1、第二篇 循環系統疾病 第七章講授目的和要求講授目的和要求1.1.掌握二尖瓣和主動脈瓣膜病變的病理生理、掌握二尖瓣和主動脈瓣膜病變的病理生理、臨床表現及診斷方法臨床表現及診斷方法2.2.熟悉二尖瓣和主動脈瓣膜病變的病因、鑒熟悉二尖瓣和主動脈瓣膜病變的病因、鑒別診斷、并發癥、治療原則及手術適應證別診斷、并發癥、治療原則及手術適應證3.3.了解瓣膜病的檢查方法及治療上的新進展了解瓣膜病的檢查方法及治療上的新進展（rheumatic heart disease）簡稱風心病，）簡稱風心病，是風濕性炎癥過程所致瓣膜損害，主要累及是風濕性炎癥過程所致瓣膜損害，主要累及4040歲以下歲以下人群人群是由于炎癥、

2、黏液樣變性、退行性改變等是由于炎癥、黏液樣變性、退行性改變等原因引起的單個或多個瓣膜結構的功能或結構異常，原因引起的單個或多個瓣膜結構的功能或結構異常，導致瓣口狹窄及（或）關閉不全。導致瓣口狹窄及（或）關閉不全。 二尖瓣最常受累，其次為主動脈瓣二尖瓣最常受累，其次為主動脈瓣3 3、瓣膜粘液樣變性和老年人的瓣膜鈣化在我國日漸增多、瓣膜粘液樣變性和老年人的瓣膜鈣化在我國日漸增多第一節 二尖瓣疾病 二尖瓣狹窄n最常見病因：風濕熱最常見病因：風濕熱n2/32/3的患者為女性的患者為女性n約半數患者無急性風濕熱史約半數患者無急性風濕熱史 但多有反復鏈球菌扁桃體炎或咽峽炎但多有反復鏈球菌扁桃體炎或咽峽炎n

3、單純二尖瓣狹窄占風心病的單純二尖瓣狹窄占風心病的2525 二尖瓣狹窄伴有二尖瓣關閉不全占二尖瓣狹窄伴有二尖瓣關閉不全占4040 主動脈瓣常同時受累主動脈瓣常同時受累 病因和病理病因和病理 風濕熱導致二尖瓣裝置不同部位的黏連融合，風濕熱導致二尖瓣裝置不同部位的黏連融合，使二尖瓣狹窄：使二尖瓣狹窄： 瓣膜交界處黏連瓣膜交界處黏連 瓣膜游離緣黏連約占瓣膜游離緣黏連約占15%15% 腱索黏連融合占腱索黏連融合占10%10% 余為以上部位的復合病變余為以上部位的復合病變 上述病變導致二尖瓣開放受限，瓣口截面積減少上述病變導致二尖瓣開放受限，瓣口截面積減少1 1、正常人的二尖瓣口面積為、正常人的二尖瓣口面

4、積為4 46cm6cm2 2，當瓣口面積減少，當瓣口面積減少一半即對跨瓣血流產生影響而定義為狹窄。一半即對跨瓣血流產生影響而定義為狹窄。2 2、瓣口面積狹窄輕度：、瓣口面積狹窄輕度：1.5cm1.5cm2 2以上以上 中度：中度：1 11.5cm1.5cm2 2 重度：重度： 1cm0.12s0.12s，伴切跡，伴切跡，QRSQRS波群示電軸右偏和右心室波群示電軸右偏和右心室肥厚肥厚二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄左心房增大，胸骨左左心房增大，胸骨左緣第緣第3 3肋間心濁音界增肋間心濁音界增大，使心腰消失，如大，使心腰消失，如梨形，稱二尖瓣型心梨形，稱二尖瓣型心 為明確和量化二尖瓣狹窄的可靠方法為明確和量

5、化二尖瓣狹窄的可靠方法 M M型：二尖瓣城墻樣改變（型：二尖瓣城墻樣改變（EFEF斜率降低，斜率降低，A A峰消峰消失），后葉向前移動及瓣葉增厚失），后葉向前移動及瓣葉增厚 二維二維UCGUCG可顯示狹窄瓣膜的形態和活動度，測繪可顯示狹窄瓣膜的形態和活動度，測繪二尖瓣口面積二尖瓣口面積M M型見型見“城垛樣城垛樣”改變改變1.1.二尖瓣黏連狹窄及氣球樣改變二尖瓣黏連狹窄及氣球樣改變;2.;2.主動脈瓣黏連狹窄主動脈瓣黏連狹窄; ;3.3.左房內云霧狀影左房內云霧狀影 1 1、診斷：心尖區有隆隆樣舒張期雜音伴、診斷：心尖區有隆隆樣舒張期雜音伴X X線或心電線或心電圖示左心房增大，一般可診斷二尖瓣

