1、2020中國膿毒癥早期預(yù)防與阻斷急診專家共識（完整版）膿毒癥（Sepsis ）是感染引起宿主反應(yīng)失調(diào)，導(dǎo)致危及生 命的器官功能損害的癥候群，是一個高病死率的臨床綜合征。 膿毒癥不僅嚴(yán)重威脅人類健康，也給醫(yī)療衛(wèi)生帶來了巨大的經(jīng) 濟(jì)負(fù)擔(dān)。有學(xué)者對19792015年27個發(fā)達(dá)國家的成人膿毒 癥發(fā)生率及病死率相關(guān)研究進(jìn)行了薈萃分析，結(jié)果顯示膿毒癥 發(fā)生率為年288/10萬，而近10年間膿毒癥發(fā)生率為年 437/10萬，病死率為17% ;嚴(yán)重膿毒癥發(fā)生率為年270/10 萬，病死率為26%。很多膿毒癥相關(guān)研究未納入發(fā)展中國家的 相關(guān)數(shù)據(jù)，有分析顯示在發(fā)展中國家和欠發(fā)達(dá)國家膿毒癥發(fā)病 率和病死率更高。我國

2、膿毒癥發(fā)病率研究絕大多數(shù)也是來自ICU住院患者。 2020年一項針對全國44所醫(yī)院ICU的研究報告顯示JCU膿 毒癥的發(fā)病率為20.6%。與發(fā)病情況相似，膿毒癥的病死率數(shù)據(jù)也多來自ICU患者。 上文提到的ICU多中心研究中，膿毒癥患者病死率為35.5%. 嚴(yán)重膿毒癥病死率高達(dá)50%及以上，該研究還發(fā)現(xiàn)符合Sepsis 3.0和Sepsis 2.0診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者二者之間病死率并沒有顯著 差異。在澳大利亞和新西蘭，嚴(yán)重膿毒癥的住院病死率18.4% 3 5%之間；而在美國，膿毒癥的病死率（由ICD-9-CM定義） 從19792000年有所降低，從27.8%降到了 17.9%。值得注意的是，我國相關(guān)研

3、究中膿毒癥的病死率高于發(fā)達(dá) 國家。一項基于人口的膿毒癥流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2015年全 國有1025997人死于膿毒癥，占總病死率的12.6%。另一項 對20062016年的759例嚴(yán)重膿毒癥患者單中心回顧性研究 數(shù)據(jù)顯示的病死率也高達(dá)36.6%。雖然正確合理的應(yīng)用抗菌藥 物是救治成功的關(guān)鍵一環(huán)，是降低病死率的主要因素之一，其 他積極性輔助治療，如液體復(fù)蘇、免疫調(diào)理、營養(yǎng)支持治療等 措施也在一定程度上防止了膿毒癥進(jìn)一步加重，發(fā)展成嚴(yán)重膿 毒癥和膿毒癥休克。鑒于膿毒癥有一定的發(fā)病率和較高的病死率，有關(guān)膿毒癥 的診斷和治療自2001年以來一直是急診醫(yī)學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)、感 染病學(xué)，甚至外科學(xué)等領(lǐng)域研究的熱

4、點(diǎn)話題。膿毒癥專家先后 提出了膿毒癥診斷的1.0. 2.0和3.0版本，也先后提出了諸如 拯救膿毒癥行動、早期目標(biāo)導(dǎo)向治療(early goal-directed therapy, EGDT)、集束化治療”等理念和限制性通氣、最 佳PEEP、保護(hù)性肺通氣”等方法。然而二十年過去了，膿毒 癥的發(fā)生率和病死率并未見到顯著降低。基于急診醫(yī)學(xué)的專業(yè)特點(diǎn)，2018年5月，中國急診專家提 出開展中國預(yù)防膿毒癥行動(Preventing Sepsis Campaign in China, PSCC ,主張對膿毒癥要做至早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、 早干預(yù)，降低膿毒癥的發(fā)生率和病死率的三早兩降”方針，提 出了“膿毒癥前狀

