1、浙江省高血壓、糖尿病浙江省高血壓、糖尿病社區綜合防治工作內容與要求社區綜合防治工作內容與要求浙江省高血壓、糖尿病社區綜合防治工作規范浙江省高血壓、糖尿病社區綜合防治工作規范(試行試行)介紹介紹背背 景景l 2012年衛生部等年衛生部等15部委聯合制定并下發部委聯合制定并下發中國慢性中國慢性病防治工作規劃病防治工作規劃(2012-2015年年) )(衛疾控發衛疾控發201234號號)l 衛生部近期將出臺一系列行動計劃，包衛生部近期將出臺一系列行動計劃，包 括心腦血管、糖尿病、腫瘤、括心腦血管、糖尿病、腫瘤、COPD、 口腔、全民健康生活方式行動等，積極口腔、全民健康生活方式行動等，積極 推動慢性

2、病綜合防控工作推動慢性病綜合防控工作背背 景景到到2015年達到以下具體目標：年達到以下具體目標：l 慢性病防控核心信息人群知曉率達慢性病防控核心信息人群知曉率達50%以上以上l 35歲以上成人血壓和血糖知曉率分別達到歲以上成人血壓和血糖知曉率分別達到70%和和50%l 人均每日食鹽攝入量下降到人均每日食鹽攝入量下降到9克以下，成人吸煙率降克以下，成人吸煙率降低到低到25%以下，經常參加體育鍛煉的人數比例達到以下，經常參加體育鍛煉的人數比例達到32%以上以上l 高血壓和糖尿病患者規范管理率達到高血壓和糖尿病患者規范管理率達到40%，管理人群，管理人群血壓、血糖控制率達到血壓、血糖控制率達到60

3、%背背 景景l 2009年衛生廳組織省疾控中心、省心腦血管病防治年衛生廳組織省疾控中心、省心腦血管病防治研究中心制定下發研究中心制定下發浙江省高血壓社區綜合防治工浙江省高血壓社區綜合防治工作規范作規范(試行試行)(浙衛發浙衛發2009290號號)l 2012年衛生廳組織制定年衛生廳組織制定浙江省糖尿病社區綜合防浙江省糖尿病社區綜合防治工作規范治工作規范(試行試行)(浙衛發浙衛發2012179號號)l 工作規范突出基層實用性、指導性和可操作性，簡工作規范突出基層實用性、指導性和可操作性，簡化工作程序，明確相關部門工作職責與工作要求，化工作程序，明確相關部門工作職責與工作要求，指導城鄉社區衛生服務

4、機構規范開展高血壓、糖尿指導城鄉社區衛生服務機構規范開展高血壓、糖尿病綜合防治各項工作病綜合防治各項工作工作規范主要內容工作規范主要內容l 工作目標工作目標l 人群分類管理人群分類管理 一般人群健康教育一般人群健康教育 高危人群健康指導與干預高危人群健康指導與干預 患病人群分級隨訪管理患病人群分級隨訪管理 非藥物干預與藥物治療非藥物干預與藥物治療 控制目標與評估控制目標與評估l 危險因素、急性事件監測危險因素、急性事件監測l 考核與評估考核與評估社區衛生服務機構職責社區衛生服務機構職責l 掌握本社區高血壓、糖尿病及相關疾病、危險因素掌握本社區高血壓、糖尿病及相關疾病、危險因素分布情況，制定工作

5、計劃，組織實施并進行質量控分布情況，制定工作計劃，組織實施并進行質量控制和效果評價制和效果評價l 開展社區人群健康教育，為社區人群提供控制高血開展社區人群健康教育，為社區人群提供控制高血壓、糖尿病危險因素的知識和技能，促進社區人群壓、糖尿病危險因素的知識和技能，促進社區人群普遍掌握高血壓、糖尿病防治知識，轉變態度形成普遍掌握高血壓、糖尿病防治知識，轉變態度形成健康行為習慣健康行為習慣l 實施實施3535歲以上首診病人測血壓，通過居民健康檔案歲以上首診病人測血壓，通過居民健康檔案動態管理和定期健康體檢等制度，提高高血壓、糖動態管理和定期健康體檢等制度，提高高血壓、糖尿病患者和高危人群發現率尿病患

6、者和高危人群發現率社區衛生服務機構職責社區衛生服務機構職責l 對高血壓、糖尿病高危人群進行針對性的生活方式對高血壓、糖尿病高危人群進行針對性的生活方式指導，進行危險因素干預指導，進行危險因素干預l 對高血壓、糖尿病患者進行病情評估和分級隨訪管對高血壓、糖尿病患者進行病情評估和分級隨訪管理，督促患者規律用藥及采取合理膳食、運動等非理，督促患者規律用藥及采取合理膳食、運動等非藥物治療措施，發現異常情況及時轉診，提高規范藥物治療措施，發現異常情況及時轉診，提高規范管理率和控制率管理率和控制率l 根據需求組織社區醫生業務技術培訓根據需求組織社區醫生業務技術培訓l 及時收集、整理和統計上報本社區高血壓、

7、糖尿病及時收集、整理和統計上報本社區高血壓、糖尿病綜合防治工作情況綜合防治工作情況 工作目標工作目標以城鄉社區以城鄉社區( (街道、鄉鎮街道、鄉鎮) )為單位為單位l 常住人群健康教育覆蓋率達到常住人群健康教育覆蓋率達到95%95%以上以上l 3535歲以上常住人群管理率達到歲以上常住人群管理率達到60%60%，血壓知曉率達到，血壓知曉率達到70%70%，血糖知曉率達到，血糖知曉率達到50%50%l 高血壓患者發現率達高血壓患者發現率達8%8%，糖尿病患者發現率城市、農，糖尿病患者發現率城市、農村分別達到村分別達到2.0%2.0%和和1.5%1.5%l 管理患者規范管理率達到管理患者規范管理率