6、狹窄，圖示左心房增大，一般可診斷二尖瓣狹窄，UCGUCG檢檢查可確診查可確診 2 2、心尖區舒張期雜音尚見于如下情況，需鑒別：、心尖區舒張期雜音尚見于如下情況，需鑒別： 經二尖瓣口的血流增加：嚴重二尖瓣反流，大量經二尖瓣口的血流增加：嚴重二尖瓣反流，大量左左右分流先心病等右分流先心病等 AustinFlint雜音：見于嚴重主動脈瓣關閉不全雜音：見于嚴重主動脈瓣關閉不全 左房黏液瘤：舒張期雜音隨體位改變，其前有腫左房黏液瘤：舒張期雜音隨體位改變，其前有腫瘤撲落音瘤撲落音 1.1.預防風濕熱復發預防風濕熱復發 一般應堅持至患者一般應堅持至患者4040歲甚至終身應用芐星青霉素歲甚至終身應用芐星青霉素

7、120120萬萬u u，每月肌注一次，每月肌注一次 2.2.預防感染性心內膜炎預防感染性心內膜炎 3.3.無癥狀者避免劇烈體育活動無癥狀者避免劇烈體育活動 定期（定期（6 61212個月）復查一次個月）復查一次 4.4.有臨床癥狀者對癥處理有臨床癥狀者對癥處理 1.1.大量咯血：坐位，鎮靜劑，利尿及降低肺靜脈壓大量咯血：坐位，鎮靜劑，利尿及降低肺靜脈壓 2.2.急性肺水腫急性肺水腫 選用擴張靜脈系統，減輕心臟前負荷為主的藥物，避選用擴張靜脈系統，減輕心臟前負荷為主的藥物，避免使用擴張小動脈為主的藥物，硝酸酯類免使用擴張小動脈為主的藥物，硝酸酯類 正性肌力藥對二尖瓣狹窄的肺水腫無益，僅在快速房正

8、性肌力藥對二尖瓣狹窄的肺水腫無益，僅在快速房顫時可靜注西地蘭，以減慢心室率顫時可靜注西地蘭，以減慢心室率 3.3.右心衰竭右心衰竭 限鈉鹽攝入，利尿，強心等限鈉鹽攝入，利尿，強心等 控制心室率，爭取恢復和保持竇性心律，預防血栓栓塞控制心室率，爭取恢復和保持竇性心律，預防血栓栓塞急性發作伴快速心室率急性發作伴快速心室率n如如血流動力學穩定，控制心室率血流動力學穩定，控制心室率 受體阻滯劑，維拉帕米，地爾硫卓或洋地黃受體阻滯劑，維拉帕米，地爾硫卓或洋地黃n如血流動力學不穩定，肺水腫、休克等，立即電復律如血流動力學不穩定，肺水腫、休克等，立即電復律慢性心房顫動：慢性心房顫動：n首先爭取介入或手術治療

9、狹窄首先爭取介入或手術治療狹窄n電復律或藥物轉復：電復律或藥物轉復： 條件：條件：心房顫動病程心房顫動病程1 1年，左心房直徑年，左心房直徑60mm60mm，無高度或完全性，無高度或完全性AVBAVB和和SSSSSS 注意事項：注意事項：成功恢復竇性心律后需長期口服抗心律失常藥物，預防或減少復發成功恢復竇性心律后需長期口服抗心律失常藥物，預防或減少復發 復律之前復律之前3 3周和成功復律之后周和成功復律之后4 4周需服抗凝藥物（華法林），預防栓塞周需服抗凝藥物（華法林），預防栓塞n不宜復律或復律失敗者，控制心室率（不宜復律或復律失敗者，控制心室率（ 受體阻滯劑）抗凝（華法林）受體阻滯劑）抗凝（