5、態(tài)和膿毒癥”未病先防，既病防傳的防治理 念。將預(yù)防膿毒癥發(fā)生和阻斷膿毒癥進(jìn)展做為行動的關(guān)鍵節(jié) 點(diǎn)，把切斷感染發(fā)展為器官功能衰竭的中間環(huán)節(jié)，做好圍膿毒 癥期的感染控制、炎癥調(diào)控、內(nèi)皮細(xì)胞保護(hù)劑凝血調(diào)節(jié)作為切 入點(diǎn)。由于嚴(yán)重感染患者往往首診于急診科，故從急診開始采 取措施預(yù)防膿毒癥的發(fā)生不僅重要，而且可行，能夠?qū)崿F(xiàn)真正 有效的EGDT。在文獻(xiàn)檢索中，我們發(fā)現(xiàn),2017年1月，世 界衛(wèi)生組織針對膿毒癥也提出了“預(yù)防、診斷和臨床處理一體 化干預(yù)”的理念,并在2017年5月26日WHO例行會議上與 會專家達(dá)成一致意見：改善膿毒癥的預(yù)防和治療。-PART急性感染患者的識別感染性疾病是急診科最常見疾病，是膿

6、毒癥發(fā)生的前提。 及時確定急性感染患者，并給予合理治療是預(yù)防膿毒癥行動的 第一個環(huán)節(jié)。由于感染性疾病表現(xiàn)的多樣性，判斷患者是否存 在感染也成為急診科醫(yī)生的第一難題。急性感染是指短時間內(nèi)（ 72h ）病原微生物導(dǎo)致機(jī)體組織、 器官炎性改變的疾病，引起急性感染的病原體包括細(xì)菌、病毒、 真菌、支原體或衣原體、寄生蟲等。急性感染的臨床表現(xiàn)包括 全身表現(xiàn)和局部表現(xiàn)。1、根據(jù)全身表現(xiàn)確定感染1體溫變化診斷感染最重要的臨床依據(jù)是患者的體溫變化，特別是急 性發(fā)熱可占感染患者表現(xiàn)的90%以上。部分體弱或免疫力低下 的患者可能缺少發(fā)熱的表現(xiàn)，有些嚴(yán)重感染的患者出現(xiàn)低體 溫，也有些患者因在來院前服用退熱藥物或物理降

7、溫而造成體 溫正常的假象。系統(tǒng)炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS ）是膿毒癥發(fā)展的重要中間環(huán)節(jié), 也曾經(jīng)是診斷膿毒癥的指標(biāo)之一。在SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，首 位的指標(biāo)就是體溫變化。因此，任何體溫升高或異常降低的患 者，都應(yīng)當(dāng)考慮有急性感染的可能性。2白細(xì)胞變化外周血白細(xì)胞變化是急性感染的第二個特征性變化，也有 助于區(qū)別不同的感染。白細(xì)胞計數(shù)增高是急性細(xì)菌感染最具特 異性的改變之一，分類檢測時出現(xiàn)嗜中性粒細(xì)胞增高或顯著核 左移，是支持急性細(xì)菌感染的有力證據(jù)。臼細(xì)胞降低可見于病 毒感染以及部分特殊感染。3感染生化標(biāo)志物感染生化標(biāo)

8、志物是近年來發(fā)展起來的對感染判斷有益的臨 床檢測指標(biāo)，能夠幫助急診醫(yī)生快速判斷感染的存在以及推斷 可能感染病原體的類型。目前常用的感染生化標(biāo)志物包括血清 C反應(yīng)蛋白（CRP ）、血清降鈣素原（PCT ）、白細(xì)胞介素6 （IL-6 ）和血清淀粉樣蛋臼（SAA）以及肝素結(jié)合蛋白（HBP）。CRP CRP是一種急性時相反應(yīng)蛋白,大多數(shù)感染可引 發(fā)其濃度迅速上升，通常于感染后2 h開始升高，24-48 h達(dá) 高峰。細(xì)菌感染時CRP升高顯著，而病毒感染時大都正常或 輕微升高。因此CRP通常作為鑒別細(xì)菌或病毒感染的參考指 標(biāo)之一。但在細(xì)菌感染界值尚不明確，有臨床研究建議，可采 用CRP 40 mg/L作為