8、達到60%60%，藥物治療率達到，藥物治療率達到60%60%，血壓、血糖控制率分別達到血壓、血糖控制率分別達到30%30%和和50%50%l 腦卒中、冠心病死亡率下降腦卒中、冠心病死亡率下降 人群分類管理人群分類管理實行全人群分類管理實行全人群分類管理 l 患者：既往確診和新確診的患者患者：既往確診和新確診的患者 l 高危人群高危人群l 一般人群一般人群高血壓診斷標準高血壓診斷標準l 高血壓定義為：在未服用抗高血壓藥情況下，收縮高血壓定義為：在未服用抗高血壓藥情況下，收縮壓壓140mmHg140mmHg和和/ /或舒張壓或舒張壓90mmHg90mmHg，按血壓水平將，按血壓水平將高血壓分為高血

9、壓分為1 1、2 2、3 3級級l 收縮壓與舒張壓分屬不同級別，則以較高分級為準收縮壓與舒張壓分屬不同級別，則以較高分級為準l 收縮壓收縮壓140mmHg140mmHg和舒張壓和舒張壓90mmHg90mmHg單列為單純收單列為單純收縮期高血壓，按照收縮壓水平分級縮期高血壓，按照收縮壓水平分級 高血壓診斷標準高血壓診斷標準1818歲以上成人血壓水平的定義和分類歲以上成人血壓水平的定義和分類類類 別別收縮壓收縮壓（mmHgmmHg）舒張壓舒張壓（mmHgmmHg）正常血壓正常血壓正常高值正常高值高血壓高血壓 1 1級高血壓（輕度）級高血壓（輕度） 2 2級高血壓（中度）級高血壓（中度） 3 3級高

10、血壓（重度）級高血壓（重度）單純收縮期高血壓單純收縮期高血壓1201201201201391391401401401401591591601601791791801801401408080808089899090909099991001001091091101109090高血壓診斷工作要求高血壓診斷工作要求l 采用血壓測量標準方法在上臂肱動脈部位測量血壓值采用血壓測量標準方法在上臂肱動脈部位測量血壓值l 對首次發現血壓對首次發現血壓140/90mmHg140/90mmHg者須者須至少非同日三次至少非同日三次反復測量血壓，三次血壓均達到診斷標準可診斷反復測量血壓，三次血壓均達到診斷標準可診斷為高

11、血壓患者為高血壓患者l 既往有高血壓史，目前血壓水平控制在正常范圍既往有高血壓史，目前血壓水平控制在正常范圍者，亦應診斷為高血壓者，亦應診斷為高血壓l 診斷時注意排除繼發性高血壓，必要時轉至上級診斷時注意排除繼發性高血壓，必要時轉至上級醫院檢查確診醫院檢查確診糖尿病的診斷標準糖尿病的診斷標準l 糖尿病診斷依據空腹、葡萄糖負荷后糖尿病診斷依據空腹、葡萄糖負荷后2 2小時或隨機血糖值：小時或隨機血糖值： 有糖尿病癥狀隨機血糖有糖尿病癥狀隨機血糖11.1mmol/L11.1mmol/L（200mg/dl200mg/dl）或）或 空腹血糖空腹血糖7 70mmol/L0mmol/L（126mg/dl12

12、6mg/dl）或）或 葡萄糖負荷后葡萄糖負荷后2 2小時血糖小時血糖11.lmmol/L11.lmmol/L（200mg/dl200mg/dl）無糖尿病癥狀者，需另日重復測定以明確診斷。無糖尿病癥狀者，需另日重復測定以明確診斷。l 糖尿病癥狀：高血糖所導致的多飲、多食、多尿、體重下降、糖尿病癥狀：高血糖所導致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現等急性代謝紊亂表現l 隨機血糖：不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖隨機血糖：不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖l 空腹：至少空腹：至少8 8小時內無任何熱量攝入小時內無任何熱量攝入l 葡萄糖負荷

13、：以葡萄糖負荷：以7575克無水葡萄糖（如含克無水葡萄糖（如含1 1分子水的葡萄糖則為分子水的葡萄糖則為82.582.5克）為負荷量，溶于水內口服克）為負荷量，溶于水內口服糖尿病的診斷標準糖尿病的診斷標準糖代謝分類標準糖代謝分類標準(WHO(WHO，1999)1999)糖代謝分類糖代謝分類血糖濃度血糖濃度mmol/Lmmol/L（mg/dlmg/dl）空腹空腹負荷后負荷后2 2小時小時正常血糖正常血糖6.16.1（110110）7.87.8（140140）空腹血糖受損空腹血糖受損(IFG)(IFG)6.1(110)6.1(110)7.0(126)7.0(126)7.87.8（140140）糖耐

14、量減低糖耐量減低(IGT)(IGT)6.16.1（110110）7.8(140)7.8(140)11.1(200)11.1(200)糖尿病糖尿病7.07.0（126126）11.111.1（200200）糖尿病診斷工作要求糖尿病診斷工作要求l 采用采用靜脈血漿血糖靜脈血漿血糖作為糖尿病診斷依據作為糖尿病診斷依據l 對首次發現空腹血糖對首次發現空腹血糖7.0mmol/L7.0mmol/L和和/ /或負荷后或負荷后2 2小時小時/ /任意血糖任意血糖11.1moml/L11.1moml/L而無糖尿病癥狀者，需在不同而無糖尿病癥狀者，需在不同日復查明確診斷，并做糖化血紅蛋白測定日復查明確診斷，并做糖

15、化血紅蛋白測定l 既往有糖尿病史，目前血糖水平控制在正常范圍者，既往有糖尿病史，目前血糖水平控制在正常范圍者，亦應診斷為糖尿病亦應診斷為糖尿病l 不具備糖尿病診斷條件的社區，應盡早將患者轉至上不具備糖尿病診斷條件的社區，應盡早將患者轉至上級醫院檢查確診級醫院檢查確診l 對新確診的糖尿病患者盡可能送上級醫院做糖尿病并對新確診的糖尿病患者盡可能送上級醫院做糖尿病并發癥篩查發癥篩查高血壓高危人群判定標準高血壓高危人群判定標準 正常高值血壓（收縮壓介于正常高值血壓（收縮壓介于120120139mmHg139mmHg和和/ /或舒張壓介于或舒張壓介于808089mmHg89mmHg）同時伴有下列一項及以