10、華法林） 目標：控制靜息時的心室率在目標：控制靜息時的心室率在7070次次/min/min左右，日常活動時的心率在左右，日常活動時的心率在9090次次/min/min左右左右4. 心房顫動心房顫動 為治療本病的有效方法。當二尖瓣口有效面為治療本病的有效方法。當二尖瓣口有效面積積1.5cm1.5cm2 2，伴有癥狀、尤其進行性加重時，應采，伴有癥狀、尤其進行性加重時，應采用介入或手術方法擴大瓣口面積，減輕狹窄用介入或手術方法擴大瓣口面積，減輕狹窄 為緩解單純二尖瓣狹窄的首選方法為緩解單純二尖瓣狹窄的首選方法 系將球囊導管從股靜脈經房間隔穿刺跨越系將球囊導管從股靜脈經房間隔穿刺跨越二尖瓣，用生理鹽

11、水和造影劑各半的混合液體二尖瓣，用生理鹽水和造影劑各半的混合液體充盈球囊，分離瓣膜交界處的粘連融合而擴大充盈球囊，分離瓣膜交界處的粘連融合而擴大瓣口。在瓣葉（尤其是前葉）活動度好、無明瓣口。在瓣葉（尤其是前葉）活動度好、無明顯鈣化、瓣下結構無明顯增厚者效果更佳顯鈣化、瓣下結構無明顯增厚者效果更佳1 1、對高齡，伴有嚴重冠心病或嚴重的肺、腎、對高齡，伴有嚴重冠心病或嚴重的肺、腎、腫瘤等疾病不宜手術或拒絕手術腫瘤等疾病不宜手術或拒絕手術2 2、妊娠伴嚴重呼吸困難、妊娠伴嚴重呼吸困難3 3、外科分離術后的再狹窄、外科分離術后的再狹窄1 1、二尖瓣關閉不全、二尖瓣關閉不全2 2、腦栓塞、腦栓塞3 3、

12、心房穿孔所致心臟壓塞、心房穿孔所致心臟壓塞 適應證為：適應證為： 嚴重瓣葉和瓣下結構鈣化、畸形、不宜作分離術嚴重瓣葉和瓣下結構鈣化、畸形、不宜作分離術 二狹合并明顯二尖瓣關閉不全者二狹合并明顯二尖瓣關閉不全者n 在未開展手術治療的年代，從發生癥狀在未開展手術治療的年代，從發生癥狀到完全致殘平均到完全致殘平均7.37.3年年 n手術及介入治療明顯提高了患者的生活質手術及介入治療明顯提高了患者的生活質量和量和1010年存活率年存活率收縮期二尖瓣關閉依賴收縮期二尖瓣關閉依賴二尖瓣裝置二尖瓣裝置（瓣葉、瓣環、腱索、乳頭肌）和（瓣葉、瓣環、腱索、乳頭肌）和左心室左心室的結構和功能完整，的結構和功能完整，

13、其中任何部分的異常其中任何部分的異常均可導致二尖瓣關閉不全均可導致二尖瓣關閉不全（mitral incompetence）一、瓣葉一、瓣葉 1. 1. 風濕性損害最為常見風濕性損害最為常見 2. 2. 二尖瓣脫垂二尖瓣脫垂 3. 3. 感染性心內膜炎破壞瓣葉感染性心內膜炎破壞瓣葉 4. 4. 肥厚型心肌病收縮期二尖瓣前葉向前運動肥厚型心肌病收縮期二尖瓣前葉向前運動 5. 5. 先心病心內膜墊缺損合并二尖瓣前葉裂先心病心內膜墊缺損合并二尖瓣前葉裂二、瓣環擴大二、瓣環擴大 1. 1. 左室增大或伴左心衰竭造成二尖瓣環擴大左室增大或伴左心衰竭造成二尖瓣環擴大 2. 2. 二尖瓣環退行性變和鈣化二尖瓣

