1、宮內感染的病因學及發病機制研究進展 妊娠期母體免疫監護作用下降，且絨毛的滋養細胞并非完整無缺，其上可有小的裂隙，因此病原體可自頸管上升，經胎膜而導致宮內感染；或經母血到胎盤，以及罕見經羊水穿刺、絨毛采樣、羊膜腔鏡、宮腔內胎兒臍血采樣、宮腔內胎兒輸血或手術而導致感染，即血行性感染。【1，2】兩者都易導致圍生兒感染【3】。1、 上行性感染1.1 病原體多為B族鏈球菌和梭形桿菌、解脲支原體、大腸桿菌、類大腸桿菌、脆弱類桿菌、衣原體、人乳頭瘤病毒、單純皰疹病毒、滴蟲、白色念珠菌及導致細菌性陰道病的多種厭氧菌【4，5】。1.2 發病機制1.2.1 上行性宮內感染多導致絨毛膜羊膜炎、絨毛板炎及臍帶炎。早產

2、和胎膜早破與宮內感染密切相關。在所有發生胎膜早破的因素中，至目前的觀察，細菌性感染最為重要。在早產胎膜早破中，約40%有絨毛膜羊膜炎的臨床癥狀，約70%有絨毛膜羊膜炎的證據。宮內感染是早產伴有或不伴有胎膜早破的重要原因，約占有早產的25%30%【6，7】。Goncalves等【7】報道宮內感染最常見的微生物是解脲支原體、梭形桿菌屬和人支原體。胎膜破裂后，病原體從陰道、宮頸部上行，經破裂的胎膜裂隙進入宮腔；胎膜未破者，病原體從陰道、宮頸部上升橫向侵入蛻膜、平滑絨毛膜、羊膜，繼而進入宮腔。Schendel8報道有絨毛膜羊膜炎者，其早產兒及足月產兒腦癱的危險分別增高2倍和5倍；伴有腦癱的早產兒和足月

3、兒，其羊水中和新生兒中細胞因子水平校對照組顯著提高，是宮內感染的反應。Saliba等【9，10】報道從臨床、流行病學及實驗室研究證實，腦白質損傷，特別是室周白質軟化的原因是多因素的，而宮內感染是最重要的產前因素。Berger等【11】報道上行性宮內感染可致圍生兒的腦損傷。Duggan等【12】報道臍血中細胞因子IL-6,IL-1,IL-10,TNF及CD45RO（+）T淋巴細胞濃度增高預示胎兒腦內有病變。1.2.2 胎膜早破可能的原因 胎膜早破的原因與胎膜本身的病變，感染，羊膜腔內壓力過高和子宮頸口關閉不全有關。現重點討論宮內感染與胎膜早破的關系。胎膜早破可能導致宮內感染，而感染又是胎膜早破的

4、主要病因之一，二者互為因果關系。陰道內的很多細菌可產生蛋白酶、膠質酶和彈性蛋白酶。這些蛋白酶均可降解胎膜的基質及角質，導致胎膜早破；羊膜、絨毛膜及蛻膜的巨嗜細胞均含有過氧化酶活性，細菌感染時，其副產品中很多自由基的出現可破壞局部組織，使膠質肽鏈出現裂隙，導致胎膜早破；細菌可減少宮頸IgA及IgG的活性，使粘蛋白酶活性增加，粘液量減少，易于發生胎膜早破；Shobokshi等【13】評估IL-1,IL-6,TNF,IFN,EGF在早產胎膜中早破伴有和不伴有宮內感染者中的發病機制，結果顯示幾乎所有胎膜早破伴感染者，羊水中IL-1,IL-6,TNF,IFN,EGF均增高，其中半數血清細胞因子增高。但P

5、oniedzialek等【14】報道母體血清IL-6濃度在羊水指數（AFI)50mm者高于AFI<50mm者，而IL-1,TNF,差異無顯著性意義。現已證明胎兒的白細胞也參與炎癥的反應過程，胎兒白細胞也產生IL-1,胎兒的其他細胞因子濃度均超過成人；此外，胎膜中尚有花生四烯酸的前身，包括磷脂酰基醇、磷脂酶A2及C，這些磷脂可經細菌降解，其終末產物為前列腺素F2和E2，可刺激子宮收縮，導致胎膜早破【15】。2 血行性感染2.1 病原體2.1.1 細菌 血行性的細菌感染遠較上行性的細菌性感染少見，病原體多為凝固酶陽性的葡萄球菌、鏈球菌、肺炎雙球菌、李斯特菌、梅毒等。2.1.2 病毒 巨細胞病