16、上危險因素者：）同時伴有下列一項及以上危險因素者：l 高齡：男性高齡：男性5555周歲，女性周歲，女性6565周歲周歲l 超重或肥胖：體重指數超重或肥胖：體重指數BMI24kg/mBMI24kg/m2 2和和/ /或或 腰圍男性腰圍男性85cm85cm，女性，女性80cm80cm 體重指數體重指數BMI=BMI=體重體重(kg)/(kg)/身高身高(m)(m)2 2l 有高血壓家族史：一、二級親屬是高血壓患者有高血壓家族史：一、二級親屬是高血壓患者 一級親屬：父母、子女和兄弟姐妹一級親屬：父母、子女和兄弟姐妹 二級親屬：二級親屬：( (外外) )祖父母、祖父母、( (外外) )孫子女和堂孫子女

17、和堂( (表表) )兄弟姐妹兄弟姐妹l 吸煙：累積吸煙：累積6 6個月以上且每日吸煙支數個月以上且每日吸煙支數1 1支支高血壓高危人群判定標準高血壓高危人群判定標準l 長期過量飲酒：每日飲白酒長期過量飲酒：每日飲白酒100m1100m1且每周飲酒且每周飲酒4 4次次l 長期膳食高鹽：平均食鹽攝入量長期膳食高鹽：平均食鹽攝入量1010克克/ /日日l 缺乏體力活動：包括職業、出行和業余時間缺乏體力活動：包括職業、出行和業余時間l 血脂異常：膽固醇血脂異常：膽固醇5.18mmol/L(200mg/dl)5.18mmol/L(200mg/dl)或或 低密度脂蛋白膽固醇低密度脂蛋白膽固醇3.37 mm

18、ol/L(130mg/dl)3.37 mmol/L(130mg/dl)或或 高密度脂蛋白膽固醇高密度脂蛋白膽固醇1.04mmol/L(40mg/dl)1.04mmol/L(40mg/dl)或或 甘油三酯甘油三酯1.70mmol/L(150mg/dl)1.70mmol/L(150mg/dl)l 糖調節異常：空腹血糖糖調節異常：空腹血糖6.1mmol/L(110mg/dl)6.1mmol/L(110mg/dl)或或 餐后餐后2 2小時血糖小時血糖7.8mmol/L(140mg/dl) 7.8mmol/L(140mg/dl) 糖尿病高危人群判定標準糖尿病高危人群判定標準具有下列一項及以上危險因素者：

19、具有下列一項及以上危險因素者：l 有糖調節受損史：空腹血糖受損史有糖調節受損史：空腹血糖受損史( (空腹血糖空腹血糖6.1-6.1-7.0mmol/L) 7.0mmol/L) 糖耐量異常史糖耐量異常史( (負荷后負荷后2 2小時血糖小時血糖7.8-7.8-11.1mmol/L)11.1mmol/L)l 超重或肥胖：體重指數超重或肥胖：體重指數BMI24kg/mBMI24kg/m2 2和和/ /或或 腰圍男性腰圍男性90cm90cm，女性，女性85cm85cml 高血壓患者：血壓高血壓患者：血壓140/90mmHg140/90mmHg或正在接受降壓治療或正在接受降壓治療l 血脂異常：高密度脂蛋白

20、膽固醇血脂異常：高密度脂蛋白膽固醇HDL-CHDL-C0.91mmol/L0.91mmol/L和和/ /或或 甘油三酯甘油三酯TGTG2.22mmol/L2.22mmol/L）或正在接受調脂治療）或正在接受調脂治療l 靜態生活方式：缺乏體力活動，包括職業、出行和業余時間靜態生活方式：缺乏體力活動，包括職業、出行和業余時間l 心腦血管疾病患者：腦卒中、冠心病等心腦血管疾病患者：腦卒中、冠心病等糖尿病高危人群判定標準糖尿病高危人群判定標準l 有有2 2型糖尿病家族史：型糖尿病家族史：2 2型糖尿病患者的一級親屬型糖尿病患者的一級親屬 （父母、子女、兄弟姐妹）（父母、子女、兄弟姐妹）l 有妊娠糖尿病

21、史或巨大兒（出生體重有妊娠糖尿病史或巨大兒（出生體重4kg4kg）分娩史）分娩史l 年齡年齡 45 45周歲周歲l 有一過性糖皮質激素誘發糖尿病史有一過性糖皮質激素誘發糖尿病史l 體重指數體重指數28kg/m28kg/m2 2的多囊卵巢綜合征患者的多囊卵巢綜合征患者l 嚴重精神病和嚴重精神病和/ /或長期接受抑郁癥藥物治療患者或長期接受抑郁癥藥物治療患者( (建議有糖調節受損史或超重建議有糖調節受損史或超重/ /肥胖者優先納入管理肥胖者優先納入管理) )不同人群識別與檢出不同人群識別與檢出l 建立健康檔案：通過社區建立人群健康檔案時的血壓、血糖建立健康檔案：通過社區建立人群健康檔案時的血壓、血

22、糖測量和病史詢問，發現高危人群和患者測量和病史詢問，發現高危人群和患者l 健康體檢：利用居民健康體檢、就業體檢和職工體檢等途徑，健康體檢：利用居民健康體檢、就業體檢和職工體檢等途徑，識別一般人群和高危人群，檢出患者特別是無癥狀患者識別一般人群和高危人群，檢出患者特別是無癥狀患者l 機會性篩查：通過日常診療、社區測量站點、家庭訪視等識機會性篩查：通過日常診療、社區測量站點、家庭訪視等識別一般人群和高危人群，發現或確診患者別一般人群和高危人群，發現或確診患者l 重點人群篩查：通過對重點人群篩查：通過對3535歲以上首診病人測量血壓，識別一歲以上首診病人測量血壓，識別一般人群和高危人群，檢出高血壓患

23、者；通過社區登記高危人般人群和高危人群，檢出高血壓患者；通過社區登記高危人群的隨訪監測，早期發現和確診患者群的隨訪監測，早期發現和確診患者l 其他途徑：結合社區診斷、各類慢性病調查等途徑識別其他途徑：結合社區診斷、各類慢性病調查等途徑識別一般人群管理要求一般人群管理要求l 以以3535歲以上常住人口歲以上常住人口為重點管理對象為重點管理對象l 組織開展多種形式的群體健康教育組織開展多種形式的群體健康教育 社區櫥窗、板報等專欄宣傳，每季更新不少于社區櫥窗、板報等專欄宣傳，每季更新不少于1 1次次 舉辦知識講座、知識競賽或咨詢，每季不少于舉辦知識講座、知識競賽或咨詢，每季不少于1 1次次 發放健康