9、細(xì)菌感染的界值，但也有人認(rèn)為CRP 20 mg/L即考慮為細(xì)菌感染。CRP半衰期為18 h,當(dāng)感染得 到控制后可在12 d內(nèi)快速下降。PCT PCT是一種無激素活性的糖蛋白，PCT水平與細(xì)菌 感染的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。當(dāng)PCT為0.10.25 ng/mL時，提 示細(xì)菌感染的可能性不大，PCT為0.250.5 ng/mL時，可能 存在需要治療的細(xì)菌感染，而PCT 0.5 ng/mL時，很可能存 在需要治療的細(xì)菌感染。多數(shù)專家建議將PCT 0.5 ng/mL是 膿毒癥的診斷界值。PCT在感染24 h后迅速上升，1248 h 達(dá)到峰值。PCT的特異性高，受到國內(nèi)外有眾多指南共識統(tǒng)一 推薦。在2020新

10、型冠狀病毒肺炎診療方案中指出，多數(shù)患者 的PCT是正常的，這說明PCT在病毒感染中一般不升高，可 以作為細(xì)菌感染的特異性標(biāo)志物。IL-6 IL-6是由IL -1與腫瘤壞死因子-c（誘導(dǎo)廣生的多效 細(xì)胞因子，是一種多功能糖蛋白，具由212個氨基酸組成， 在炎癥反應(yīng)過程中起著核心調(diào)節(jié)功能，是關(guān)鍵的炎癥反應(yīng)因子 遞質(zhì)。IL-6的檢測值在細(xì)菌感染時顯著升高，且與HBP、SAA 等水平呈正相關(guān)，可作為感染評估和檢測的常用指標(biāo)，且其濃 度與患者疾病的損傷程度一致。此外，IL-6對于膿毒癥及病情 嚴(yán)重程度的判定具有重要意義，有研究顯示，膿毒癥患者血清 IL-6水平顯著高于非膿毒癥患者，膿毒癥休克血清IL-6

11、水平 顯著高于非膿毒癥休克患者。SAA SAA是一種敏感的急性時相反應(yīng)蛋白。當(dāng)機(jī)體受 到細(xì)菌、病毒等刺激后產(chǎn)生一系列細(xì)胞因子，從而刺激肝臟細(xì) 胞合成分泌大量的SAA進(jìn)入血液，在5-6 h內(nèi)升高幅度達(dá)正 常值的10 1000倍。因此，SAA可作為反映機(jī)體感染和炎癥 控制的敏感指標(biāo)。SAA水平不受性別和年齡影響，一般與CRP 聯(lián)合鑒別細(xì)菌和病毒感染。當(dāng)SAA和CRP同時升高，提示可 能存在細(xì)菌感染；當(dāng)SAA升高而CRP不升高，常提示病毒感 染。SAA半衰期約50 min ,當(dāng)機(jī)體抗原清除后，SAA則能迅 速降至正常水平，因此，SAA可作為反映機(jī)體感染和炎癥控制 的敏感指標(biāo)。HBP HBP是機(jī)體激活

12、中性粒細(xì)胞嗜酸顆粒釋放的一種 蛋白分子。有研究顯示，膿毒癥患者HBP在IL-6水平正常或 輕度升高時即顯著升高，且其診斷膿毒癥的準(zhǔn)確率大于其他細(xì) 胞因子，特別是在嚴(yán)重細(xì)菌感染的早期、快速診斷方面有重要價 值。HBP作為一種急性時相蛋白，是評估膿毒癥患者疾病嚴(yán)重 程度的有效生物標(biāo)志物，在膿毒性休克患者的早期診斷和療效 監(jiān)測中更為重要。2、根據(jù)局部癥狀、體征確定感染有些患者，特別是老年患者或免疫力低下的患者，可能缺 乏感染的全身性反應(yīng)。對這類患者感染部位的特征性癥狀和體 征能夠幫助我們確定或懷疑感染存在的可能性，如明確的咳 嗽、咳膿痰提示呼吸道感染，急性意識改變或頭痛提示中樞神 經(jīng)系統(tǒng)感染，尿頻、