14、環退行性變和鈣化三、腱索三、腱索 先心性或獲得性腱索病變（過長、斷裂縮短或融合）先心性或獲得性腱索病變（過長、斷裂縮短或融合）四、乳頭肌四、乳頭肌 AMIAMI并乳頭肌壞死及其他少見原因（膿腫、肉芽腫及淀粉并乳頭肌壞死及其他少見原因（膿腫、肉芽腫及淀粉樣變等）樣變等）一、急性一、急性 收縮期左心室射出的部分血流經關閉不全收縮期左心室射出的部分血流經關閉不全的二尖瓣口反流至左心房，與肺靜脈回流至左的二尖瓣口反流至左心房，與肺靜脈回流至左心房的血流匯總，在舒張期充盈左心房，致左心房的血流匯總，在舒張期充盈左心房，致左心房和左心室容量負荷驟增，左心室來不及代心房和左心室容量負荷驟增，左心室來不及代償

15、償左心室舒張末壓急劇左心室舒張末壓急劇 急性左心衰竭急性左心衰竭二、慢性二、慢性 二尖瓣關閉不全時，左心房的順應性增加，二尖瓣關閉不全時，左心房的順應性增加，左心房擴大。同時擴大的左心房和左心室可適應左心房擴大。同時擴大的左心房和左心室可適應容量負荷增加，左心房、左心室舒張末壓不會明容量負荷增加，左心房、左心室舒張末壓不會明顯上升，代償期較長顯上升，代償期較長 持續嚴重的過度容量負荷持續嚴重的過度容量負荷左心衰竭左心衰竭肺肺淤血淤血肺動脈高壓肺動脈高壓右心衰竭右心衰竭（一）急性（一）急性 輕度二尖瓣反流癥狀輕較。嚴重反流（如乳輕度二尖瓣反流癥狀輕較。嚴重反流（如乳頭肌斷裂）迅速出現急性左心衰，

16、甚至發生急性肺水腫或頭肌斷裂）迅速出現急性左心衰，甚至發生急性肺水腫或心源性休克心源性休克（二）慢性（二）慢性 輕度二尖瓣關閉不全可終身無癥狀，嚴重反輕度二尖瓣關閉不全可終身無癥狀，嚴重反流者早期出現疲乏無力，晚期發生呼吸困難流者早期出現疲乏無力，晚期發生呼吸困難1. 1. 風心病風心病 無癥狀期常超過無癥狀期常超過2020年，一見出現明顯癥狀，年，一見出現明顯癥狀，多已有不可逆的心功能損害多已有不可逆的心功能損害2. 2. 二尖瓣脫垂二尖瓣脫垂 一般二尖瓣關閉不全較輕，多無癥狀，一般二尖瓣關閉不全較輕，多無癥狀，嚴重的二尖瓣關閉不全晚期出現左心衰竭嚴重的二尖瓣關閉不全晚期出現左心衰竭（一）急

17、性（一）急性 心尖搏動為高動力型心尖搏動為高動力型P P2 2亢進，心尖部反流性雜音于第二心音前終止，亢進，心尖部反流性雜音于第二心音前終止，而非全收縮期雜音，低調，呈遞減型，不如慢性而非全收縮期雜音，低調，呈遞減型，不如慢性者響者響（二）慢性（二）慢性 呈高動力型，心界向左下移位呈高動力型，心界向左下移位 風心病時瓣葉縮短，導致重度二尖風心病時瓣葉縮短，導致重度二尖瓣不全時，第一心音瓣不全時，第一心音。二尖瓣脫垂和冠心病第。二尖瓣脫垂和冠心病第一心音多正常。二尖瓣脫垂時可有收縮中期喀喇一心音多正常。二尖瓣脫垂時可有收縮中期喀喇音音 風心病者（前葉異常者）可聞及全風心病者（前葉異常者）可聞及全

18、收縮期吹風樣高調一貫型雜音，在心尖區最響。收縮期吹風樣高調一貫型雜音，在心尖區最響。雜音可向左腋下和左肩胛下區傳導。后葉異常者雜音可向左腋下和左肩胛下區傳導。后葉異常者雜音向胸骨左緣和心底部傳導雜音向胸骨左緣和心底部傳導二尖瓣關閉不全的全收縮期雜音在心尖區明顯，并向左腋二尖瓣關閉不全的全收縮期雜音在心尖區明顯，并向左腋下和左肩胛下區傳導下和左肩胛下區傳導一、心房顫動一、心房顫動二、感染性心內膜炎二、感染性心內膜炎 較常見較常見三、體循環栓塞三、體循環栓塞四、心力衰竭四、心力衰竭 急性者早期出現，慢性者晚期發生急性者早期出現，慢性者晚期發生五、猝死五、猝死 二尖瓣脫垂并關閉不全的患者二尖瓣脫垂并