24、教育資料，每戶家庭不少于發放健康教育資料，每戶家庭不少于1 1份份 結合社區門診、家庭訪視等機會進行口頭宣傳教育結合社區門診、家庭訪視等機會進行口頭宣傳教育 一般人群管理要求一般人群管理要求 規范開展健康檔案建檔工作，動態掌握健康信息規范開展健康檔案建檔工作，動態掌握健康信息l 至少至少每兩年更新每兩年更新1 1次健康檔案信息次健康檔案信息，重點包括基本信，重點包括基本信息、主要慢性病患病與治療、慢性病危險因素息、主要慢性病患病與治療、慢性病危險因素( (如膳如膳食、運動、吸煙、飲酒等食、運動、吸煙、飲酒等) )、近期健康體檢結果、近期健康體檢結果( (如身如身高、體重、腰圍、血壓、血糖、血脂

25、高、體重、腰圍、血壓、血糖、血脂) )等等l 建議至少建議至少每兩年測量每兩年測量1 1次血壓和次血壓和1 1次空腹血糖次空腹血糖高危人群管理要求高危人群管理要求 對檢出的高危人群應進行登記與管理對檢出的高危人群應進行登記與管理l 對各種途徑檢出的高危人群進行登記造冊，包括姓對各種途徑檢出的高危人群進行登記造冊，包括姓名、性別、出生年月、聯系電話、家庭住址、主要名、性別、出生年月、聯系電話、家庭住址、主要危險因素等核心信息危險因素等核心信息l 建議有條件的地區建立高危人群電子檔案信息庫，建議有條件的地區建立高危人群電子檔案信息庫，動態掌握高危人群危險因素變化情況，給予健康干動態掌握高危人群危險

26、因素變化情況，給予健康干預與指導預與指導高危人群管理要求高危人群管理要求 對高危人群進行健康干預與指導對高危人群進行健康干預與指導l 利用社區門診、講座咨詢、上門隨訪等多種形式對高危利用社區門診、講座咨詢、上門隨訪等多種形式對高危人群人群至少每年進行至少每年進行1 1次個體化的生活方式指導次個體化的生活方式指導l 重點針對存在的危險因素重點針對存在的危險因素( (包括合理膳食、適量運動、包括合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡等戒煙限酒、心理平衡等) )進行干預指導，增強定期監測進行干預指導，增強定期監測血壓、血糖意識，開具血壓、血糖意識，開具“高血壓、糖尿病健康教育處方高血壓、糖尿病健康教

27、育處方”l 定期開展危險因素評估，建議定期開展危險因素評估，建議高血壓高危人群每半年至高血壓高危人群每半年至少測量少測量1 1次血壓次血壓，糖尿病高危人群每年至少測量糖尿病高危人群每年至少測量1 1次空腹次空腹血糖和餐后血糖和餐后2 2小時血糖小時血糖，有條件的每，有條件的每3 3年做年做1 1次次OGTTOGTTl 要求高危人群健康干預與指導率要求高危人群健康干預與指導率60%60%患者建檔管理要求患者建檔管理要求l 建檔管理對象：各級醫療機構確診的新發患者建檔管理對象：各級醫療機構確診的新發患者 各種途徑檢出的既往確診患者各種途徑檢出的既往確診患者l 患者建檔內容：全面收集患者一般情況患者

28、建檔內容：全面收集患者一般情況( (性別、年齡、性別、年齡、住址、電話等住址、電話等) )、患病與治療情況、行為與生活習慣、患病與治療情況、行為與生活習慣、主要控制指標等信息主要控制指標等信息l 高血壓患者根據高血壓患者根據血壓分級和預后危險因素血壓分級和預后危險因素確定危險分確定危險分層和管理級別層和管理級別l 糖尿病患者根據糖尿病患者根據血糖控制與并發癥血糖控制與并發癥/ /合并癥情況合并癥情況確定確定管理級別管理級別高血壓危險分層高血壓危險分層 根據高血壓患者的血壓分級，結合心血管病的危根據高血壓患者的血壓分級，結合心血管病的危險因素、靶器官損害以及并存的臨床情況等影響預險因素、靶器官損

29、害以及并存的臨床情況等影響預后的因素確定高血壓危險分層，將危險量化為低危、后的因素確定高血壓危險分層，將危險量化為低危、中危、高危和很高危中危、高危和很高危 低危層：高血壓低危層：高血壓1 1級無其他危險因素者級無其他危險因素者 中危層：高血壓中危層：高血壓1 1級伴有級伴有1 12 2個危險因素者個危險因素者 高血壓高血壓2 2級伴有級伴有0 02 2個危險因素者個危險因素者 高危高危/ /很高危層：高血壓很高危層：高血壓1 12 2級同時有級同時有3 3個及以上危個及以上危險因素或靶器官損害或伴臨床疾患，或高血壓險因素或靶器官損害或伴臨床疾患，或高血壓3 3級者級者 高血壓危險分層高血壓危

30、險分層影響高血壓患者心血管預后的重要因素影響高血壓患者心血管預后的重要因素 心血管危險因素心血管危險因素 靶器官的損害靶器官的損害伴臨床疾患伴臨床疾患高血壓高血壓(1(13 3級級) )男性男性5555歲，女性歲，女性6565歲歲吸煙吸煙糖耐量受損糖耐量受損 負荷后負荷后2小時血糖小時血糖 7.87.811.1mmol/L11.1mmol/L和和/ /或空腹血糖異?；蚩崭寡钱惓?空腹血糖空腹血糖 6.16.17.0mmol/L7.0mmol/L血脂異常血脂異常TC 5.7mmol/L(220mg/dL)TC 5.7mmol/L(220mg/dL)或或LDL-C LDL-C 3.3mmol/L

