1、西醫外科學期末材料三角星：表示之前老師強調的重點五角星：表示期末老師畫的30個重點材料有不足之處還請大家見諒！期末為不掛科還請大家好好抱佛腳！ 麻醉P40第二節 麻醉前準備和麻醉前用藥1.麻醉前病情評估與ASA分級P41 體格健康，發育營養良好，各器官功能正常。 除外科疾病外，有輕度并存疾病，功能代償健全。 并存病較嚴重，體力活動受限，但尚能應付日常活動。 并存疾病嚴重，喪失日常活動能力，經常面臨生命威脅。 無論手術與否，生命難以維持24小時的瀕死病人。 確診為腦死亡，其器官擬用于器官移植手術供體。I II級病人對麻醉和手術的耐受性良好，風險性較小。III級病人的器官功能雖在代償范圍內，但對麻

2、醉和手術的耐受能力減弱，風險性較大，如術前準備充分，尚能耐受麻醉。IV級病人因器官功能代償不全，麻醉和手術的風險性很大，即使術前準備充分，圍手術期的死亡率仍很高。V級者為瀕死病人，麻醉和手術都異常危險，不宜行擇期手術。2. 麻醉前準備事項：（1）糾正或改善病理生理狀態（2）心理方面的準備（3）胃腸道的準備（成人擇期手術前應禁食6-8h，禁飲2h；小兒術前應禁母乳4h，牛奶6h，食物8h, 禁飲2-3h）（4）麻醉設備、用具及藥品的準備（5）知情同意3. 麻醉前用藥的目的P42：（1）消除病人緊張、焦慮及恐懼的情緒 （2）提高病人的痛閾 （3）抑制呼吸道腺體的分泌功能； （4）消除因手術或麻醉引

3、起的不良反射。4.麻醉前用藥一般在麻醉前3060分鐘肌內注射。5.常用藥物43：安定鎮靜藥，催眠藥，鎮痛藥，抗膽堿藥。第三節 全身麻醉1.臨床麻醉方法分為：全身麻醉，局部麻醉，椎管內麻醉，復合麻醉，基礎麻醉。2.全身麻醉的分類：吸入麻醉藥，靜脈麻醉藥，肌松藥和麻醉性鎮痛藥。肌肉松弛藥P47（1） 去極化肌松藥：以琥珀膽堿為代表。 作用特點P47：使突觸后膜呈持續去極化狀態 首次注藥后，在肌松作用出現前，可有肌纖維成束震顫，是肌纖維不協調收縮的結果 膽堿酯酶抑制藥不僅不能拮抗其肌松作用，反而有增強效應。（2） 非去極化肌松藥：以筒箭毒堿為代表。 作用特點P47：阻滯部位在神經-肌肉接合部，占據突

4、觸后膜上的乙酰膽堿受體 神經興奮時突觸前膜釋放乙酰膽堿的量并未減少，但不能發揮作用 出現肌松作用前沒有肌纖維成束收縮能被膽堿酯酶抑制藥所拮抗。應用肌松藥的注意事項P48：應建立人工氣道，并施行輔助或控制呼吸 肌松藥無鎮靜、鎮痛作用，不能單獨應用，應在全麻藥作用下應用 應用琥珀膽堿后可引起短暫的血清鉀升高，眼內壓和顱內壓升高 低體溫可延長肌松藥的作用時間；吸入麻醉藥、某些抗生素及硫酸鎂等，可增強 非去極化肌松藥的作用 合并有神經-肌肉接頭疾病病人，如重癥肌無力，禁忌應用非去極化肌松藥 有的肌松藥有組胺釋放作用，有哮喘史及過敏體質者慎用。3. 吸入麻醉藥的強度是以最低肺泡濃度（MAC）來衡量，最低

5、肺泡濃度越小其麻醉效能越強。4. 氣管內插管術目的P52：麻醉期間保持病人的呼吸道通暢，防止異物進入呼吸道，便于及時吸出氣管內分泌物或血液 進行有效的人工或機械通氣，防止病人缺氧和CO2蓄積 便于吸入性全身麻醉藥的應用。5. 全身麻醉的并發癥及其處理P54：（1） 反流與誤吸 處理：減少胃內容物的滯留，促進胃排空，提高胃液的pH，降低胃內壓，加強對呼吸道的保護（2） 呼吸道梗阻 處理：上呼吸道梗阻：應避免在淺麻醉時刺激喉頭；給予阿托品可預防喉頭副交感神經張力增高 下呼吸道梗阻：維持適當的麻醉深度和良好的氧合（3） 通氣量不足 處理：應輔助或控制呼吸直至呼吸肌力的完全恢復，必要時給予拮抗藥（4）

6、低氧血壓 處理：吸氧 （5） 低血壓 處理：補充血容量（6） 高血壓 處理：氣管插管時可復合鎮痛藥，以減輕插管時的心血管反應，調節麻醉深度，控制性降壓（7） 心律失常 處理：應適當加深麻醉（8） 高熱、抽搐和驚厥 處理：應積極進行物理降溫第四節 局部麻醉1.局部麻醉不良反應P57（一）毒性反應：（1）(引起局麻藥毒性反應的)常見原因P57：一次用量超過病人的耐受量；局麻藥液誤入血管；局部血管 豐富，吸收過快；病人因體質衰弱等原因而導致耐受量降低。（2） 癥狀：輕度：多語，頭暈，耳鳴、眼花、嘴唇發麻、心悸； 中度：煩躁，坐起，肌肉震顫； 重度：全身抽搐以致呼吸抑制，嚴重時心率增快，血壓降低。甚至