6、毒、皰疹病毒、水痘帶狀皰疹病毒、柯薩奇病毒、微小病毒、風疹病毒、脊髓灰白質炎病毒、肝炎病毒、麻疹、腮腺炎、人免疫缺陷病毒等。2.1.3 其他 弓形蟲、結核桿菌、瘧原蟲等。2.2 發病機制 母體菌血癥或病毒血癥時，病原體經血流侵入絨毛間隙；子宮內膜或肌層的局部感染灶侵入并突破蛻膜進入絨毛間隙；腹腔內感染灶通過輸卵管經宮腔侵入蛻膜進入絨毛間隙；羊膜腔穿刺、絨毛采樣、羊膜腔鏡、宮腔內胎兒臍血采樣、輸血或手術將病原體帶入羊膜腔，從胎兒逆行播散等。其中母體病毒血癥為主要的血行性發病機制。胎盤的病變多表現為絨毛炎【1，2】。2.2.1 細菌性感染 微生物先經母體肺和腸道侵入引起母體菌血癥后，經胎盤垂直傳播

7、給胎兒，故胎兒敗血癥相對發生較晚。2.2.2 病毒性感染 病毒血癥的病原體從母體血流經子宮動脈進入絨毛間隙，經胎盤垂直傳播給胎兒。此外，病毒可直接造成滋養細胞死亡、絨毛間質組織損傷或子宮胎盤血管病變，毒素亦可損傷胎盤組織或血管，而導致胎兒感染。現將常見者列舉如下。CMV：近年已被列入性傳播性疾病，可通過接吻、性交傳播。CMV進入人體后，可借助淋巴細胞或單核細胞播散全身，幾乎所有體液中均含有CMV。2.0%2.5%孕婦被原發感染，40%經胎盤垂直傳播【6】。水痘帶狀皰疹病毒（VZV）：雖與HSV同屬皰疹毒科，但發病機制不同，VZV感染是全身性的，經胎盤垂直傳播。孕婦在1320孕周感染VZV后，其

8、宮內感染率達2%【16】。柯薩奇病毒：存在于患者和柯薩奇病毒攜帶者的咽部，還可存在于腦脊液、血液、心包液、心肌中。病毒通常從患者的糞便和鼻咽分泌物中排出。主要是通過消化道途徑傳播，呼吸道排出的分泌物也可能傳播。孕婦感染柯薩奇病毒后，病毒經胎盤傳播給胎兒【2，5】。肝炎：由于甲型肝炎病毒血癥時間短，且無甲型肝炎病毒攜帶者，故胎兒感染者罕見；無癥狀的乙型肝炎感染在低危人群中的發生率為0.66%；丙型肝炎病毒雖有從母體慢性感染傳染給胎兒者，但較少見。乙型肝炎病毒經胎盤傳播者9%36%【6】。近來已在所有無癥狀攜帶者的胎盤中檢出乙型肝炎核心抗原（HBcAg)，位于滋養細胞和霍夫包細胞中，也見于絨毛毛細

9、血管內皮細胞和纖維母細胞中。胎兒也可被吞食的羊水感染【2】。風疹病毒：風疹病毒經患者的口、鼻及眼分泌物，直接傳播或經呼吸道飛沫傳播，孕婦感染后，病毒進入呼吸道，侵犯上呼吸道粘膜，在上皮細胞內復制，引起局部炎癥，繼而頸部、頦下絨毛血管內皮細胞，血管栓塞或染色體受損而危及胎兒【2，6】。人免疫缺陷病毒(HIV)：孕婦患HIV者，通過母體HIV病毒血癥，經胎盤直接傳播給胎兒。感染HIV者早孕絨毛培養，證實有CD4及HIV抗原存在。文獻報道胎盤中有罕見的腫瘤轉移時，提示HIV感染存在的可能【2】。微小病毒B19：可能引起孕婦的傳染性紅斑，該病毒是被紅細胞系細胞培養的，且僅有紅細胞膜P抗原者易感，病毒經

10、胎盤傳播至胎兒，可能引起胎兒水腫【5】。李斯特菌：是一種厭氧性桿菌，可散發流行，一旦感染往往呈典型的急性炎癥。由于李斯特菌胎盤炎往往同時伴有絨毛膜羊膜炎，故至今尚未完全清楚是上行性感染抑或血行性感染，或兩者同時存在。弓形蟲：人類感染弓形蟲病有兩種途徑，或被感染的貓糞蟲卵所污染；或進食了生的感染肉類（豬、羊肉）的囊泡和滋養體。弓形蟲經口或經血行進入人體后，在局部繁殖并侵入局部淋巴結，繼而經血行播散至全身。孕婦感染后，出現弓形蟲血癥，弓形蟲通過胎盤傳給胎兒。梅毒：屬性傳播疾病，梅毒螺旋體在孕早期就可通過胎盤傳播給胎兒。晚期霉素雖然通過性接觸一般已無傳染性，但妊娠時仍可傳播給胎兒【2，6】。 參考文

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