19、關閉不全的患者 急性者心影正常或左心房輕度增大伴明顯急性者心影正常或左心房輕度增大伴明顯肺淤血，甚至肺水腫。慢性重度反流常見左心肺淤血，甚至肺水腫。慢性重度反流常見左心房、左心室增大。左心室衰竭時可見肺淤血和房、左心室增大。左心室衰竭時可見肺淤血和間質性肺水腫征間質性肺水腫征急性者心電圖正常，慢性者有左心房增大，急性者心電圖正常，慢性者有左心房增大，左心室肥大及非特征性左心室肥大及非特征性STSTT T改變。少數有右改變。少數有右心室肥大征心室肥大征 M M型和二維型和二維UCGUCG不能確定二尖瓣關閉不全不能確定二尖瓣關閉不全 脈沖式多普勒和彩色多普勒脈沖式多普勒和彩色多普勒UCGUCG血流

20、顯像可于二尖血流顯像可于二尖瓣心房側和左心房內探及收縮期反流束，診斷二瓣心房側和左心房內探及收縮期反流束，診斷二尖瓣關閉不全敏感性幾乎達尖瓣關閉不全敏感性幾乎達100100，且可半定量反，且可半定量反流程度。流程度。 4cm 8cm 8cm2 2為重度反流。為重度反流。二維超聲可顯示二尖瓣裝置的形態特征，有助于二維超聲可顯示二尖瓣裝置的形態特征，有助于明確病因明確病因彩色多普勒彩色多普勒UCGUCG示左心房內探及收縮期反流束示左心房內探及收縮期反流束二尖瓣反流的多普勒二尖瓣反流的多普勒UCGUCG血流顯像圖血流顯像圖 測定左心室收縮、舒張末容量和靜息、運測定左心室收縮、舒張末容量和靜息、運動時

21、動時EFEF，以判斷左心室收縮功能。左心室，以判斷左心室收縮功能。左心室/ /右心右心室心搏出量室心搏出量2.52.5提示嚴重反流提示嚴重反流 觀察收縮期造影劑由左心室反流入左心房觀察收縮期造影劑由左心室反流入左心房的量，為半定量反流程度的的量，為半定量反流程度的“金標準金標準” 急性者，如突發呼吸困難、心尖區出現急性者，如突發呼吸困難、心尖區出現收縮期雜音、收縮期雜音、X X線心影不大而肺淤血明顯和線心影不大而肺淤血明顯和有病因可尋者，如二尖瓣脫垂、有病因可尋者，如二尖瓣脫垂、IEIE者者 慢性者，心尖區有典型的雜音伴左心房慢性者，心尖區有典型的雜音伴左心房室增大，診斷可成立，確診有賴室增大

22、，診斷可成立，確診有賴UCGUCG鑒別診斷為全收縮期雜音，在三尖為全收縮期雜音，在三尖瓣區最清楚，雜音在吸氣時增強，常伴頸靜脈和瓣區最清楚，雜音在吸氣時增強，常伴頸靜脈和肝臟收縮期搏動肝臟收縮期搏動為全收縮期雜音，在胸骨左緣為全收縮期雜音，在胸骨左緣第三、四肋間最清楚，常伴胸骨旁收縮期震顫第三、四肋間最清楚，常伴胸骨旁收縮期震顫 主動脈瓣狹窄雜音胸主動脈瓣狹窄雜音胸骨右緣第骨右緣第2 2肋間；肺動脈瓣狹窄胸骨左緣第肋間；肺動脈瓣狹窄胸骨左緣第2 2肋肋間；肥厚型梗阻型心肌病雜音胸骨左緣第間；肥厚型梗阻型心肌病雜音胸骨左緣第3 3、4 4肋間。肋間。UCGUCG可確診可確診一、急性二尖瓣關閉不全