7、可因呼吸困難缺氧導致呼吸循環 衰竭而死 亡。（3） 預防：一次用藥量不超過限量；注藥前先回抽有無血液；根據病人具體情況或用藥部位酌減劑量； 如無禁忌，藥液內加入少量腎上腺素；地西泮或巴比妥類藥物作為麻醉前的用藥。（二）過敏反應（1）癥狀：局部癥狀，注藥局部紅斑、水腫；全身癥狀：全身紅斑、蕁麻疹、水腫、支氣管痙攣，低血壓。 （2）處理：首先停止用藥； 保持呼吸道通暢，吸氧； 維持循環穩定，適量補充血容量，緊急時可適當選用血管加壓藥，同時應用糖皮質激素和抗組胺藥。2. 局麻方法：（1）表面麻醉（2）局部浸潤麻醉（3）區域阻滯（4）神經阻滯：臂神經叢阻滯（可在肌間溝、鎖骨上 和腋窩三處進行）；頸神經

8、叢阻滯；肋間神經阻滯；指（或趾）神經阻滯第五節 椎管內麻醉1.椎管內麻醉包括：蛛網膜下隙阻滯（簡稱腰麻），硬膜外間隙阻滯及腰麻-硬膜外間隙聯合阻滯。2.脊髓的被膜由內至外為軟膜、蛛網膜和硬脊膜。脊液在腰麻時起稀釋和擴散局麻藥的作用。椎管內麻醉的主要作用部位是脊神經根。3.麻醉平面：是指感覺神經被阻滯后，用針刺法測定皮膚痛覺消失的范圍。4.交感神經被阻滯后，能減輕內臟牽拉反應；感覺神經被阻止后，能阻斷皮膚和肌肉的疼痛傳導；運動神經被阻滯后，能產生肌松弛。交感神經最細所以最先被阻滯，運動神經最粗所以最遲被阻滯。5.椎管內麻醉對生理的影響（1）對呼吸的影響：通氣不足甚至呼吸停止；（2）對循環的影響：

9、低血壓心動過緩（3）對其他系統的影響：迷走神經功能亢奮，胃腸蠕動增加，容易誘發惡心、嘔吐。尿潴留。6.腰麻：又稱蛛網膜下隙阻滯，是指局麻藥注入到蛛網膜下隙，阻斷部分脊神經的傳導功能而引起相應支配區域的 麻醉作用。7. 腰麻穿刺術：一般取側臥位，屈髖屈膝，頭頸向胸部屈曲，腰背部盡量向后弓曲，使棘突間隙張開便于穿刺。鞍 區麻醉常為坐位。成人穿刺點一般選L34間隙。8.麻醉平面的調節：（1）穿刺間隙：由于脊柱的生理彎曲，病人仰臥時L3位置最高，T5和S4最低。 （2）病人體位 （3）注藥速度9.腰麻并發癥P65：（一）術中并發癥：（1）血壓下降、心率減慢（2）呼吸抑制（3）惡心嘔吐 （二）術后并發癥

10、：（1）頭痛（2）尿潴留（3）神經并發癥10.腰麻適應癥和禁忌癥P66適用于：23小時以內的下腹部、盆腔、下肢和肛門會陰部手術禁忌癥：中樞神經系統疾患，如腦脊膜炎、脊髓前角灰白質炎、顱內壓增高； 凝血功能障礙休克；穿刺部位有皮膚感染；膿毒癥；脊柱外傷或結核；急性心力衰竭或冠心 病發作。對老年人、心臟病、高血壓等病人應嚴格控制用藥量和麻醉平面。不能合作者，如小兒或精神 病病人，一般不用腰麻。11. 硬脊膜外隙阻滯并發癥（1） 術中并發癥：（1）全脊椎麻醉（2）局麻藥毒性反應（3）血壓下降（4）呼吸抑制（5）惡心嘔吐（2） 術后并發癥：（1）神經損傷（2）硬膜外血腫（3）脊髓前動脈綜合征（4）硬膜

11、外膿腫（5）導管拔出困難或折斷12. 硬脊膜外隙阻滯適應癥及禁忌癥：適應癥：橫膈以下的各種腹部、腰部和下肢手術，且不受手術時間的限制。頸部、上肢和胸壁手術。禁忌癥：凡有穿刺點皮膚感染、凝血功能障礙、休克、脊柱結核或嚴重畸形、中樞神經系統疾患。對老年、妊娠、貧血、高血壓、心臟病、低血容量等病人，應慎重，減少用藥劑量，加強監測管理。圍術期處理P99第1節 術前準備1.按照手術的時限性，外科手術可分為三種：急癥手術（如外傷性腸破裂）；限期手術（如各種惡性腫瘤根治術）；擇期手術（如一般的良性腫瘤切除術及腹股溝疝修補術等）2. 手術前生理準備（1） 為手術后變化的適應性鍛煉：術前練習在床上大小便，教會病

12、人正確的咳嗽和咳痰的方法。術前2周應停止吸煙。（2） 輸血和補液：做好血型鑒定和交叉配合試驗，備好一定數量的血制品。糾正水、電解質及酸堿平衡失調和貧血、低蛋白血癥。（3） 預防感染（4） 胃腸道準備P100：從術前812小時開始禁食，術前4小時開始禁止飲水，涉及胃腸道手術者，術前12日開始進流質飲食，有幽門梗阻的病人，需在術前進行洗胃。對一般性手術，在術前一日酌情作肥皂水灌腸。如果施行的是結腸或直腸手術，酌情在術前一日及手術當天清晨行清潔灌腸或結腸灌洗，并于術前23天開始進流食、口服腸道制菌藥物，以減少術后并發感染的機會。（5） 其他：手術前夜，可給予鎮靜劑，保證良好的睡眠。第2節 術后處理1