13、尿急、尿痛及腰痛提示泌尿系統(tǒng)感染，腹 痛、腹瀉伴有膿血便提示腹腔或消化道感染等。3、急性感染及疑似感染的確定依據(jù)上述研究結(jié)果和臨床經(jīng)驗，依如下表現(xiàn)可以考慮急性 感染的存在：有急性（72h之內(nèi)）發(fā)熱或低體溫；臼細(xì)胞 總數(shù)增高或降低；CRP升高，IL-6升高;PCT、SAA及 HBP升高;有明確或可疑的感染部位。其中確定感染： 項中有2項+有明確結(jié)果，可以協(xié)助確定病原體類型，或 +有明確表現(xiàn)可以幫助確定感染部位。疑似感染：項 中有1項+無確定性結(jié)果，或+有可疑感染部位。二PART膿毒癥高危人群篩選1膿毒癥易感人群越來越多的研究顯示，發(fā)生膿毒癥與人體特定基因有關(guān)。近年來研究證實，急性感染、膿毒癥及膿

14、毒癥休克患者膿毒癥 生物標(biāo)志物基因的表達(dá)存在顯著差異，并提出可以其作為篩查 膿毒癥的有用指標(biāo)。基因檢測作為膿毒癥生物標(biāo)志物的敏感性 和特異性均高于PCT。這說明膿毒癥的發(fā)生與人體的體質(zhì)有 關(guān)，也顯示可能未來我們可以開發(fā)針對感染患者膿毒癥生物標(biāo) 志基因的快速檢測手段。此外，年齡、基礎(chǔ)疾病、營養(yǎng)不良及免疫力低下等也是膿 毒癥發(fā)生的重要因素。2007年一項多中心調(diào)查結(jié)果顯示,嚴(yán) 重膿毒癥發(fā)生率、住院病死率的危險因素包括年齡、惡性腫瘤 等慢性合并癥。入院急性生理與慢性健康狀況評分11（ APACHE II評分）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS ）,呼吸功能障礙和 心血管功能障礙評分也是評估膿毒癥及其病死

15、率的重要因素。 2014年的另一項多中心前瞻性觀察性隊列研究結(jié)果表明， APACHE II及SOFA評分、血流感染、癌癥病史與病死率顯著 相關(guān)。2016年的一項對膿毒癥患者一年病死率的分析顯示， 年齡、急性腎功能衰竭、合開真菌感染、陰離子間隙和肺部感 染是一年病死率的預(yù)測因素。2易引起膿毒癥的病原類型及感染部位1病原類型對引發(fā)膿毒癥的感染病原體研究發(fā)現(xiàn)，各種感染性病原體 在膿毒癥中所占的比例不同，占最大比例的仍然是細(xì)菌，其次 是病毒。國內(nèi)的流行病學(xué)研究提示半數(shù)以上的膿毒癥患者為 G-菌感染。在Zhou等的研究中，革蘭陰性（G-）菌的感染率 可達(dá)62.5% ,而革蘭陽性（G+ ）菌僅占14.5%

16、 ,但更多的研 究認(rèn)為最常引起膿毒癥的致病菌為G +菌。真菌性膿毒癥的發(fā) 病率在過去10年有所增加，但仍低于細(xì)菌性膿毒癥。這種差 異可能源于我們尚缺乏大規(guī)模流行病學(xué)研究，不同地區(qū)及ICU 的病原學(xué)有所不同；也可能與抗菌藥物使用導(dǎo)致病原學(xué)的種類 發(fā)生變化有關(guān)。各種病毒感染也是引起膿毒癥的重要原因。2020年流行全球的2019冠狀病毒病（COVID-19 ），新型冠 狀病毒通過產(chǎn)生細(xì)胞因子以及干擾RAS系統(tǒng)導(dǎo)致多器官功能 不全 綜合征 （ multiple organs disfunction syndrome, MODS ）。2感染部位針對引起膿毒癥的感染部位的研究也是研究的熱點(diǎn)之一。2007年

