1、附錄A 平安監理工作根本表式a類表施工用表D-a1 施工總包資格報審表D-a2 施工分包資格報審表D-a3 施工特種作業人員報審表D-a4 施工組織設計方案報審表D-a5 危險性較大工程確認報審表D-a6 大型起重機械和自升式架設設施確認報審表D-a7 大型起重機械和自升式架設設施驗收核查表D-a8 平安防護、文明施工措施費用使用方案報審表D-a9 平安防護、文明施工措施費用支付申請表D-a10 備案登記表D-a11 監理工程師回復單b類表監理外發用表D-b1 監理工作聯絡單D-b2 監理工程師單D-b3 工程暫停D-b4 平安監理工作月報c類表監理檢查用表D-c1 平安監理巡視檢查記錄D-c

2、2 危險性較大工程巡視檢查記錄D-c3 大型起重機械和自升式架設設施檢查記錄D-c4 施工現場平安質量化達標工地考核評分核準記錄 D-a1施工總包資格報審表工程名稱：國濟路人行景觀橋新建工程 編致：上海昌明政建立監理監理現將我的企業資質和人員資格資料上報請予以審查。如企業資質和人員資格發生變化另將補報調整資料。注冊資本資質類別和等級平安消費容許證有效工程經理專職平安消費理人員崗位證書平安消費考核合格證書編附：上海建立工程施工中標書 企業營業執照、資質證書、平安消費容許證 工程經理崗位證書、平安消費考核合格證書 專職平安消費理人員平安消費考核合格證書 其他：施工 工程經理 日 審查：平安監理人員

3、 日 工程監理機構 總監理工程師 日 說明：相關執照、證書等復印件必須由該工程的上級蓋紅章有效。D-a2 施工分包資格報審表工程名稱：國濟路人行景觀橋新建工程 編致：上海昌明政建立監理監理經我審查擬選擇的 分包具有承擔以下工程的施工資質和施工才能其工程經理和專職平安消費理人員裝備符合要求可以保證工程工程按合同的規定進展施工。分包后我方仍承擔總包的全部責任。請予以審查。分包工程名稱分包類別分包工程數量分包工程規模分包工程造價注冊資本資質類別和等級平安消費容許證有效工程經理專職平安消費理人員崗位證書平安消費考核合格證書編附：企業營業執照、資質證書、平安消費容許證 工程經理崗位證書、平安消費考核合格

4、證書 專職平安消費理人員平安消費考核合格證書 施工 工程經理 日 審查：平安監理人員 日 工程監理機構 總監理工程師 日 說明：每一個分包填報一份。相關證件復印件必須由該工程的上級蓋紅章有效。D-a3施工特種作業人員報審表工程名稱：國濟路人行景觀橋新建工程 編致：上海昌明政建立監理監理經我審查以下特種作業人員的特種作業操作證齊全有效請予以審核。工種操作證有效限工作沈力電工陳雪伢焊工王春林挖機駕駛胡光可挖機駕駛2021 .10.12附：特種作業操作證 4 份 特種作業人員 4 份施工 上海楊浦政養護 工程經理 日 工程監理機構 平安監理人員 總監理工程師 日 說明：工作應填寫施工總包或施工分包名

5、稱審核時應抽查證書原件。D-a4施工組織設計方案報審表工程名稱 編致 監理我已完成了 工程施工組織設計中的平安技術措施/專項施工方案/應急救援預案的編制審批手續齊全請予以審查。附：施工組織設計質量方案審批表 施工組織設計修改審批表 施工組織設計中的平安技術措施 專項施工方案 應急救援預案 專家組證審查 施工 工程經理 日 審查：專業工程師 日 工程監理機構 總監理工程師 日 說明：本表適用于施工組織設計中的平安技術措施報審專項施工方案報審或應急救援預案的報審。D-a5危險性較大工程確認報審表工程名稱 編致 監理根據設計和施工組織設計方案現將我確認的以下危險性較大工程和需經專家組證審查的危險性較