13、.縫線拆除（時間）P103：一般頭、面、頸部在45日拆線；下腹部、會陰部67日；胸部、上腹部、背部、臀部79日；四肢1012日；關節附近或減張縫合處最好14日后拆線。青少年病人可適當縮短拆線時間，年老、營養不良病人可延遲拆線時間，電刀切口應推遲12日拆線。2.切口可分為三類：清潔切口，用“”表示，是指縫合的無菌切口，如甲狀腺大部分切除術；可能污染切口，用“”表示，是指手術時可能帶有污染的縫合切口，如胃大部分切除術。其他如皮膚不容易徹 底消毒部位、6小時內的傷口經過清創術縫合、新縫合的切口再度切開者。污染切口，用“”表示，是指鄰近感染區或組織直接暴露于污染或感染物的切口，如闌尾穿孔的闌尾切除術、

14、 腸梗阻壞死腸管切除手術等。3.切口愈合分為三級：甲級愈合，用“甲“字代表，指愈合優良，無不良反應；乙級愈合：用“乙”字代表，指愈合處有炎癥反應，如紅腫、硬結、血腫、積液等，但未化膿；丙級愈合：用“丙”字代表，是指切口化膿，需要作切開引流處理。第3節 術后并發癥的防治（1） 術后出血（2） 術后發熱與低體溫非感染性發熱的主要原因：手術時間長（2小時），廣泛組織損傷，術后輸血，藥物過敏，麻醉劑引起的肝中毒。（3） 呼吸系統并發癥（肺膨脹不全、術后肺炎、肺栓塞）（4） 術后感染（腹腔膿腫和腹膜炎、真菌感染）（5） 切口并發癥（血腫、積血和血凝塊最常見，血清腫，傷口裂開，切口感染）。 切口裂開的原因

15、：1）營養不良、組織愈合能力差 2）切口縫合技術有缺陷，如縫線打結不緊，組織對合不全 3）腹腔內壓力突然增高的動作，如劇烈咳嗽，或嚴重腹脹 切口部分裂開：除皮膚縫線完整而未裂開外，深層組織全部裂開，稱為部分裂開。 切口完全裂開：切口全層裂開，有腸或網膜脫出者，為完全裂開。（6） 泌尿系統并發癥（尿潴留、泌尿道感染）外科感染P114第1節 概論1. 外科感染的特點（課件上）：常為多種細菌引起的混合感染；有明顯的局部癥狀； 多為器質性病變，常有組織化膿壞死，而需外科處理。2. 外科感染的分類：（1）按細菌分類：非特異性感染和特異性感染； （2）按病程分類：急性（3周）、亞急性和慢性（2個月）3.機

16、會性感染：也稱條件性感染，在人體局部或（和）全身的抗感染能力降低的條件下，本來棲居于人體但未致病的菌群可以變成致病微生物，所引起的感染稱為機會性感染。4.感染結局（課件上）：（1）炎癥好轉：局限、吸收、治愈 （2）局部化膿：形成膿腫 （3）感染擴散：產生全身性感染 （4）轉為慢性感染：形成潰瘍、瘺管、竇道和硬結。5.外科感染的治療治療原則P114：去除感染灶，通暢引流 1） 局部處理：保護感染部位，避免受壓，適當限制活動或加以固定，以免感染范圍擴展。理療與外用藥物，例如局部熱敷，超短波，紅外線輻射。手術治療：膿腫形成后應及時切開引流使膿液排出。2） 抗感染藥物的應用。較輕或局限的感染可不用或口

17、服抗菌藥物，范圍較大或有擴展趨勢的感染，需全身用藥。 有抗生素類、合成抗菌藥類以及其他滅菌藥。3） 全身支持治療：外科感染對病人全身有不同程度的影響，應根據機體的不同情況予以支持療法。例如保證病人 有充分的休息和睡眠，維持水和電解質、酸堿的平衡，糾正貧血等，治療原發病，防止并發感染。第二節 淺部組織細菌性感染一、癤是單個毛囊及其所屬的皮脂腺的急性細菌性化膿性炎癥。致病菌大多數為金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。危險三角：上唇、鼻、及鼻唇溝周圍。面癤被擠壓時，病菌可經內眥靜脈、眼靜脈進入顱內海綿狀靜脈竇，引起化膿性海綿狀靜脈竇炎。2、 癰是多個相鄰毛囊及其周圍皮脂腺或汗腺的急性細菌性化膿性炎癥。好發

18、于皮膚較厚的頸部和背部，俗稱“對口瘡”和“搭背”。致病菌為金黃色葡萄球菌3、 急性蜂窩織炎P115是指發生在皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的急性細菌感染的非化膿性炎癥。致病菌多為溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌以及大腸桿菌或其他型鏈球菌等。 4、 丹毒是皮膚淋巴管網受乙型溶血性鏈球菌侵襲感染所致的急性非化膿性炎癥。好發于下肢與面部。5、 急性淋巴管炎P117是指病菌如乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌等，從皮膚、黏膜破損處或其他感染病灶侵入淋巴流，導致淋巴管與淋巴結的急性炎癥。第四節 全身性外科感染1.膿毒癥（sepsis) ：是指因感染引起的全身性炎癥反應（infection+SIRS）, 體