17、的一項多中心研究顯示,腹部是引起膿毒癥最常見的 感染部位（72.3% ）,其次是肺部（52.8% ）。而2014年的 多中心前瞻性研究結(jié)果顯示，肺部感染是膿毒癥患者最常見的 原因，占所有膿毒癥的50%以上，其次是腹腔感染及泌尿道感 染。一項研究發(fā)現(xiàn)感染部位不明、胃腸道或肺部感染所致的膿 毒癥的病死率在50%55%之間，相比之下，泌尿道感染引起 的膿毒癥的病死率僅為30%。另一項納入近8000例膿毒癥休 克患者的回顧性多中心隊列研究也報道了相似的結(jié)果，即腸缺 血所致膿毒癥患者病死率（78%）最高，尿路梗阻相關(guān)的泌尿道 感染所致膿毒癥患者病死率（26%）最低。綜上所述，急性感染患者發(fā)生膿毒癥的高危

18、因素包括高齡、 營養(yǎng)不良，腹腔、肺部和泌尿道感染，惡性腫瘤、免疫抑制、 呼吸功能障礙和心血管功能障礙等基礎(chǔ)疾病等。在急診臨床這 類高危人群需要給予高度重視，通過觀察臨床表現(xiàn)，篩查生物 標(biāo)志物，及早進(jìn)行防范。三PART膿毒癥的診斷與臨床疑似1膿毒癥的診斷與SOFA評分Sepsis 3.0提出當(dāng)患者達(dá)至卜感染+SOFA評分之2分可以 診斷膿毒癥。嚴(yán)格的說，Sepsis 3.0涵蓋了膿毒癥定義、膿 毒癥患者的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。SOFA評分是通過測定主要器官功能損害程度對患者進(jìn)行 預(yù)后判斷的評分系統(tǒng)，多用于ICU病房。通常建議在入住ICU 后24 h計算該評分，之后每48 h再行計算，因此被稱為“序 貫”

19、器官衰竭評估。由于需要各種檢驗數(shù)據(jù)以及序慣性評價， 該評分對住院患者更加合適，對于急診科早期診斷和快速診斷 有一定局限性。SOFA評分的平均值和最高值最能預(yù)測膿毒癥 患者的病死率，評分增加30% ,則病死率至少為50%，但對 預(yù)測膿毒癥的發(fā)生參考意義不大。SOFA評分計算方法（見表表1 SOFA評分計算方法器官。分1分2分3分4分呼吸系統(tǒng)PaOFiOjf mm Hg)二400400300200100也液系統(tǒng)血小板(x IO9/L)2150150100502D肝臟膽紅素(噌乩)1.2I.2-L92.0-3.43.5-19.O巾摳神經(jīng)系統(tǒng)Glasgow 評分15131410-126-96腎服dL)

20、1.2I.2-L92.0-力5.0反量(mL/d)2 500500200循環(huán)系統(tǒng)平均動肽fE(mm Hg)270515多巴的丁胺任何劑植一一腎上腺素A 11麗kg. min)WU. JMM2分；SOFA等 于1分；NEWS評分46分。診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1 ）項+ （ 2）-（4） 項中任意一項。四PART膿毒癥的預(yù)防與阻斷1及時確定高危人群所謂高危人群即膿毒癥易感人群，包括特定基因人群，膿 毒癥高發(fā)生率的感染部位、病原體感染的人群。對老年、營養(yǎng) 不良、有基礎(chǔ)病或免疫低下的患者，應(yīng)當(dāng)盡快確定其感染部位 及可能病原體；對嚴(yán)重肺部感染、腹腔感染及泌尿系統(tǒng)感染的 患者，應(yīng)當(dāng)及時進(jìn)行細(xì)胞因子