31、3.3mmol/L (130mg/dL) (130mg/dL)或或HDL-C HDL-C 1.0mmol/L1.0mmol/L (40mg/dL) (40mg/dL)早發心血管病家族史早發心血管病家族史一級親屬發病年齡一級親屬發病年齡5050歲歲腹型肥胖腹型肥胖腰圍男性腰圍男性90cm90cm，女性，女性80cm80cm或肥胖或肥胖 BMI28kg/mBMI28kg/m2 2高同型半胱氨酸高同型半胱氨酸1010mol/Lmol/L左心室肥厚左心室肥厚 心電圖心電圖Sokolow-LyonsSokolow-Lyons38mv38mv或或 Cornell Cornell2440mmmms2440m

32、mmms 超聲心動圖超聲心動圖LVMI LVMI 男男125g/m125g/m2 2 女女120g/m120g/m2 2頸動脈超聲頸動脈超聲IMT0.9mm IMT0.9mm 或或 動脈粥樣斑塊動脈粥樣斑塊 頸頸-股動脈脈搏波速度股動脈脈搏波速度12m/s12m/s ( (選擇使用選擇使用) ) 踝踝/臂血壓指數臂血壓指數0.9(0.9(選擇使用選擇使用) ) 估算的腎小球濾過率降低估算的腎小球濾過率降低 eGFR60ml/min/1.73m60ml/min/1.73m2 2 或或血清肌酐輕度升高血清肌酐輕度升高 男性男性115115133mol/L133mol/L (1.3 (1.31.5m

33、g/dL)1.5mg/dL) 女性女性107107124mol/L124mol/L （1.21.21.4mg/dL1.4mg/dL）微量白蛋白尿微量白蛋白尿 尿白蛋白尿白蛋白3030300mg/24h300mg/24h 或白蛋白或白蛋白/ /肌酐比肌酐比30mg/g30mg/g (3.5mg/mmol) (3.5mg/mmol)腦血管病腦血管病: : 缺血性卒中缺血性卒中, , 腦出血腦出血 短暫性腦缺血發作短暫性腦缺血發作 心臟疾病心臟疾病: : 心肌梗死史心肌梗死史, , 心絞痛心絞痛 冠狀動脈血運重建史冠狀動脈血運重建史 充血性心力衰竭充血性心力衰竭腎臟疾病腎臟疾病 糖尿病腎病糖尿病腎病

34、 腎功能受損腎功能受損 血肌酐男性血肌酐男性133mol/L(1.5mg/dL)133mol/L(1.5mg/dL) 女性女性124mol/L(1.4mg/dL)124mol/L(1.4mg/dL) 蛋白尿蛋白尿300mg/24h300mg/24h外周血管疾病外周血管疾病視網膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫視網膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫糖尿病糖尿病 空腹血糖空腹血糖7.0mmol/L (126mg/dL)7.0mmol/L (126mg/dL) 餐后血糖餐后血糖11.1mmol/L(200mg/dL)11.1mmol/L(200mg/dL) 糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白(HbA1c)(HbA1c

35、) 6.5%6.5%注注* * TCTC：總膽固醇；：總膽固醇；LDC-CLDC-C：低密度脂蛋白膽固醇；：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-CHDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；：高密度脂蛋白膽固醇；LVMILVMI：左室質量指：左室質量指數；數；IMTIMT：頸動脈內膜中層厚度；：頸動脈內膜中層厚度；BMIBMI：體重指數；來源于：體重指數；來源于中國高血壓防治指南（中國高血壓防治指南（20102010年修訂版）年修訂版） 高血壓患者心血管風險水平分層高血壓患者心血管風險水平分層 血壓（血壓（mmHgmmHg）其它危險因素其它危險因素 1 1級高血壓級高血壓 2 2級高血壓級高血壓 3 3級高血壓級

36、高血壓 和病史和病史 SBP140SBP140 159 SBP160159 SBP160 179 SBP180179 SBP180 或或DBP90DBP90 99 99 或或BP100BP100 109 109 或或DBP110DBP110 無無 低危低危 中危中危 高危高危1 1 2 2個其它危險因素個其它危險因素 中危中危 中危中危 很高危很高危33個其他危險因素個其他危險因素 或靶器官損害或靶器官損害 高危高危 高危高危 很高危很高危 臨床并發癥臨床并發癥 或合并糖尿病或合并糖尿病 很高危很高危 很高危很高危 很高危很高危 注：注：SBPSBP為收縮壓，為收縮壓，DBPDBP為舒張壓；來

37、源于為舒張壓；來源于中國高血壓防治指南（中國高血壓防治指南（20102010年修訂版年修訂版）高血壓危險分層高血壓危險分層糖尿病相關并發癥糖尿病相關并發癥/合并癥合并癥糖尿病相關并發癥糖尿病相關并發癥糖尿病相關合發癥糖尿病相關合發癥微血管并發癥微血管并發癥l 糖尿病視網膜病變糖尿病視網膜病變l 糖尿病腎病糖尿病腎病l 神經病變：感覺性包括足部神經病變：感覺性包括足部損傷，自主神經性包括性功能損傷，自主神經性包括性功能異常和胃輕癱等異常和胃輕癱等 高血壓：血壓高血壓：血壓130/80mmHg130/80mmHg 血脂紊亂血脂紊亂 代謝綜合征代謝綜合征 高尿酸血癥高尿酸血癥大血管并發癥大血管并發癥

38、l 心血管病心血管病l 腦血管病腦血管病l 外周動脈疾?。合轮懿⊥庵軇用}疾?。合轮懿∽儼ㄈ毖詽冏儼ㄈ毖詽儊碓从趤碓从谥袊袊? 2型糖尿病防治指南（型糖尿病防治指南（20102010年版年版）患者建檔管理要求患者建檔管理要求l 對各種途徑檢出的患者對各種途徑檢出的患者應在應在1 1周內完成建檔周內完成建檔工作工作l 患者建檔信息應盡量收集準確、完整，輔助檢查患者建檔信息應盡量收集準確、完整，輔助檢查( (如如心電圖、超聲、心電圖、超聲、X X線、線、CTCT等等) )和實驗室檢查可參照患者和實驗室檢查可參照患者近期臨床檢驗結果近期臨床檢驗結果 患者隨訪管理要求患者隨訪管理要