19、溫、循環、呼吸、神志有明顯的改變者 , 用以區別一般非侵入性的局部感染。2.菌血癥：少量治病細菌侵入血液循環內，迅速被人體防御系統清除，不引起或僅引起短暫而輕微的全身反應。3.全身炎性反應綜合癥（SIRS） ：是機體失去控制的過度放大且造成自身損害的炎癥反應。表現為播散性炎癥細 胞激活，炎性介質釋放。4. 膿毒癥主要臨床表現P122：驟起寒戰，繼以高熱可達4041，或低溫，起病急，病情重，發展迅速； 頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、腹脹，面色蒼白或潮紅、出冷汗，神志淡漠或煩躁、 譫語和昏迷； 心率加快、脈搏細速，呼吸急促或困難； 肝脾可增大，嚴重者出現黃疸或皮下出血瘀斑。5.全身性感染的治療P123（

20、1）原發感染灶的處理：要盡早、徹底充分引流。靜脈導管感染要拔除導管，腸源性感染應及時糾正休克，盡快 恢復腸粘膜的血流灌注，早期腸道營養，口服腸道生態制劑。（2） 抗菌藥物的應用：早期、大量、廣譜、聯合用藥。對真菌性膿毒癥，應盡量停用廣譜抗 生素，或改用必須的 窄譜抗生素，并全身應用抗真菌藥物。（3）支持療法：補充血容量、糾正低蛋白血癥。（4）對癥治療：控制高熱、糾正電解質紊亂和維持酸堿平衡。第五節 有芽胞厭氧菌感染一、破傷風1.破傷風致病的原因是細菌繁殖所產生的外毒素。2.臨床表現P123：一般有潛伏期，通常是7天左右。 前驅癥狀是全身乏力、頭暈、頭痛、咀嚼無力、局部肌肉發緊、扯痛、反射亢進。

21、 典型癥狀是在肌緊張性收縮的基礎上，陣發性強烈痙攣，通常最先受影響的肌群是咬肌。 相應出現的征象為：張口困難（牙關緊閉）、皺眉、苦笑、頸部強直、角弓反張，通氣困難。2、 氣性壞疽1.預防：1早期徹底清創 2大劑量抗生素2.治療：1.緊急手術清創：病變區做廣泛多處切開，切除已經失活的肌肉，傷口用氧化劑沖洗，敞開傷口濕敷換藥， 病情嚴重者可考慮截肢手術。 2、高壓氧艙療法： 3、應用抗菌素：青霉素，應大劑量靜脈注射。 4、全身支持療法第6節 外科應用抗菌藥的原則P1271. 抗菌藥物的合理應用原則（1） 盡早確定病原菌（2） 根據抗菌藥物的作用特點及其體內代謝過程選用藥物（3） 抗菌藥物治療方案應

22、綜合病人病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制定（4） 聯合用藥需有明確的指征2.聯合用藥的指征有：（1）病因未明的嚴重感染（2）單一抗菌藥物不能控制的混合感染或嚴重感染（3）單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎或敗血癥等重癥感染（4）需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如結核病、深部真菌病（5）聯合用藥時宜選用具有協同作用或相加抗菌作用的藥物聯合，減少用藥劑量，從而降低藥物的毒性和不良反 應。3.外科感染時選擇及應用抗生素的基本原則（引用習題集）（1）根據臨床診斷、致病菌種類和藥物抗菌譜，選擇有效的抗菌藥物（2）在數種同樣有效的抗菌藥物可供選用時，應選用藥源充足、價格低和不良

23、反應較小的。（3）對全身情況不良的患者，要盡量使用殺菌性抗生素，以達到較快控制感染的目的。（4）能用一種抗生素或磺胺藥控制感染的就不聯合應用抗生素；能用窄譜抗生素治療的感染，就不用廣譜抗生素（5）如感染較輕者，還可以考慮僅用有殺菌抑菌作用的中草藥而不用抗生素（6）對嚴重感染患者，可根據菌種及藥敏試驗結果，聯合用藥4.預防性應用抗生素的適應證(引用習題集）（1）嚴重創傷，尤其是嚴重污染的損傷，如戰傷、腹腔內空腔臟器破裂等（2）大面積燒傷（3）急診手術并發休克者（4）人造物留置手術，如人造血管搭橋等（5）心臟外科手術（6）結腸手術前、膽腸吻合手術前的腸道準備（7）營養不良、全身情況差或接受激素、抗

24、癌藥物等治療的患者需行手術治療時腫瘤P153第1節 概論1.腫瘤：是機體細胞在各種始動與促進因素作用下產生的增生與異常分化所形成的新生物。新生物一旦形成，不因病因消除而停止增生，不受機體正常生理調節控制，而是破壞正常組織和器官。2.分類良性腫瘤，稱為“瘤”惡性腫瘤，來自上皮組織稱為“癌”，來源于間葉組織者稱為“肉瘤”。良性惡性生長速度慢快生長方式膨脹性生長浸潤型生長與周圍組織有包膜不侵犯周圍組織，界限清楚，活動度大無包膜，破壞周圍組織，界限不清，活動受限全身影響一般無影響、有壓迫癥狀晚期嚴重影響全身，出現惡病質治療后不易復發易復發3. 臨床診斷（1） 局部表現P156：腫塊，疼痛，潰瘍，出血，