23、一、急性二尖瓣關閉不全 降低肺靜脈壓、增加心排血量和糾正病因降低肺靜脈壓、增加心排血量和糾正病因 擴管藥（硝普鈉）、利尿劑（速尿）、擴管藥（硝普鈉）、利尿劑（速尿）、洋地黃（西地蘭）等洋地黃（西地蘭）等 緊急、擇期或選擇性手術緊急、擇期或選擇性手術 （人工瓣膜置換術或修復術）（人工瓣膜置換術或修復術） 二、慢性二尖瓣關閉不全二、慢性二尖瓣關閉不全（一）內科治療（一）內科治療 1. 1. 預防預防IEIE；風心病者預防風濕活動；風心病者預防風濕活動 2. 2. 無癥狀、心功能正常者無需特殊治療，應定期無癥狀、心功能正常者無需特殊治療，應定期隨訪隨訪 3. 3. 心房顫動心房顫動 復律、控制心室率

24、、抗凝（華法林復律、控制心室率、抗凝（華法林) ) 4. 4. 心力衰竭心力衰竭 限鈉鹽攝入，利尿劑、限鈉鹽攝入，利尿劑、ACEIACEI或或ARBARB、阻滯劑、洋地黃阻滯劑、洋地黃（二）外科治療（二）外科治療 恢復瓣膜關閉完整性的根本措施恢復瓣膜關閉完整性的根本措施 手術適應證：手術適應證： 重度二尖瓣關閉不全伴心功能重度二尖瓣關閉不全伴心功能NYHANYHA或或級級 心功能心功能NYHANYHA級伴心臟大，左室收縮末期容級伴心臟大，左室收縮末期容量指數（量指數（LVESVILVESVI）30ml/m30ml/m2 2 重度二尖瓣關閉不全，重度二尖瓣關閉不全，LVEFLVEF，左室收縮及，

25、左室收縮及舒張末期內徑增大，舒張末期內徑增大，LVESVI60ml/mLVESVI60ml/m2 2 ，無癥狀者，無癥狀者也應考慮手術治療也應考慮手術治療1. 1. 瓣膜修補術瓣膜修補術 瓣膜損壞較輕、瓣葉無鈣化、瓣環有擴大、但瓣膜損壞較輕、瓣葉無鈣化、瓣環有擴大、但瓣下腱索無嚴重增厚者瓣下腱索無嚴重增厚者2. 2. 人工瓣膜置換術人工瓣膜置換術 瓣葉鈣化、瓣下結構病變嚴重、感染性心內膜瓣葉鈣化、瓣下結構病變嚴重、感染性心內膜炎或合并二尖瓣狹窄者炎或合并二尖瓣狹窄者 急性嚴重反流伴血流動力學不穩定者，如不急性嚴重反流伴血流動力學不穩定者，如不及時手術干預，死亡率極高及時手術干預，死亡率極高 年

26、齡年齡5050歲，有明顯收縮期雜音和二尖瓣反流、歲，有明顯收縮期雜音和二尖瓣反流、瓣葉冗長增厚、左心房增大者預后較差瓣葉冗長增厚、左心房增大者預后較差第二節第二節 主動脈瓣疾病主動脈瓣疾病主動脈瓣狹窄 一、風心病一、風心病 幾乎無單純的風濕性主動脈瓣狹窄幾乎無單純的風濕性主動脈瓣狹窄 大多伴有關閉不全和二尖瓣損害大多伴有關閉不全和二尖瓣損害 二、先天性畸形二、先天性畸形 先天性二葉瓣畸形先天性二葉瓣畸形 三、退行性老年鈣化性主動脈瓣狹窄三、退行性老年鈣化性主動脈瓣狹窄 多見于多見于6565歲以上老年人，常伴有二尖瓣環鈣化歲以上老年人，常伴有二尖瓣環鈣化 1 1、成人主動脈瓣口、成人主動脈瓣口3

27、.0cm3.0cm2 2。當瓣口面積減少一半。當瓣口面積減少一半時，收縮期仍無明顯跨瓣壓差。時，收縮期仍無明顯跨瓣壓差。2 2、瓣口、瓣口1.0cm1.0cm2 2時，左心室收縮壓明顯升高，跨瓣時，左心室收縮壓明顯升高，跨瓣壓差顯著。壓差顯著。3 3、左心室壓力負荷、左心室壓力負荷左心室壁向心性肥厚左心室壁向心性肥厚維持維持正常室壁應力和左心室心排血量正常室壁應力和左心室心排血量室壁應力室壁應力 、心肌缺血和纖維化心肌缺血和纖維化左心室功能衰竭左心室功能衰竭4 4、心肌缺血、心肌缺血 （一）（一）呼吸困難呼吸困難：勞力性呼吸困難、夜間陣發：勞力性呼吸困難、夜間陣發性呼吸困難、端坐呼吸、急性肺水

