1、限制性液體復蘇的研究進展 前言前言 無論在戰時或平時，特別在工業與交通日益發達的今天，創傷失血性休克都是一種常見的臨床危急綜合癥。有報道它是1-44歲年齡段的第一位死因。 對于創傷失血性休克的救治，液體復蘇是院前和院內未手術前治療的首要措施。傳統的觀念和臨床措施是努力盡早、盡快地充分進行液體復蘇，恢復有效循環血容量和使血壓恢復到正常水平，以保證組織和器官的血流灌注，阻止休克的進一步發展，這稱為充分液體復蘇或積極液體復蘇。 近年來，國際上最有名望的Cochrane 創傷調查組基于多個系統回顧研究發現：創傷失血性休克患者，手術止血前，大量補充膠體或晶體液維持血壓可能是有害的。這對原有提出的“以早期

2、液體復蘇提升血壓、維持組織灌注、預防休克及其并發癥發生”的原則提出了挑戰。 隨著對失血性休克病理生理過程的深入研究，Bickell、Capone等通過大量的動物及臨床實驗發現對于有活動性出血的創傷失血性休克，快速、大量的補液可能會嚴重擾亂機體對失血的代償機制，并加速機體內環境的惡化。于是就提出早期的限制性液體復蘇的概念，即在活動性出血控制前應限制液體復蘇。 1 1 限制性液體復蘇概述限制性液體復蘇概述 限制性液體復蘇亦稱低血壓性液體復蘇或延遲液體復蘇，是指機體處于有活動性出血的創傷失血性休克時，通過控制液體輸注的速度，使機體血壓維持在一個較低水平的范圍內，直至徹底止血。其目的是尋求一個復蘇平衡

3、點，在此既可通過液體復蘇適當地恢復組織器官的血流灌注，又不至于過多地擾亂機體的代償機制和內環境。 限制性液體復蘇強調在失血性休克期應盡快查明是否仍有活動性出血，并盡快處理，而在可能會嚴重擾亂機體對失血的代償機制，并加速機體內環境的惡化止血前僅輸注少量液體以維持生命。 2 2 輸液量與出血量、存活率的輸液量與出血量、存活率的 關系：關系： 來自不同動物實驗和臨床研究均表明，有活動性出血的情況下，在徹底止血前快速大量的液體復蘇可造成失血加速、不易形成凝血塊或使已形成的凝血塊脫落、血液過度稀釋和加重酸中毒等不良后果； 而早期限制性液體復蘇使機體維持較低水平的血壓，可減少出血量，維持低血壓在適當的水平

4、且可減輕酸中毒，避免過分擾亂機體一系列的代償機制和內環境，從而改善預后，提高早期存活率。 1997年Sakies等在綿羊未控制的肺血管出血模型中，立即以乳酸林格氏液（30 ml/kg）在10分鐘內將血壓恢復至正常水平，如果血壓不恢復正常，重復此方案；另一組不補液。 觀察結果如下： 此表說明出血后立即使血壓恢復至正常是不利的。但不能不管情況如何，一味強調不輸液將是危險的。下面的實驗將說明這一點。分組出血量出 血 速 度(20min)停止時間立 即復蘇34941525ml9033ml/min4811min不 補液1594689 ml4622ml/min299minAbu-Hatoum等運用標準大鼠

5、脾臟損傷未控制出血的失血性休克模型，研究輸液量與出血量、存活率的關系：（所有樣本均在損傷45min時行脾臟切除手術） 補 液 方 式 失 血 量 存 活 時 間不補液 27.06.7% 160.729.7minR L - 3 5 m l / k g . h 2 9 . 0 4 . 1 % 2 3 3 . 5 6 . 5 m i nR L - 7 0 m l / k g . h 5 0 . 2 3 . 1 % 2 0 7 . 6 1 7 m i nR L - 1 0 5 m l / k g . h 6 2 . 7 7 . 1 % 1 5 8 2 6 m i n 在這之后Capone 等進行了更深