25、梗阻，轉移癥狀。（2） 全身癥狀：惡性腫瘤病人常見的非特異性全身癥狀有貧血、低熱、消瘦、乏力。4. 病理學診斷為目前確定腫瘤的直接而可靠依據。5. 腫瘤轉移方式：直接蔓延淋巴道轉移血道轉移種植性轉移6. 腫瘤治療原則：期以手術治療為主；期以局部治療為主，即原發灶切除或放射治療，并包括轉移灶的治療； 期采取綜合治療，手術前、后及術中放療或化療；期以全身治療為主。第17章 顱內壓增高和腦疝P188第1節 概論1、 顱內壓的形成與正常值顱內壓形成的物質基礎（顱腔內容物）：腦組織、腦脊液、血液。成人的正常顱內壓為70200mmH2O。2、 顱內壓的調節與代償主要是通過腦脊液量的增減來調節。三、顱內壓增

26、高的原因P188顱內占位性病變 腦組織體積增大 腦脊液循環和吸收障礙腦血流過度灌注或靜脈回流受阻 先天性畸形使顱腔的容積變小。4、 顱內壓增高的病理生理（一）影響顱內壓增高因素1. 年齡2.病變擴張速度3.病變部位4.伴發腦水腫程度5.全身系統性疾病（2） 顱內壓增高后果1. 腦血流量的降低，造成腦缺血甚至死亡（正常的腦灌注壓為7090mmHg)2.腦移位和腦疝3.腦水腫4. 庫欣反應P189：顱內壓急劇增高時，病人出現心跳和脈搏緩慢、呼吸節律減慢，血壓升高（又稱“兩慢一高”）。5. 胃腸功能紊亂及消化道出血6.神經源性肺水腫第2節 顱內壓增高1、 顱內壓增高的類型（1） 根據顱內壓增高范圍：

27、1.彌漫性顱內壓增高2.局灶性顱內壓增高（2） 病變進展速度：1.急性顱內壓增高2.亞急性顱內壓增高3.慢性顱內壓增高2、 引起顱內壓增高的常見疾病1. 顱腦損傷2.顱內腫瘤3.顱內感染4.腦血管疾病5.腦寄生蟲病6.顱腦先天性疾病7.良性顱內壓增高8.腦缺氧臨床表現P191：1.頭痛：（最常見）2.噴射性嘔吐3視神經乳頭水腫 4.意識障礙及生命體征變化 5.其他癥狀和體征：小兒頭顱增大、頭皮和額眶部淺靜脈擴張、顱縫增寬或分離、前囟飽滿隆起。 頭顱叩診時呈破罐音。. 13三個臨床表現是顱內壓增高典型表現，稱為顱內壓增高“三主征”。診斷：1.當發現有視神經乳頭水腫及頭痛、嘔吐三主征時，則顱內壓增

28、高診斷可以確診。小兒反復嘔吐及頭圍迅速 增大，成人進行性劇烈的頭痛、進行性癱瘓及視力進行性減退等，都應考慮到有顱內病變可能。 2.CT快速、精確、無創傷，是診斷顱內病變首選檢查。治療原則（參照課本P192）：1.一般處理2.病因治療3.藥物治療降低顱內壓4.激素5.亞低溫冬眠療法 6.腦脊液體外引流7.巴比妥治療8.輔助過度換氣9.對癥治療第3節 腦疝1、 解剖學基礎P193顱腔被小腦幕分為幕上腔及幕下腔，幕下腔容納腦橋、延髓及小腦。幕上腔又被大腦鐮分隔成左右兩分腔，容納左右大腦半球。顱腔與脊髓腔相連處的出口稱為枕骨大孔。腦疝：顱內某分腔有占位性病變時，腦組織從高低力區向低壓力區移位，導致腦組

29、織、血管及腦神經等重要結構受壓和移位，被擠入小腦幕裂空、枕骨大孔、大腦鐮下間隙等生理性或病理性間隙或孔道，從而出現一系列嚴重臨床癥狀。2、 病因及分類P194腦疝分為以下常見的三類：顳葉鉤回疝或小腦幕切跡疝枕骨大孔疝或小腦扁桃體疝大腦鐮下疝或扣帶回疝病理學：發生枕骨大孔疝時，延髓直接受壓，病人可迅速出現呼吸驟停。臨床表現：1. 小腦幕切跡疝P194：顱內壓增高的癥狀瞳孔改變運動障礙意識改變生命體征紊亂2. 枕骨大孔疝：意識障礙出現較晚由于位于延髓的呼吸中樞受損嚴重，呼吸驟停較早 嚴重的顱內壓增高癥狀生命體征紊亂處理：在作出腦疝診斷的同時應按顱內壓增高的處理原則：快速靜脈輸注高滲降顱內壓藥物，以

30、緩解病情，爭取 時間。 當確診后，根據病情迅速完成開顱術前準備，盡快手術去除病因。 難以確診或雖確診而病因無法去除時，可選用下列姑息性手術，以降低顱內高壓和搶救腦疝：側腦室外引 流術，腦脊液分流術，減壓術。胃癌P3601. 大體類型：（1）早期胃癌：癌灶直徑在10mm以下稱小胃癌，5mm以下為微小胃癌 早期胃癌分為三型：型：隆起型，癌灶突向胃腔； 型：淺表型，癌灶比較平坦； 型：凹陷型，為較深的潰瘍。（2）進展期胃癌：國際上按Borrmann分類，劃為四型：型：息肉型，也叫腫塊型；型：潰瘍局限型；型：潰瘍浸潤型；型：彌漫浸潤型2. 胃癌的擴散與轉移：（1）直接浸潤（2）淋巴轉移（3）血行轉移（