21、的篩查。任何感染患者都應(yīng)當(dāng)及 時進(jìn)行疑似膿毒癥評估，對SOFA = 1分、qSOFA22分，或 NEWS評分46分的患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注，采取膿毒癥阻 斷措施，并建議每兩小時進(jìn)行重復(fù)評分。2控制感染1病原微生物檢測引起急性感染的病原體包括細(xì)菌、病毒、真菌、支原體或 衣原體、寄生蟲等，但導(dǎo)致膿毒癥的病原體主要為細(xì)菌、病毒 和真菌。盡快確定病原體，并采取針對性抗微生物治療是治療 感染性疾病的重點(diǎn)。傳統(tǒng)的微生物培養(yǎng)存在耗時長、覆蓋面窄 的缺陷，急性感染更需要病原學(xué)的快速檢測體系。針對常見的 細(xì)菌、病毒等病原學(xué)，目前已有的快速檢測方法包括：肺炎鏈 球菌尿抗原檢測、軍團(tuán)菌尿抗原檢測、GXpert艱難梭菌

22、檢測， 以及Film array/羅氏Cobas /lu minex等推出的多重病原檢 測平臺等細(xì)菌檢測方法；真菌熒光染色、六胺銀染色耶氏肺泡 子菌檢測等真菌檢測方法，新型隱球菌抗原檢測、G試驗、GM 試驗、曲霉IgG. IgE等真菌檢測方法；抗原和核酸檢測，各 種病毒的Realtime-PCR檢測等等病毒檢測方法等。目前，二 代測序技術(shù)不斷成熟并用于臨床，可覆蓋上千種病原體，最大 限度地避免了漏檢，已成為病原學(xué)診斷的有力手段。2抗感染治療雖然病毒、細(xì)菌、真菌等都有引起膿毒癥的可能性，但在 臨床上依然以細(xì)菌和病毒引起的膿毒癥為多。病毒感染目前尚 缺乏特效治療，通常采用免疫調(diào)節(jié)或中藥制劑控制感染

23、。在細(xì) 菌感染中，感染控制不僅僅是預(yù)防膿毒癥的重要措施，也是防 止感染直接造成死亡的重要措施。抗生素的選擇以覆蓋可疑 病原體以及在可能感染部位濃度較高的抗生素為宜。同時，需 要考慮患者的年齡、免疫狀態(tài)、過敏反應(yīng)等特殊情況。在急診 科抗感染治療中，我們既要考慮覆蓋病原體，控制感染，又要 考慮避免抗生素濫用造成耐藥菌的增加。快速病原體檢測以及 基于感染部位和高發(fā)致病菌的經(jīng)驗性思維將是我們選擇抗生 素的重要依據(jù)。熱病-桑福德抗微生物治療指南2018（見 表4）對臨床抗感染治療給出了建議。此外，抗感染治療要及 時，嚴(yán)重感染在診斷1小時內(nèi)開始抗感染治療，輕癥感染在診 斷后4h內(nèi)使用抗生素，并且建議在使用

24、抗生素前采集病原學(xué) 標(biāo)本。表4 常見感染的抗生素選擇:如感染擬選抗生素注意事頂社區(qū)獲得 無合并癥或MRSA/銅綠假單胞菌 昨諾酮類抗生索18 性肺炎 感鎏風(fēng)險；阿莫西林或多西環(huán)索羅以卜.禁用不介并疝：呼吸味諾酮類（左氯氟 沙星、覽西沙星、米沙星）住院患者：B-內(nèi)酰胺類+（阿價索/克拉福索或呼吸.酮類）膽.囊炎或膽道感染對尸嚴(yán)而病例,抗生 素僅是膽膏充分引 流的補(bǔ)充注意監(jiān)測肝腎功能, 根據(jù)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué) 調(diào)將抗生素首選方案：哌拉西林-他限巴川或 慎空西林舒巴HI,如病情危幣. 選擇亞胺培南或美羅培南備選方案：注射用 次頭抱菌注+ 甲硝理或瑟曲南十甲硝理行腸道 阿奇福素1000 mg po I劑或5