28、腫性呼吸困難、端坐呼吸、急性肺水腫 （二）（二）心絞痛心絞痛：常由運動誘發，休息后緩解：常由運動誘發，休息后緩解 （三）（三）暈厥暈厥或接近暈厥：見于或接近暈厥：見于1/31/3的有癥狀者。的有癥狀者。多發生于直立、運動中或運動后即刻，少數在多發生于直立、運動中或運動后即刻，少數在休息時發生，由于腦缺血引起休息時發生，由于腦缺血引起 運動時周圍血管擴張，而狹窄的主動脈瓣口限制心排血量運動時周圍血管擴張，而狹窄的主動脈瓣口限制心排血量相應增加相應增加 運動致心肌缺血運動致心肌缺血左心室收縮功能左心室收縮功能心排血量心排血量 運動時左心室收縮壓急劇運動時左心室收縮壓急劇過度激活室內壓力感受器過度激

29、活室內壓力感受器外周血管阻力外周血管阻力 運動后即刻發生者，為突然體循環靜脈回心血量運動后即刻發生者，為突然體循環靜脈回心血量左心左心室心排出量室心排出量 休息時暈厥由于心律失常（房顫、室顫）休息時暈厥由于心律失常（房顫、室顫）心排血量心排血量（一）心音（一）心音 第一心音正常，第二心音減弱或消失，第一心音正常，第二心音減弱或消失，A A2 2逆分裂。可聞及第四心音逆分裂。可聞及第四心音（二）收縮期噴射性雜音（二）收縮期噴射性雜音 在第一心音稍后或緊隨在第一心音稍后或緊隨噴射音開始，止于第二心音前，為吹風樣、粗糙、噴射音開始，止于第二心音前，為吹風樣、粗糙、遞增遞減型。胸骨右緣第遞增遞減型。胸

30、骨右緣第2 2肋間最響，主要向頸動肋間最響，主要向頸動脈傳導，常伴震顫脈傳導，常伴震顫（三）其他（三）其他 細遲脈、細遲脈、SBP SBP 、脈壓、脈壓一、心律失常一、心律失常二、心臟性猝死二、心臟性猝死三、感染性心內膜炎三、感染性心內膜炎四、體循環栓塞四、體循環栓塞五、心力衰竭五、心力衰竭六、胃腸道出血六、胃腸道出血 心影正常或左心室輕度增大，升主動脈根心影正常或左心室輕度增大，升主動脈根部常見狹窄后擴張。晚期可有肺淤血征象部常見狹窄后擴張。晚期可有肺淤血征象重度狹窄者有左心室肥厚伴重度狹窄者有左心室肥厚伴STSTT T改變和改變和左心房大。房顫、室性心律失常左心房大。房顫、室性心律失常 二

31、維二維UCGUCG探測主動脈瓣異常敏感，顯示瓣葉數探測主動脈瓣異常敏感，顯示瓣葉數目、大小、增厚、鈣化、活動度、交界處融合、目、大小、增厚、鈣化、活動度、交界處融合、瓣口大小和形狀及瓣環大小等瓣膜結構，有助于瓣口大小和形狀及瓣環大小等瓣膜結構，有助于確定狹窄的病因確定狹窄的病因 用連續多普勒測定通過主動脈瓣的最大血流用連續多普勒測定通過主動脈瓣的最大血流速度，可計算出平均和峰跨瓣壓差及瓣口面積速度，可計算出平均和峰跨瓣壓差及瓣口面積 當當UCGUCG不能確定狹窄程度并考慮人工瓣膜置不能確定狹窄程度并考慮人工瓣膜置換時，應行心導管檢查換時，應行心導管檢查 常以左心室主動脈收縮期壓差判斷狹窄常以左

