因34.9%n上消化道出血: 占死因15.1%n肝癌結(jié)節(jié)破裂出血：發(fā)生率9%14%，約占肝癌死因的10% n繼發(fā)感染：如肺炎、敗血癥、腸道感染等 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查n腫瘤標(biāo)記物的檢測(cè)1. 甲胎蛋白（-fetoprotein，AFP）：廣泛用于普查（早于癥狀出現(xiàn)前811月）、診斷、療效判斷、預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)檢測(cè)方法：放射免疫法，單克隆抗體酶免疫快速法 正常值：500g/L持續(xù) 1月AFP200g/L持續(xù) 8周AFP由低濃度逐漸升高不降 排除妊娠、活動(dòng)性肝

6、病、生殖腺胚胎瘤假陰性：PHC分化程度、分泌時(shí)相、類型等假陽性：妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎瘤甲胎蛋白異質(zhì)體（Fuc AFP)：用扁豆凝集素 LCA親和雙向放射免疫電泳法，人體血清AFP可分成LCA結(jié)合型和LCA非結(jié)合型兩種AFP異質(zhì)體，兩者占總量的比值因病而異，PHC結(jié)合型比值高于25%，良性肝病低于25% 根據(jù)兩型異質(zhì)體的比值可鑒別良惡性肝病，且診斷不受AFP濃度、腫瘤大小和病期早晚的影響2.r-GT及 r-GT ：與AFP無關(guān)，在小肝癌陽性率為78.6% 3.異常凝血酶原（AP）：放免法，250g/L（+），PHC 67%（+），良性肝病、轉(zhuǎn)移性肝癌少數(shù)（+），對(duì)亞臨床肝癌有早期診斷價(jià)值

7、4.-L-巖藻糖苷酶（AFU)：AFP（）及小肝癌（+）70%5.酸性同工鐵蛋白（AIF）、醛縮酶A（ALD-A）、5-核苷酸磷酸二脂酶同工酶-（5-NPDV）、堿性磷酸酶同工酶I（ALP- I）nB型超聲波nCT平掃+增強(qiáng) CT+血管造影 CTA（CT-Angiography)：小于1cm小肝癌nMRInX線肝血管造影 n數(shù)字減影肝動(dòng)脈造影（DSA） n核素掃描 單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層儀（SPECT） 影像學(xué)檢查 B超CTMRIDSA其他檢查n肝穿刺活檢n腹腔鏡檢查 n剖腹探查診斷標(biāo)準(zhǔn)n肝病史、不明原因肝區(qū)疼痛、消瘦、進(jìn)行性肝腫大者，應(yīng)作AFP測(cè)定和選作其他檢查，爭(zhēng)取早期診斷n肝癌高危人群（肝

8、炎5年以上，乙型或丙型肝炎病毒標(biāo)記陽性，35歲以上）的定期隨訪: AFP結(jié)合超聲顯像檢查每年12次nAFP持續(xù)低濃度增高但轉(zhuǎn)氨酶正常系亞臨床期肝癌的主要表現(xiàn)n肝臟進(jìn)行性腫大、壓痛、質(zhì)硬、結(jié)節(jié)有診斷價(jià)值，但已為晚期n診斷標(biāo)準(zhǔn)：在排除活動(dòng)性肝病、妊娠、生殖腺胚胎瘤的情況下，如AFP500g/L持續(xù)1個(gè)月或AFP200g/L持續(xù)8周，則可確診鑒別診斷n繼發(fā)性肝癌n肝硬化n活動(dòng)性肝病（急、慢性肝炎）n肝膿腫n肝臟的非癌性占位性病變：肝血管瘤、多囊肝、包蟲病n鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤：膽囊癌、腎、腎上腺、胰腺、結(jié)腸等治 療n手術(shù)治療：根治原發(fā)性肝癌的最好方法，適應(yīng)證：診斷明確，病變局限于一葉或半肝肝功能代償良

9、好，PT正常50%，無明顯黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移心、肺、腎功能良好n肝動(dòng)脈栓塞化療（TACE）：有很好的療效，已成為肝癌非手術(shù)療法中的首選方法 TACE示意圖導(dǎo)管導(dǎo)管股動(dòng)脈股動(dòng)脈腹主動(dòng)脈腹主動(dòng)脈腹腔干腹腔干肝癌肝癌n物理治療：無水酒精注射、冷凍、激光、微波、射頻消融n放射治療：不甚敏感，而臨近肝的器官卻易受放射損害；近年由于定位方法的改進(jìn)，療效可顯著提高n導(dǎo)向治療、化療、生物及免疫治療、基因治療n中醫(yī)中藥n綜合治療n并發(fā)癥的治療：破裂、上消化道出血、肝性腦病、感染預(yù) 后n瘤體大小、治療方法和腫瘤的生物學(xué)特性是影響預(yù)后的重要因素n小肝癌根治性切除者5年存活率可達(dá)69.4%n姑息性切除術(shù)5年存活率12.5%n藥物治療很