39、求l 管理對象：社區所有建檔的新發和既往患者管理對象：社區所有建檔的新發和既往患者 以常住人口為重點，不包括死亡、遷出病例以常住人口為重點，不包括死亡、遷出病例l 管理內容：了解患者自覺癥狀，監測病情控制情況管理內容：了解患者自覺癥狀，監測病情控制情況 定期監測血壓、血糖、體重、腰圍、血脂等定期監測血壓、血糖、體重、腰圍、血脂等 健康教育、非藥物治療與藥物治療指導健康教育、非藥物治療與藥物治療指導 患者自我管理技能指導等患者自我管理技能指導等l 管理要求：高血壓患者分一、二、三級管理管理要求：高血壓患者分一、二、三級管理 糖尿病患者分強化和常規管理糖尿病患者分強化和常規管理高血壓患者一級管理高

40、血壓患者一級管理l 管理對象：心血管風險水平管理對象：心血管風險水平低危低危的高血壓患者的高血壓患者l 管理頻度：至少管理頻度：至少3 3個月隨訪個月隨訪1 1次次l 管理內容：監測病情控制情況管理內容：監測病情控制情況( (包括自覺癥狀、指標檢測包括自覺癥狀、指標檢測等等) )，以健康教育和非藥物干預為主，如，以健康教育和非藥物干預為主，如3 36 6個月無效再個月無效再進行藥物治療進行藥物治療 高血壓患者二級管理高血壓患者二級管理l 管理對象：心血管風險水平管理對象：心血管風險水平中危中危的高血壓患者的高血壓患者 l 管理頻度：至少管理頻度：至少2 2個月隨訪個月隨訪1 1次次l 管理內容

41、：監測病情控制情況管理內容：監測病情控制情況( (包括自覺癥狀、指標檢測包括自覺癥狀、指標檢測等等) )，以健康教育和用藥指導為重點，有針對性進行行為，以健康教育和用藥指導為重點，有針對性進行行為干預技能指導和規范用藥指導干預技能指導和規范用藥指導 高血壓患者三級管理高血壓患者三級管理l 管理對象：心血管風險水平管理對象：心血管風險水平高危高危/ /很高危很高危的高血壓患者的高血壓患者 l 管理頻度：至少管理頻度：至少1 1個月隨訪個月隨訪1 1次次l 管理內容：監測病情控制情況管理內容：監測病情控制情況( (包括自覺癥狀、指標檢測包括自覺癥狀、指標檢測等等) )，重點是加強規律降壓治療，注意

42、藥物療效和副作用，重點是加強規律降壓治療，注意藥物療效和副作用，提出靶器官損害的預警與評價；有針對性健康教育提出靶器官損害的預警與評價；有針對性健康教育 和行和行為干預技能指導，使血壓降至目標水平為干預技能指導，使血壓降至目標水平 高血壓患者分級管理隨訪內容和頻度表高血壓患者分級管理隨訪內容和頻度表 隨訪內容隨訪內容一級管理一級管理二級管理二級管理三級管理三級管理血壓測量間隔時間血壓測量間隔時間3個月個月2個月個月1個月個月24小時動態血壓監測小時動態血壓監測初診、確診、血壓波動、調整降壓藥物時初診、確診、血壓波動、調整降壓藥物時非藥物治療和健康教育非藥物治療和健康教育全程全程全程全程全程全程

43、藥物治療指導藥物治療指導3個月個月2個月個月1個月個月自我管理指導自我管理指導3個月個月2個月個月1個月個月了解患者自覺癥狀了解患者自覺癥狀全程全程全程全程全程全程測量身高、體重、腰圍測量身高、體重、腰圍1-2年一次年一次6個月一次個月一次3個月一次個月一次檢查血脂檢查血脂1-2年一次年一次1年一次年一次1年一次年一次檢查空腹血糖檢查空腹血糖1-2年一次年一次1年一次年一次1年一次年一次檢查尿常規檢查尿常規1-2年一次年一次1年一次年一次發現靶器官損害與并存發現靶器官損害與并存相關疾病，視病情決定相關疾病，視病情決定檢查頻度，及時轉診檢查頻度，及時轉診檢查腎功能檢查腎功能1-2年一次年一次1年

44、一次年一次檢查心電圖檢查心電圖1-2年一次年一次1年一次年一次檢查眼底檢查檢查眼底檢查選做選做選做選做超聲心動圖檢查超聲心動圖檢查選做選做選做選做糖尿病患者常規管理糖尿病患者常規管理l 管理對象：血糖控制達標、無并發癥管理對象：血糖控制達標、無并發癥/ /合并癥患者合并癥患者 血糖控制達標、并發癥血糖控制達標、并發癥/ /合并癥穩定患者合并癥穩定患者l 管理頻度：至少管理頻度：至少3 3個月隨訪個月隨訪1 1次次l 管理內容：監測病情控制情況管理內容：監測病情控制情況( (包括自覺癥狀、指標檢測包括自覺癥狀、指標檢測等等) )和治療情況，開展健康教育、非藥物治療、藥物治療和治療情況，開展健康教

45、育、非藥物治療、藥物治療和自我管理技能指導和自我管理技能指導糖尿病患者強化管理糖尿病患者強化管理l 管理對象：血糖控制不達標患者管理對象：血糖控制不達標患者 并發癥并發癥/ /合并癥不穩定患者合并癥不穩定患者l 管理頻度：至少管理頻度：至少1 1個月隨訪個月隨訪1 1次次l 管理內容：嚴密監測病情控制情況，有針對性健康教育、管理內容：嚴密監測病情控制情況，有針對性健康教育、行為干預和自我管理技能指導，督促規范用藥，注意療效行為干預和自我管理技能指導，督促規范用藥，注意療效和副作用，提出并發癥預警與評價和副作用，提出并發癥預警與評價糖尿病患者分級管理隨訪內容和頻度表糖尿病患者分級管理隨訪內容和頻