32、心室主動脈收縮期壓差判斷狹窄程度，平均壓差程度，平均壓差50mmHg50mmHg或峰壓差或峰壓差70mmHg70mmHg為重為重度狹窄度狹窄 狹窄輕度：狹窄輕度：1.0 cm1.0 cm2 2 中度：中度：0.75-1.0 cm0.75-1.0 cm2 2 重度：重度：0.75 cm6565歲者，退行性老年鈣歲者，退行性老年鈣化性病變多見化性病變多見 確診有賴確診有賴UCGUCG主動脈瓣狹窄與其他左心室流出道梗阻疾病的鑒別 先天性主動脈瓣上狹窄先天性主動脈瓣上狹窄 先天性主動脈瓣下狹窄先天性主動脈瓣下狹窄 梗阻性肥厚型心肌病有收縮期二尖瓣前葉前移梗阻性肥厚型心肌病有收縮期二尖瓣前葉前移 以上情

33、況的鑒別除體征外，有賴于以上情況的鑒別除體征外，有賴于UCGUCG治治 療療一、內科治療一、內科治療 確定狹窄程度，觀察狹窄進展情況，確定狹窄程度，觀察狹窄進展情況，選擇合理手術時間（有手術指征患者）選擇合理手術時間（有手術指征患者）： 預防感染性心內膜炎預防感染性心內膜炎 定期復查（包括定期復查（包括UCGUCG定量測定）定量測定） 抗心律失常抗心律失常 治療心絞痛治療心絞痛 治療心力衰竭治療心力衰竭 二、外科治療二、外科治療 人工瓣膜置換術為治療成人主動脈瓣狹窄的主要方法。人工瓣膜置換術為治療成人主動脈瓣狹窄的主要方法。重度狹窄（平均跨瓣壓差重度狹窄（平均跨瓣壓差50mmHg50mmHg）

34、伴心絞痛、暈厥或心）伴心絞痛、暈厥或心力衰竭癥狀為手術指征力衰竭癥狀為手術指征 無癥狀的重度狹窄患者，伴有進行性心臟增大和（或）無癥狀的重度狹窄患者，伴有進行性心臟增大和（或）明顯左心室功能不全，也應考慮手術明顯左心室功能不全，也應考慮手術 術后的遠期預后優于二尖瓣疾病和主動脈瓣關閉不全術后的遠期預后優于二尖瓣疾病和主動脈瓣關閉不全的換瓣患者的換瓣患者 三、經皮球囊主動脈瓣成形術三、經皮球囊主動脈瓣成形術 主要治療對象為高齡、有心力衰竭和手術高危患者主要治療對象為高齡、有心力衰竭和手術高危患者 適應證：適應證： 嚴重主動脈瓣狹窄的心源性休克者嚴重主動脈瓣狹窄的心源性休克者 嚴重主動脈瓣狹窄需急

35、診非心臟手術，因有心力衰竭具有嚴重主動脈瓣狹窄需急診非心臟手術，因有心力衰竭具有極高手術危險性，可作為過渡治療措施極高手術危險性，可作為過渡治療措施 嚴重主動脈瓣狹窄的妊娠婦女嚴重主動脈瓣狹窄的妊娠婦女 嚴重主動脈瓣狹窄拒絕手術治療者嚴重主動脈瓣狹窄拒絕手術治療者預 后n 可多年無癥狀，一旦出現癥狀，預后不良，可多年無癥狀，一旦出現癥狀，預后不良，出現癥狀后的平均壽命僅出現癥狀后的平均壽命僅3 3年左右年左右 暈厥后暈厥后3 3年，心絞痛年，心絞痛5 5年，左心衰年，左心衰290mmHgDBP90mmHg應用降壓藥應用降壓藥 無癥狀的輕或中度反流者，定期隨訪，應包括無癥狀的輕或中度反流者，定期隨訪，應包括UCGUCG檢檢查。查。ACEIACEI應用于嚴重反流和左心室擴張者，即使無癥狀應用于嚴重反流和左心室擴張者，即使無癥狀 左心衰竭的治療左心衰竭的治療 心絞痛的處理心絞痛的處理 積極糾正心房顫動和治療心律失常積極糾正心房顫動和治療心律失常 如有感染應及早積極控制如有感染應及早積極控制 （二）外科治療（二）外科治療 人工瓣膜置換術為嚴重主動脈瓣關閉不全的主要治療方法人工瓣膜置換術為嚴重主動脈瓣關閉不全的主要治療方法 適應證：適應證： 有癥狀和左心室功能不全有癥狀和左心室功能不全 無癥狀伴左心室功能低下無癥狀伴左心室功能低下 有癥狀而左心室功能正常者，先試行內科治療