31、4）腹膜種植轉移3. 胃癌的臨床表現：早期胃癌多數病人無明顯癥狀，少數人有惡心嘔吐。疼痛與體重減輕是進展期胃癌最常見的臨床癥狀。部分病人常有較為明確的上消化道癥狀，如上腹不適、禁食后飽脹，隨著病情的進展可有上腹疼痛加重，食欲下降、乏力、消瘦，部分病人有惡心嘔吐。或胸骨后疼痛和進行性吞咽困難，幽門梗阻，嘔血黑便，腹部持續疼痛，晚期可出現貧血、消瘦、營養不良甚至惡病質等表現。胃癌的X線鋇餐征象：要有龕影、充盈缺損、黏膜皺襞的改變。蠕動異常及梗阻性改變等。4.胃癌的手術治療：根據TNM分期指導外科手術的原則：1）早期胃癌-D1術式胃次全切除并清掃第一站淋巴結的標準術式 范圍較大的黏膜內表淺擴散型胃癌

32、或已侵及黏膜下層的早期胃癌，則應考慮D2手術。2）中期胃癌-強調首次切除的徹底。幽門竇癌-遠端近全胃切除術。胃底、體區-全胃切除術+D2術3）晚期胃癌：根治性切除手術內鏡黏膜切除術顱腦損傷P196第2節 頭皮損傷1. 格拉斯哥昏迷計分P196分別對傷員的運動、言語、睜眼反應評分。2. 頭皮損傷分為頭皮血腫、頭皮裂傷、頭皮撕脫傷（1） 頭皮血腫分為皮下血腫、帽狀腱膜下血腫和骨膜下血腫。治療原則是：血腫較小者可加壓包扎，血腫較大可 在無菌條件下穿刺抽吸，再加壓包扎。（2） 頭皮裂傷系頭皮的開放傷，處理原則是盡早施行清創縫合，即使傷后已達24小時，只要無明顯感染征象，仍 可徹底清創一期縫合。（3）頭

33、皮撕脫傷是最嚴重的頭皮損傷。第三節 顱骨骨折1.顱骨骨折分類：按形態分為線性骨折、凹陷骨折、粉碎骨折、洞形骨折；按部位分為顱蓋骨折和顱底骨折；按創 傷性質分為閉合性骨折、開放性骨折。2. 顱蓋骨折呈凹陷骨折的手術指征P198：凹陷深度1cm；位于重要功能區；骨折片刺入腦內；骨折引 起癱瘓、失語等功能障礙或局限性癲癇者。3.顱底骨折絕大多數為線形骨折。分為顱前窩骨折、顱中窩骨折、顱后窩骨折。臨床表現：耳、鼻出血或腦脊液漏；腦神經損傷；皮下或黏膜下瘀血斑。（1）顱前窩骨折：骨折多累及額骨水平部（眶頂）和篩骨。出現“熊貓眼”或“眼鏡征”、鼻出血和（或）腦脊液鼻漏（2）顱中窩骨折：骨折累及蝶骨和顳骨。

34、出現血液或腦脊液可經外耳道或鼻孔流出形成鼻漏或耳漏。（3）顱后窩骨折：累及巖骨和枕骨基底部。出現乳突和枕下部可見皮下淤血，或在咽后壁發現黏膜下淤血。治療：合并腦脊液漏時，須預防顱內感染，不可堵塞或沖洗，不做腰穿，取頭高位臥床休息，避免用力咳嗽、打噴 嚏和擤鼻涕，給予抗生素。第4節 腦損傷顱腦損傷中最重要的當屬腦損傷，腦損傷分為原發性損傷和繼發性損傷。原發性損傷包括腦震蕩和腦挫裂傷。繼發性腦損傷包括腦水腫、腦腫脹和顱內血腫。凡硬腦膜完整的腦損傷均屬閉合傷；硬腦膜破裂，腦與外界相通者則為開放傷。1、 腦震蕩是最輕的腦損傷，其特點為傷后即刻發生短暫的意識障礙和近事遺忘。1. 臨床表現和診斷P200有

35、明確的顱腦損傷史。出現短暫的意識喪失，持續數分鐘至十余分鐘，一般不超過半小時。大多數有逆行性遺忘（清醒后大多不能回憶受傷當時乃至傷前一段時間內的情況）。一過性的腦功能障礙。多有頭痛、頭暈、乏力、失眠、耳鳴、心悸、記憶力減退等癥狀，一般持續數日、數周。無肉眼可見的神經病理改變。神經系統檢查無陽性體征，顱內壓力和腦脊液在正常范圍，CT檢查顱內無異常發 現。2. 治療：臥床休息57天，酌用鎮靜、鎮痛藥物，做好解釋工作，消除病人的畏懼心理，多數病人在2周內恢復正 常，預后良好。2、 腦挫裂傷1. 臨床表現：（1）意識障礙（最突出的癥狀之一）（2）頭痛、惡心、嘔吐（最常見的癥狀）（3）生命體征（血壓上升