46、度表 隨訪內容隨訪內容常規管理常規管理 強化強化管理管理空腹空腹/ /餐后血糖測量間隔餐后血糖測量間隔血壓測量間隔血壓測量間隔了解患者癥狀和體征了解患者癥狀和體征健康教育和非藥物治療健康教育和非藥物治療3 3個月個月3 3個月個月全程全程全程全程1 1個月個月1 1個月個月全程全程全程全程藥物治療指導藥物治療指導自我管理指導自我管理指導身高、體重和腰圍測量身高、體重和腰圍測量足背動脈檢查足背動脈檢查監測糖化血紅蛋白監測糖化血紅蛋白檢測尿常規檢測尿常規測量血脂測量血脂肝腎功能檢查肝腎功能檢查心電圖檢查心電圖檢查神經病變檢查神經病變檢查視力與眼底檢查視力與眼底檢查3 3個月個月3 3個月個月3 3

47、個月個月1 1次次3 3個月個月1 1次次6 6個月個月1 1次次每年每年1 1次次每年每年1 1次次每年每年1 1次次每年每年1 1次次每年每年1 1次次每年每年1 1次次1 1個月個月1 1個月個月3 3個月個月1 1次次3 3個月個月1 1次，視病情需要次，視病情需要3 3個月個月1 1次，視病情需要次，視病情需要每年每年1 1次，視病情需要次，視病情需要每年每年1 1次，視病情需要次，視病情需要每年每年1 1次，視病情需要次，視病情需要每年每年1 1次，視病情需要次，視病情需要每年每年1 1次，視病情需要次，視病情需要每年每年1 1次，視病情需要次，視病情需要患者隨訪管理要求患者隨訪管

48、理要求管理級別調整管理級別調整l 對初次納入管理的新發或既往確診患者，根據對初次納入管理的新發或既往確診患者，根據目前目前血壓血壓/ /血糖水平、預后的危險分層、并發癥血糖水平、預后的危險分層、并發癥/ /合并癥情況確定管合并癥情況確定管理級別理級別l 患者管理級別原則上患者管理級別原則上每年調整每年調整1 1次次，如無特殊情況，不建，如無特殊情況，不建議根據隨訪血壓議根據隨訪血壓/ /血糖變化頻繁調整管理級別血糖變化頻繁調整管理級別l 如隨訪管理中患者病情突然惡化，出現心、腦、腎、神經如隨訪管理中患者病情突然惡化，出現心、腦、腎、神經等高血壓等高血壓/ /糖尿病相關疾病時，應根據患者病情及時

49、調整糖尿病相關疾病時，應根據患者病情及時調整管理級別，按新的管理級別進行管理管理級別，按新的管理級別進行管理l 社區如遇危險分層困難的患者，應請上級醫院專家會診，社區如遇危險分層困難的患者，應請上級醫院專家會診，協助確定管理級別協助確定管理級別 患者分級管理要求患者分級管理要求管理形式管理形式l 患者隨訪管理可采用門診、社區設點、上門服務、患者俱患者隨訪管理可采用門診、社區設點、上門服務、患者俱樂部、自我管理小組等多種形式相結合，有條件的地區也樂部、自我管理小組等多種形式相結合，有條件的地區也可通過電話、網絡協助等形式隨訪可通過電話、網絡協助等形式隨訪l 患者血壓患者血壓/ /血糖監測可采取多

50、種形式，可由社區醫生隨訪血糖監測可采取多種形式，可由社區醫生隨訪時測量，也可參照患者近期其它醫療機構或自我監測記錄，時測量，也可參照患者近期其它醫療機構或自我監測記錄，建議不同級別患者血壓建議不同級別患者血壓/ /血糖監測頻率均達到每月至少血糖監測頻率均達到每月至少1 1次次l 隨訪時應根據患者臨床評估、危險因素和管理級別，制定隨訪時應根據患者臨床評估、危險因素和管理級別，制定個體化干預方案，開具個體化干預方案，開具“健康教育處方健康教育處方”患者分級管理要求患者分級管理要求檔案管理檔案管理l 規范填寫患者隨訪記錄，要求內容準確、完整，提倡有條規范填寫患者隨訪記錄，要求內容準確、完整，提倡有條

51、件的地區進行隨訪檔案信息化管理件的地區進行隨訪檔案信息化管理 l 及時掌握死亡、遷出等失訪管理患者信息，記錄失訪時間及時掌握死亡、遷出等失訪管理患者信息，記錄失訪時間和原因，分類存放檔案和原因，分類存放檔案 l 要求患者規范管理率要求患者規范管理率60%60%非藥物干預原則非藥物干預原則l 非藥物干預應終身進行，循序漸進，持之以恒非藥物干預應終身進行，循序漸進，持之以恒l 除高血壓、糖尿病急癥需緊急處理和其他原因引起的繼發除高血壓、糖尿病急癥需緊急處理和其他原因引起的繼發性高血壓外，應在開始藥物治療前首先應用或與藥物治療性高血壓外，應在開始藥物治療前首先應用或與藥物治療同時應用同時應用l 非藥

52、物干預措施應具體化、量化和個體化，并與日常生活非藥物干預措施應具體化、量化和個體化，并與日常生活相結合，促使個體逐漸養成健康的行為習慣相結合，促使個體逐漸養成健康的行為習慣l 針對個體存在的多種不健康生活方式應進行綜合干預針對個體存在的多種不健康生活方式應進行綜合干預 高血壓非藥物干預內容高血壓非藥物干預內容l 合理膳食：低鹽合理膳食：低鹽( (不超過不超過6 6克克/ /日日) ) 低脂低脂( (飽和脂肪供能飽和脂肪供能10% )10% )和高膳食纖維和高膳食纖維 限制酒精攝入，注意熱量平衡限制酒精攝入，注意熱量平衡l 適量運動：運動形式包括有氧運動、伸展運動和肌力練習適量運動：運動形式包括