6、入的研究： Capone等采用尾切除法設計了一種三階段、有活動性出血的SD大鼠失血性休克模型：期（院前期）：時間為90min，用作早期液體復蘇，液體采用乳酸林格氏液，失血方法首先采用通過頸動脈導管抽取血液，每5min抽取血液1mL/100g共3次，然后在30min時在離根部25%處切斷大鼠尾巴，造成活動性出血；期（院內急救期）：時間為60min，采用手術止血和足量的液體輸注，包括輸血以恢復MPA10.7kpa、血球比積30%；期（觀察期）：時間為72h。實驗比較了4組SD大鼠（每組10只），對不同液體復蘇方式的預后。 存活時間分組 樣本量 90min 150min 72h未獲治療 10 6 0

7、 0院外未治療，院內大量補液 10 5 1 1院前開始，MAP維持于5.3kPa 10 10 6院前開始，MAP維持于10.7kPa 10 2 2 0 同時，院前期監測的各項指標顯示：第3組切尾失血量和血球比積較第1、2組未見統計學差異；而第4組切 較第1、2、3組切尾失血量有極顯著的增加（p0.05）。因而研究者認為有活動性出血的情況下，限制性或低血壓性復蘇，既可減少失血量和避免血液過度稀釋，又可減輕休克所致的酸中毒，從而降低早期死亡率，改善預后。同時，Kin等 也采用該SD大鼠創傷失血性休克模型（尾切除法）證實：聯合應用限制性液體復蘇和適度低溫可進一步減輕休克所致的酸中毒，降低死亡率，改善

8、預后。 Stern等 采用主動脈撕裂傷制成有活動性出血的幼豬創傷失血性休克模型，在液體復蘇時將各組平均動脈壓分別維持在5.3、8.0、10.7kpa，觀察60min或至死亡，結果表明：無論首先回輸血液還是生理鹽水，維持低血壓可減少失血量，提高成活率，并且維持MAP在8.0kpa可顯著減輕酸中毒。 同時，Kowalenko 、Bickell 、Owens等也利用相似的小豬創傷失血性休克模型，說明快速大量液體復蘇不僅加速了失血，且可使已形成的凝血塊脫落，而限制性液體復蘇或不復蘇則可減少失血，降低死亡率；Owens等尚證實，院前期的限制性液體復蘇可有效地減少整個搶救過程（包括院前期、手術期及手術后復

9、蘇期）所需晶體液和血液的數量。 Rotondo等 和Guzman等通過對大量胸腹部穿刺傷病人的臨床觀察發現，延遲液體復蘇或低血壓性液體復蘇較早期快速大量液體復蘇可減慢出血速度、提高搶救存活率；特別是對于伴有心臟、主動脈等大血管損傷或多臟器損傷的極危重病人，延遲液體復蘇或低血壓性液體復蘇可極大地提高搶救成功率。對各組織器官的影響對各組織器官的影響 （1）Hb、Hct、Plt及最大氧氣輸送值的影響 Holmes等通過失血性休克大鼠模型作出下列結果 ：分組 Hb Hct變化（%） Plt 超氧氣運輸值 ml/kg/min）對照 7.40.9 21.12.8 65839 13121NS40 7.51.

10、0 22.32.7 59688 10134N S 8 0 5 . 3 0 . 8 1 4 . 9 2 . 7 4 6 0 8 0 5 1 2 0 說明 對于失血性休克未控制出血前應該將血壓控制在一定的低水平，避免大量輸入液 體 稀 釋 血 液 、 減 少 氧 氣 的 輸 送 。 （2）對堿缺失、血清乳酸水平、胃腸道黏膜內Ph的影響 傳統觀念中，休克與否及其程度是由血壓、心率和尿量等指標來判斷，但現今許多研究表明，這些常規監測并不以敏感地反映器官的實際灌流和細胞代謝狀況，而應用堿缺失、血清乳酸水平、胃腸道黏膜內pH及肺動脈插管進行氧運輸指標監測等測定，可較好地反映全身或局部臟器的灌注和細胞代謝狀