36、、脈搏徐緩、呼吸深慢（4）局灶癥狀和體征（如運動區損傷出現對側癱瘓，語言中樞損傷出現失語。2. 診斷：CT掃描能清楚地顯示腦挫裂傷的部位，范圍和程度，是目前最常應用最有價值的檢查手段。腦挫裂傷的 典型CT表現為局部腦組織內有高低密度混雜影，點片狀高密度影為出血灶，低密度影則為水腫區。 腰椎穿刺檢查腦脊液是否含血，可與腦震蕩鑒別。對顱內壓明顯增高的病人，腰穿應謹慎或禁忌。第5節 顱內血腫P203顱內血腫是顱腦損傷中最常見最嚴重的繼發病變。顱內血腫按癥狀出現時間分為急性血腫（3日內）、亞急性血腫（3日以后到3周內）和慢性血腫（超過3周）。按部位分為硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫和腦內血腫。1、 硬腦膜

37、外血腫主要來源是腦膜中動脈。硬腦膜外血腫最多見于顳部、額頂部和顳頂部。1. 臨床表現：（1）意識障礙（進行性意識障礙為顱內血腫的主要癥狀） （2）顱內壓增高 （3）瞳孔改變 （4）神經系統體征2. 診斷：根據頭部受傷史，傷后當時清醒，以后昏迷，或出現有中間清醒（好轉）期的意識障礙過程，結合X線 平片顯示骨折線經過腦膜中動脈或靜脈竇溝，一般可以早期診斷。 CT掃描可以直接顯示硬腦膜外血腫，表現為顱骨內板與硬腦膜之間的雙凸鏡形或弓形高密度影。3. 手術適應證（手術指征）P204：有明顯顱內壓增高癥狀和體征；CT掃描提示明顯腦受壓的顱內血腫；幕上血腫 量40ml、顳區血腫量20ml、幕下血腫量10m

38、l。2、 硬腦膜下血腫硬腦膜下血腫最常見部位是額、顳極及其底部。1. 診斷：根據有較重的頭部外傷史，傷后即有意識障礙并逐漸加重，或出現中間清醒期，伴有顱壓增高癥狀，多 表明有急性或亞急性硬腦膜下血腫。 CT掃描可以確診，急性或亞急性硬腦膜下血腫表現為腦表面新月形高密度、混雜密度或等密度影，多 伴有腦挫裂傷和腦受壓。3、 腦內血腫CT掃描可證實腦內血腫的存在，表現為腦挫裂傷區附近或腦深部白質內類圓形或不規則高密度影。顱內腫瘤P210臨床表現P2101. 顱內壓增高：頭痛嘔吐視神經乳頭水腫2. 定位癥狀：刺激癥狀：癲癇破壞性癥狀壓迫癥狀3. 老年和兒童顱內腫瘤特點：老年人顱內壓增高不明顯易誤診甲狀

39、腺癌P2441. 乳頭狀癌P244：發病率高的甲狀腺癌是乳頭狀癌。2. 甲狀腺癌的治療：手術治療：包括甲狀腺本身的手術，以及頸淋巴結清掃；內分泌治療：甲狀腺作次全或全切除者應終身服用甲狀腺素片，以T4和TSH濃度調整劑量；放射性核素治療；放射外照射治療：主要用于未分化型甲狀腺癌。乳房疾病P2511.乳腺囊性增生病的臨床表現：（1）突出的表現是乳房脹痛和腫塊，特點是部分病人具有周期性。（2）疼痛與月經周期有關，往往在月經前疼痛加重，月經來潮后減輕或消失。 有時整個月經周期都有疼痛。（3）體檢發現一側或雙側乳腺有彌漫性增厚，可局限于乳腺的一部分，也可分散于整個乳腺，腫塊呈顆粒狀、結節狀或片狀，大小

40、不一，質韌而不硬，增厚區與周圍乳腺組織分界不明顯。（4）少數人可有乳頭溢液，多為漿液性或漿液血性液體。（5）本病病程較長，發展緩慢。胸部損傷2611. 胸部損傷的分類（1） 根據損傷暴力的性質不同可分為：鈍性傷（病因：減速性暴力，擠壓性暴力，撞擊性暴力，沖擊性暴力）穿透傷（二）根據損傷是否造成胸膜腔與外界溝通分為：閉合性損傷開放性損傷2.胸部損傷的緊急處理包括院前急救處理和院內急診處理。（1）院前處理原則：維持呼吸道的通暢；控制出血，補充血容量，抗休克；鎮痛，固定，保持胸廓的完整性；胸腔閉式引流；對威脅生命的嚴重胸部外傷在現場實施特殊的急救處理。（2）院內處理原則：正確及時地診治快速致命性胸傷

41、并排查潛在致命性胸傷。胸部損傷后剖胸探查的手術指征P261： 進行性血胸心臟大血管損傷嚴重肺裂傷或氣管、支氣管損傷 食管破裂胸腹或腹胸聯合傷胸壁大塊缺損胸內存留較大的異物。3. 急診室開胸探查手術指征：穿透性胸傷重度休克者；穿透性胸傷瀕死者，且高度懷疑存在急性心臟壓塞。手術搶救成功的關鍵：迅速緩解心臟壓塞控制出血快速補充血容量和及時回輸胸腔或心包內失血。4. 胸部損傷的臨床表現：（1）癥狀：胸痛呼吸困難血痰咯血休克血胸，氣胸 （2）體征：胸壁挫裂傷胸廓畸形反常呼吸皮下氣腫 局部壓痛，骨擦音，氣管移位 叩診鼓音(氣胸)，濁音(血胸) 呼吸音減弱或消失5.創傷評分方法：生理評分；解剖評分；綜合評分