53、有氧運動、伸展運動和肌力練習 運動強度建議達到中等或中高強度運動強度建議達到中等或中高強度 運動頻度以每周運動頻度以每周3 35 5次、每次次、每次20206060分鐘為宜分鐘為宜l 控制體重：體重指數控制在控制體重：體重指數控制在18.518.523.9kg/m223.9kg/m2正常范圍正常范圍 l 戒煙戒煙l 緩解精神壓力，保持心理平衡緩解精神壓力，保持心理平衡 糖尿病非藥物干預內容糖尿病非藥物干預內容l 合理膳食：控制總熱量攝入是基礎合理膳食：控制總熱量攝入是基礎 低脂低脂( (飽和脂肪供能飽和脂肪供能10% )10% )和高膳食纖維和高膳食纖維 低糖、低鹽飲食，限制酒精攝入低糖、低鹽

54、飲食，限制酒精攝入l 適量運動：運動形式包括有氧運動和肌力練習適量運動：運動形式包括有氧運動和肌力練習 運動強度建議達到中等或中高強度運動強度建議達到中等或中高強度 運動頻度以每周運動頻度以每周3 35 5次、累計不少于次、累計不少于150150分鐘分鐘l 控制體重：體重指數控制在控制體重：體重指數控制在18.518.523.9kg/m223.9kg/m2正常范圍正常范圍 建議超重建議超重/ /肥胖者在肥胖者在3 36 6個月內減重個月內減重5%5%10%10% l 戒煙戒煙非藥物干預方法步驟非藥物干預方法步驟 推薦采用行為干預推薦采用行為干預“5A”5A”法法l 評價評價(Access)(A

55、ccess)了解知識、態度和行為，確定主要危險因素了解知識、態度和行為，確定主要危險因素 l 建議建議(Advice)(Advice)針對性提出生活方式干預建議，制定個體化針對性提出生活方式干預建議，制定個體化 的目標和計劃的目標和計劃l 患者的認同患者的認同(Agree)(Agree)贏得個體配合，提高參與度和依從性贏得個體配合，提高參與度和依從性l 支持支持(Assist)(Assist)創造支持環境，提供咨詢和指導創造支持環境，提供咨詢和指導l 計劃計劃(Arrange)(Arrange)具體實施和隨訪評估具體實施和隨訪評估高血壓藥物治療的原則高血壓藥物治療的原則l 采用較小的有效劑量以

56、獲得可能的療效而使不良反應采用較小的有效劑量以獲得可能的療效而使不良反應最小，如效果不滿意，可逐步增加劑量以獲得最佳療最小，如效果不滿意，可逐步增加劑量以獲得最佳療效，爭取效，爭取3 3個月內血壓達標個月內血壓達標l 為了有效地防止靶器官損害，要求每天為了有效地防止靶器官損害，要求每天2424小時內血壓小時內血壓穩定于目標范圍內，最好使用一天一次給藥而有持續穩定于目標范圍內，最好使用一天一次給藥而有持續2424小時作用的藥物小時作用的藥物l 為使降壓效果增大而不增加不良反應，可以采用兩種為使降壓效果增大而不增加不良反應，可以采用兩種或多種降壓藥聯合治療，或多種降壓藥聯合治療，2 2級以上高血壓

57、為達到目標級以上高血壓為達到目標血壓常需降壓藥聯合治療血壓常需降壓藥聯合治療l 個體化治療。兼顧相關疾病及其它危險因素個體化治療。兼顧相關疾病及其它危險因素糖尿病藥物治療的原則糖尿病藥物治療的原則l 1 1型糖尿病規范用藥主要是選擇合適的胰島素，同時避免發生型糖尿病規范用藥主要是選擇合適的胰島素，同時避免發生低血糖低血糖l 2 2型糖尿病的藥物治療應在安全的前提下注意血糖達標，避免型糖尿病的藥物治療應在安全的前提下注意血糖達標，避免低血糖發生，掌握個體化的治療原則低血糖發生，掌握個體化的治療原則2型糖尿病高血糖治療路徑型糖尿病高血糖治療路徑如血糖控制不達標(HbA1c7.0%)，則進入下一步治

58、療主要治療路徑備選治療路徑一線藥物治療 二甲雙胍胰島素促泌劑或- 糖苷酶抑制劑二線藥物治療 胰島素促泌劑或- 糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類藥物或DPP-4抑制劑三線藥物治療 基礎胰島素或每日12次預混胰島素GLP-1受體激動劑胰島素促泌劑或- 糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類藥物或DPP-4抑制劑或或四線藥物治療 基礎胰島素+餐時胰島素或每日3次預混胰島素類似物基礎胰島素或每日12次預混胰島素生活方式干預生活方式干預生活方式干預生活方式干預注：HbA1c：糖化血紅蛋白；DPP-4：二肽基肽酶-4；GLP-1：胰高血糖素樣肽-1控制效果評估控制效果評估l 群體評估（時點評估）：根據管理患者群體評估（時點評

59、估）：根據管理患者年度未次血壓年度未次血壓/ /血血糖糖監測情況，采用血壓監測情況，采用血壓/ /血糖控制率為指標，對所有管理血糖控制率為指標，對所有管理患者控制情況進行群體評估患者控制情況進行群體評估l 個體評估（時期評估）：根據患者全年血壓個體評估（時期評估）：根據患者全年血壓/ /血糖監測情血糖監測情況，將控制效果分為優良、尚可、不良三個等級況，將控制效果分為優良、尚可、不良三個等級 優良：全年有優良：全年有9 9個月以上血壓個月以上血壓/ /血糖記錄達標血糖記錄達標 尚可：全年有尚可：全年有6 6個月個月9 9個月血壓個月血壓/ /血糖記錄達標血糖記錄達標 不良：全年有不良：全年有6

60、6個月以下血壓個月以下血壓/ /血糖記錄達標血糖記錄達標高血壓降壓治療的目標高血壓降壓治療的目標l 普通高血壓患者：普通高血壓患者：140/90mmHg140/90mmHgl 老年高血壓患者：老年高血壓患者： 150/90mmHg150/90mmHgl 合并糖尿病、慢性腎病、腦血管病、穩定性冠心病的高血合并糖尿病、慢性腎病、腦血管病、穩定性冠心病的高血壓患者：壓患者： 130/80mmHg130/80mmHg2型糖尿病控制目標型糖尿病控制目標項目項目目標值目標值 血糖（血糖（mmol/Lmmol/L）* * 空空 腹腹3.93.97.2 7.2 非空腹非空腹 10.0 10.0 HbAHbA1