1、連云港市口腔醫院拔牙手術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議：醫生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進行拔牙治療。治療目的及預期效果： 手術潛在風險和對策：醫生告知我如下拔牙治療可能發生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的治療方式根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我治療的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。1.我理解任何麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術可能發生的風險：1) 牙折斷；2) 牙槽骨折斷；3) 上頜結節折斷；4) 鄰牙或對合牙

2、折斷或損傷；5) 下頜骨折斷；6) 顳下頜關節脫位；7) 牙根進入上頜竇；8) 出血；9) 牙齦損傷；10) 下唇損傷；11) 下頜管損傷；12) 頦神經損傷；13) 舌神經損傷；14) 舌及口底損傷；15) 上頜竇底穿孔；16) 拔牙術后疼痛；17) 拔牙術后感染；18) 干槽癥；19) 顳下頜關節炎；20) 張口受限；21) 皮下氣腫；22) 手術、藥物和麻醉的并發癥，可能會出現延遲愈合和變態反應，以及唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續的時間不可確定，可能是不可逆的。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，

3、或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解治療后如果我不遵醫囑，可能影響治療效果。 特殊風險或主要高危因素我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊并發癥或風險： 一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施。患者知情選擇l 我的醫生已經告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次操作的相關問題。l 我同意在操作中醫生可以根據我的病情對預定的操作方式做出調整。l 我理解我的操作需要多位醫生共同進行。l 我并未得到操作百分之百成功的許諾。l 我授權醫師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學

4、檢查、細胞學檢查和醫療廢物處理等。患者簽名 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日醫生陳述我已經告知患者將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次治療的相關問題。醫生簽名 簽名日期 年 月 日連云港市口腔醫院牙周手術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議：醫生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進行牙周手術。牙周手術將會施以局部麻醉或鎮定。必要時在牙根處涂以抗生素。手術時會將牙齦打開，讓器械能進入牙根及腐蝕的骨頭。去除發炎及感染的組織，并徹底的

5、清潔牙根。最后縫合牙齦，必要時可用牙周敷料保護傷口。手術計劃可能因個別狀況而稍有變更。例如：1）拔除無救的牙齒，2）切除部分牙根，使牙齒得以保留，3）骨頭移植，4）引導組織再生，5）軟組織的處理。手術潛在風險和對策醫生告知我如下牙周手術可能發生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的治療方式根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我治療的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。1.我理解任何麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此治療可能發生的風險和醫生的對策：1) 術中

6、、術后出血；2) 術中根據實際情況可能改變手術方案或終止手術；3) 術后可能發生術區疼痛腫脹，嘴角會拉傷，會有幾天或幾周開口受限制，說話會受到影響，偶有吞咽困難等，必要時及時就診；4) 術中、術后患牙出現明顯松動，一般術后出現的暫時性松動、咀嚼不適、冷熱敏感等癥狀可自行改善；5) 術后發生感染，需定期復診、換藥、服用抗菌素等；6) 失去牙齒；7) 有時牙周手術無法成功地兼顧保存功能或外觀；8) 牙周手術，藥物或麻醉可能有些后遺癥。例如：流血、腫、痛、瘀青，暫時或有時會有永久的下顎、嘴唇、舌頭、牙齒、下巴或牙齦的麻木，腭關節受傷或關聯的肌肉麻痹；9) 牙齒對冷熱酸甜的食物過敏；10) 術后牙齦退

7、縮造成一些牙齒看起來很長及牙齒間縫隙變大；11) 如果結果不滿意可能會需要第二次手術；4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解治療后如果我不遵醫囑，可能影響治療效果。特殊風險我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊并發癥或風險： 一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施。患者知情選擇l 我的醫生已經告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次操作的相關問題。l 我同意在操作中醫生可以根

8、據我的病情對預定的操作方式做出調整。l 我理解我的操作需要多位醫生共同進行。l 我并未得到操作百分之百成功的許諾。l 我授權醫師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫療廢物處理等。患者簽名 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日醫生陳述我已經告知患者將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次治療的相關問題。醫生簽名 簽名日期 年 月 日連云港市口腔醫院口腔科治療知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫生已

9、告知我患有 ，需要在 麻醉下進行 治療。治療目的及預期效果： 手術潛在風險和對策醫生告知我如下口腔科治療可能發生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的治療方式根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我治療的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。1.我理解任何麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術可能發生的風險和醫生的對策：1) 術中損傷神經、血管及鄰近器官，如_；2) 側壁穿孔；3) 損傷牙齒；4) 各種感染（細菌、真菌、病毒等）；5) 嚴重心律失常；6) 上頜

10、竇穿孔；7) 腫痛加重；8) 機械折斷；9) 穿髓；10) 牙髓炎；11) 誘發全身并發癥；12) 牙齒顏色復雜者修復體顏色較難與天然牙齒完全接近；13) 涎腺導管損傷；14) 干槽癥；15) 異物不適感；16) 牙齦炎；17) 牙齒齲壞；18) 牙體脆性變大，容易折斷；19) 面部疤痕或畸形；20) 本例手術的風險和注意事項是（書寫編號）： 4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術后如果我不遵醫囑，可能影響治療效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據我個

11、人的病情，我可能出現以下特殊并發癥或風險： 一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施。患者知情選擇l 我的醫生已經告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次操作的相關問題。l 我同意在操作中醫生可以根據我的病情對預定的操作方式做出調整。l 我理解我的操作需要多位醫生共同進行。l 我并未得到操作百分之百成功的許諾。l 我授權醫師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫療廢物處理等。患者簽名 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名 與患者關系 簽

12、名日期 年 月 日醫生陳述我已經告知患者將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次治療的相關問題。醫生簽名 簽名日期 年 月 日連云港市口腔醫院口腔種植修復治療知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議：醫生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進行口腔種植修復治療。治療介紹及預期： 手術潛在風險和對策醫生告知我如下口腔種植修復治療可能發生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的治療方式根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我治療的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。1.我理解任何麻醉都存在

13、風險。2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此治療可能發生的風險和醫生的對策：1) 術中損傷神經、血管及鄰近器官，如_；2) 骨側壁穿孔；3) 調改、損傷鄰牙和對合牙；4) 術中、術后出血；5) 上頜竇穿孔；6) 局部腫痛；7) 各種感染（細菌、真菌、病毒等）；8) 局部皮下淤血及皮膚一時性變色；9) 局部一時性或永久性麻木；10) 頜骨骨折；11) 誘發全身并發癥；12) 種植體愈合不良；13) 種植體脫落；14) 修復體顏色與天然牙齒接近但不能完全相同，牙齒顏色復雜者更難配色，與天然牙齒存在色差；15) 術中可能改變手術方案或終止手術；16) 有時無法成功兼顧功能和美觀或美觀達不到預期，如 ；17) 種植手術后需定期復查、牙周維護和治療；4.我理解治療后如果我不遵醫囑，可能影響治療效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊并發癥或風險： 一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施。患者知情選擇l 我的醫生已經告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次操作的相關問題。l 我同意在操作中醫生可以根據我的病情對預定的操作方式做出調整。l 我理解我的操作需要多位醫生共同進行。l