6、大工程上報請予以審查。如實際情況發生變化另將補報調整的危險性較大工程。危險性較大工程名稱工程規模/數量部位方案施工日是否需要專家組證審查是否是否是否是否是否施工 工程經理 日 審查：工程監理機構 平安監理人員 總監理工程師 日 D-a6大型起重機械和自升式架設設施確認報審表工程名稱 編致 監理根據施工組織設計方案現將我確認的以下大型起重機械和自升式架設設施上報請予以審查。如實際情況或條件發生變化另將補報調整的大型起重機械和自升式架設設施。大型起重機械和自升式架設設施名稱/型工程規模/數量使用房/部位方案施工日自或租賃施工 工程經理 日 審查：工程監理機構 平安監理人員 總監理工程師 日 D-a

7、7大型起重機械和自升式架設設施驗收核查表工程名稱：國濟路人行景觀橋新建工程 編致：上海昌明政建立監理監理根據專項施工方案用于 / 房/部位的 挖機 大型起重機械/自升式架設設施已檢測合格驗收手續齊全請予以核查。附：合格證 設備監卡和上海建立機械編牌 上海建立工程施工現場機械安裝驗收合格證 建筑機械安裝質量檢測 建筑機械安裝質量檢測中不合格項的整改合格資料 其他：施工 上海楊浦政養護 工程經理 日 審查：平安監理人員 日 工程監理機構 總監理工程師 日 監理工程師回復單工程名稱 編致 監理我接到編為 的監理工程師單后已按要求完成了 工作請予以復查。詳細內容：施工 工程經理 日 復查：工程監理機構

8、 平安監理人員 總監理工程師 日 D-a12工程復工報審表工程名稱 編致 監理我接到編為 的工程暫停后已按要求完成了 工作請予以復查并簽發工程復工指。詳細內容：施工 工程經理 日 復查：工程監理機構 總監理工程師 日 D-b1監理工作聯絡單工程名稱 編致 建立/施工總包事由：內容：抄送： 施工總包抄報： 建立工程監理機構 監理人員 日 D-b2監理工程師單工程名稱 編致 施工總包事由：內容：整改限：抄報： 建立工程監理機構 監理人員 日 D-b3工程暫停工程名稱 編致 施工總包事由：現你必須于 年 月 日 時起對本工程的 工程/部位/工序施行暫停施工并做好以下工作：抄報： 建立工程監理機構 總

9、監理工程師 日 D-b4平安監理工作月報工程名稱 第 工程形象進度重點描繪危險性較大工程施工進度施工現場危險性較大工程作業和施工組織設計中的平安技術措施、專項施工方案施行情況以及存在的平安事故隱患施工平安消費理情況平安監理工作、措施和效果簽發的平安監理和指下月平安監理工作方案其他總監理工程師 平安監理人員 日 D-c1平安監理巡視檢查記錄工程名稱 編巡視檢查工程： 抽查總包組織的平安消費檢查 工程監理機構組織的平安消費檢查 檢查施工平安消費理制度落實情況 抽查施工現場特種作業人員持證上崗情況 檢查施工平安防護、文明施工措施費用使用情況 檢查總包向分包支付平安防護、文明施工措施費用情況 其他：巡

10、視檢查記錄：存在問題：處理：工程監理機構 監理人員 日 D-c2危險性較大工程巡視檢查記錄工程名稱 編危險性較大工程名稱及巡視檢查工程：巡視檢查情況： 執行工程建立強迫性條文 按專項施工方案施行施工 施工專職平安消費理人員到崗工作 其他：存在問題：處理：工程監理機構 監理人員 日 說明：本表僅用于危險性較大工程巡視檢查。D-c3大型起重機械和自升式架設設施檢查記錄工程名稱 編總包使用部位設備名稱型/編安裝撤除安裝前檢查內容： 合格證：有無 使用說明書：有無 設備監卡：有無 上海建立機械編牌：有無 專項施工方案：監理已審批監理未審批 進場設備與專項施工方案相符性：符合不符合 分包資格報審：監理已審批監理未審批 特種作業操作證：齊缺 設備根底與專項施工方案相符性：符合不符合 平安技術交底：已未加節、升降前檢查內容： 專項施工方案：監理已審批監理未審批 設備附著點位置、強度與專項施工方案相符性：符合不符合 特種作業操作證：齊缺 平安技術交底：已未拆除前檢查內容： 專項施工方案：監理已審批監理未審批 分包資格報審：監理已審批監理未審批 特種作業人員操作證：齊缺 平安技術交底：已未 施工檢查記錄：有無存在問題和處理： 工程監理機構 監