42、。第2節 肋骨骨折1. P262第13肋骨粗短，且有鎖骨、肩胛骨保護，不易發生骨折；第47肋骨長而薄，最易折斷；第810肋，第1112肋，不易骨折，若骨折，應警惕腹內臟器和膈肌損傷。2. 連枷胸：多根多處骨折使局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化，出現反常呼吸運動，即吸氣時軟化區胸壁內陷，呼氣時外突，稱為連枷胸。3. 肋骨骨折處理原則：有效控制疼痛、肺部物理治療和早期活動。（1） 閉合性單處肋骨骨折：固定胸廓（2） 閉合性多根多處肋骨骨折：有效鎮痛和呼吸管理。（3） 開放性肋骨骨折：胸壁傷口需徹底清創，固定肋骨斷端。第3節 氣胸（氣胸病理生理改變P263)氣胸可以分為：閉合性氣胸、開放性氣胸和張力性

43、氣胸。一、閉合性氣胸閉合性氣胸的病理生理P264：傷側肺萎陷使肺呼吸面積減少，通氣血流比率失衡，影響肺通氣和換氣功能。傷側胸內壓增加可引起縱隔向健側移位。二、開放性氣胸1.縱隔撲動：呼、吸氣時，出現兩側胸膜腔壓力不均衡的周期性變化，使縱隔在吸氣時移向健側，呼氣時移向傷側， 稱為縱隔撲動。2.開放性氣胸的病理生理P264：（課本上答案）傷側胸內壓顯著高于健側，縱隔向健側移位，進一步使健側肺擴 張受限。 （往屆的答案）傷側胸膜負壓消失；縱隔撲動；殘氣的對流3.開放性氣胸急救處理要點為：將開放性氣胸立即變為閉合性氣胸，贏得挽救生命的時間，并迅速轉送至醫院。 送達醫院進一步處理為：給氧，補充血容量，糾

44、正休克；清創、縫合胸壁傷口，并作胸腔閉式引流；給予抗生素， 鼓勵病人咳嗽排痰，預防感染。4. 閉式胸腔引流術的適應證P265：中、大量氣胸，開放性氣胸，張力性氣胸 胸腔穿刺術治療下肺無法復張者 需使用機械通氣或人工通氣的氣胸或血氣胸者 拔除胸腔引流管后氣胸或血胸復發者 剖胸手術：方法為：根據臨床診斷確定安置引流管的部位，氣胸引流一般在 前胸壁鎖骨中線第2肋間隙，血胸則在腋中線與腋后線間第6或第7肋間隙。三、張力性氣胸1.張力性氣胸：氣管、支氣管或肺損傷處形成活瓣，氣體隨每次吸氣進入胸膜腔并積累增多，導致胸膜腔壓力高于 大氣壓，又稱為高壓性氣胸。2. 張力性氣胸病人表現為：嚴重或極度呼吸困難、煩

45、躁、意識障礙、大汗淋漓、發紺。氣管明顯移向健側，頸靜脈 怒張，多有皮下氣腫。傷側胸部飽滿，叩診呈鼓音，呼吸音消失。胸部X線檢查顯示胸腔嚴重積氣，肺完全萎陷、 縱隔移位，并可能有縱隔和皮下氣腫。3.張力性氣胸的病理生理P265：傷側肺嚴重萎陷，縱隔顯著向健側移位，健側肺受壓，腔靜脈回流障礙。4.張力性氣胸的急救處理原則：立即排氣以降低胸膜腔內的壓力。急救處理：立即用粗針頭穿刺胸膜腔減壓正規處理：a. 胸腔閉式引流(必要時負壓吸引)b. 抗感染c. 剖胸探查第4節 血胸1.血胸按出血量分類：少量血胸：500ml以下，X線：肋膈角消失，外高內低的弧形陰影，液平膈頂。 中量血胸：500-1000ml,

46、，X線：積液平肺門。 大量血胸：1000ml以上，X線：積液超過肺門，肺嚴重壓縮。 2. 提示存在進行性血胸的征象P266：持續脈搏加快、血壓降低，或雖經補充血容量血壓仍不穩定； 胸腔閉式引流量每小時超過200ml，持續3小時； 血紅蛋白量、紅細胞計數和血細胞比容進行性降低，引流液的血紅蛋白量 和紅細胞計數與周圍血相接近，且迅速凝固。 具備以下情況應考慮感染性血胸P266：有畏寒、高熱等感染的全身表現； 抽出胸腔積血1ml，加入加入5ml蒸餾水，無感染呈淡紅透明狀，出 現混濁或絮狀物提示感染； 胸腔積血無感染時紅細胞白細胞計數比例應與周圍血相似，感染時白 細胞計數明顯增加，比例達100：1可確

47、定為感染性血胸； 積血涂片和細菌培養發現致病菌有助于診斷，并可依此選擇有效的抗 生素。當胸腔閉式引流量減少，而體格檢查和放射學檢查發現血胸持 續存在的證據，應考慮凝固性血胸。腹外疝P321第1節 概論1. 典型的腹外疝由：疝環、疝囊、疝內容物和疝外被蓋組成。2. 腹外疝分為：易復性疝，難復性疝，嵌頓性疝，絞窄性疝，兒童疝第2節 腹股溝疝P3221. 腹股溝區P322：是前外下腹壁一個三角形區域，其下界為腹股溝韌帶，內界為腹直肌外側緣，上界為髂前上棘 至腹直肌外側緣的一條水平線。2. 腹股溝疝分為：斜疝，直疝。斜疝是最多見的腹外疝。腹股溝疝男性多見，右側多見。3. 直疝三角P322：直疝三角的外側邊是腹壁下動脈，內側