11、況。 多項研究表明，限制性液體復蘇能較好地改善休克期組織臟器的灌注和氧供。 Marshall等同樣利用尾切除法的有活動性出血的SD大鼠失血性休克模型，將失血性休克的大鼠隨機地分成4組，第1組在院前期接受靜脈輸注乳酸林格氏液，維持MAP在10.7kpa；第2組在院前期接受靜脈輸注乳酸林格氏液和全血，維持MAP在10.7kpa；第3組在院前期接受靜脈輸注乳酸林格氏液，維持MAP 5.3kpa（限制性液體復蘇）；第4組在院前期接受靜脈輸注乳酸林格氏液和全血，維持MAP在5.3kpa 實驗比較了全部大鼠在院前期和急救期的各項監測指標和預后，結果表明：第2、3、4組的各項監測指標（包括堿缺失、血清乳酸水

12、平和動脈血PH等）及預后，與第1組相比，均有明顯改善；研究者認為，血液過度稀釋引起各組織器官的氧供減少，其中可能扮演著重要的作用，而限制性液體復蘇可明顯地減少這種危害。 一些研究者發現，限制性或延遲液體復蘇可減少創傷后各種并發癥的發生，從而減少了后期死亡率，其機理尚有待探討，可能與限制性液體復蘇較少地擾亂機體內環境有關。 Biclell等 比較了延遲液體復蘇和即刻液體復蘇對有軀體貫通傷的低血壓病人的預后，研究對象為598例有軀體貫通傷的成年人，院前收縮壓均4.5L/(min.m2)、氧供指數600ml/(min.m2)、氧消耗指數170ml/(min.m2)。盡管大多數人認為要糾正氧債，但將超

13、常氧運輸值作為復蘇的終點仍有爭議。 Heyland等 回顧了1980-1994年有關文獻，認為實現超生理值的心臟指數、氧供和氧消耗并不能顯著降低危重病人的死亡率。Hayes等 的研究表明，使用多巴胺實現超常氧運輸值實際上增加了醫院內的死亡率，目前的資料不支持用超常氧運輸值作為復蘇的終點。 （2 2）乳）乳 酸酸 血清乳酸水平是組織氧供和氧需求失衡的間接反應，大致能反映低灌注和休克的嚴重程度。超常氧運輸值 Abramson等 分析了76例超常氧供、氧消耗和心臟指數作為復蘇終點的病人資料，發現如以血清中乳酸2mmol/L為標準，則血清乳酸含量在24小時內恢復正常的病人全部存活；2448小時內恢復正

14、常的病人中有78%存活；48小時后恢復正常的病人只有14%存活。值得注意的是，死亡病人中有40%實現了超常氧運輸值，而29%的存活病人未實現了超常氧運輸值，而29%的存活病人未實現 Manikis等 認為，糾正血清乳酸的時間對于病人的存活至關重要，24小時的乳酸水平與器官功能衰竭密切相關。血清乳酸水平，尤其是其恢復正常的時間，似乎是合適的復蘇終點。（3）堿缺失堿缺失 堿缺失大致可反映全身組織的酸中毒情況。Davis 在豬失血性休克模型中證實，堿缺失不僅與休克時血流動力學和組織灌注的變化密切相關，還與復蘇時這些指標的變化相關，堿缺失能準確反映休克的嚴重程度和復蘇的程度。 Davis等 分析了67

15、4例創傷休克病人的動脈血氣資料，發現存活者與死亡者之間，堿缺失在各時相點均有顯著差別。復蘇后堿缺失仍6的病人，成人呼吸窘迫綜合征、多器官衰竭的發生率和死亡率均顯著增加。說明堿缺失較pH更能反映休克后復蘇對酸中毒的堿輕程度，因此，許多研究者將正常的堿缺失作為復蘇的終點。（4 4）胃粘膜內）胃粘膜內pHpH 胃粘膜是休克時首先受影響、復蘇后最后恢復組織灌注的部位 。胃粘膜內pH(pHi)可用來反映總的內臟血管床的灌注情況。 Roumen等 發現，15例創傷病人中，8例在入院后48小時內1次或多次出現pHi7.32，其中3例有嚴重的并發癥，2例因此死亡。PHi正常的病人無并發癥。Chang等 比較了20例多發傷病人入院后24小時內pHi、乳酸、堿缺失和全身氧運輸指標的變化，發現pHi與全身血流動力學、全身氧運輸指標以及與堿缺失、乳酸之間關系甚微，復蘇時pHi隨時間的變化很重要，入院時pHi7.32且24小時內未糾正的病人，器官功能不全的發生率和死亡率比pHi已糾正的病人為