25、(X) 感染 mg po ql2h x3 d泌尿系統(tǒng) 環(huán)丙沙統(tǒng)500 mgp bid或左氣氟 味諾系類抗生索18 感染 沙星75（） mg po （川，磷寄素可作為 歲以卜.禁用備選方案細(xì)菌性 5（）歲或行嚴(yán)重玨礎(chǔ)疾病：美羅 培南2 8 1V（刖+地富米松+萬M 布素注：叫 為口服：iv為物昧注射:qd 是每天一次:，|6h、q8h、ql2h為6 h .8 hJ2 h 次；MRSA為耐甲輒西林金黃色回鞫球菌3去除引起感染的病因?qū)τ谟忻鞔_感染灶的創(chuàng)傷感染、化膿性膽囊炎、腹腔感染、 泌尿系結(jié)石梗阻合并感染等，單純抗生素治療常常難以控制奏 效，必須結(jié)合感染部位的局部處理，包括引流、清創(chuàng)、手術(shù)切 除等

26、。及時采取干預(yù)措施，也是防止膿毒癥發(fā)生的一個重要環(huán) 節(jié)。3發(fā)現(xiàn)及阻斷細(xì)胞因子風(fēng)暴感染引起的局部炎癥反應(yīng)可促進(jìn)新生組織置換損傷組織， 起到使已發(fā)生的損傷弱化的作用，但當(dāng)過度炎癥反應(yīng)出現(xiàn)，則 有可能引起SIRS ,并導(dǎo)致膿毒癥的發(fā)生。因此，及時發(fā)現(xiàn)細(xì) 胞因子風(fēng)暴并適時、適量地調(diào)控炎癥反應(yīng)對預(yù)防膿毒癥發(fā)生有 重要意義，而且是預(yù)防膿毒癥的核心。1細(xì)胞因子篩查與SIRS確定對膿毒癥高危患者以及可疑出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)的患者，應(yīng) 當(dāng)進(jìn)行細(xì)胞因子篩查，以確定SIRS的狀態(tài)。目前啟動和促進(jìn) 細(xì)胞因子風(fēng)暴的因子并不明確，很多細(xì)胞因子都參與到膿毒癥 的反應(yīng)之中。眾多研究認(rèn)為主要參與SIRS和代償性抗炎反應(yīng) 綜合征(C

27、ompensatory anti -inflam matory response syndrome, CARS)的因子包括：TNF-a、IL-1、IL-6、IL-12. MIF、sCD74、HMGB-1 ,抗炎細(xì)胞因子包括：IL-4、IL-10、 IL-35、IL-37、TGF-p、IL-13等。有證據(jù)顯示，當(dāng)促炎因子 顯著升高，或出現(xiàn)炎癥反應(yīng)失衡時，即應(yīng)當(dāng)開始炎癥調(diào)控。因 此，對于膿毒癥高危感染患者，應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行細(xì)胞因子監(jiān)測 （2-4小時重復(fù)），及時發(fā)現(xiàn)可疑膿毒癥患者。專家組已經(jīng)組 織針對膿毒癥篩查的檢測手段研發(fā)，并將用于PSCC的臨床實 踐。目前醫(yī)院普遍檢測的細(xì)胞因子是IL-6。作為白細(xì)胞

28、介素的 一種細(xì)胞因子，IL-6主要刺激參與免疫反應(yīng)的細(xì)胞增殖、分化 并在機(jī)體的抗感染免疫反應(yīng)中起重要作用。當(dāng)炎癥反應(yīng)發(fā)生 后，IL-6血清濃度的升高早于其它生物標(biāo)志物，濃度升高之后 誘導(dǎo)PCT和CRP生成。2炎癥調(diào)控當(dāng)檢測發(fā)現(xiàn)細(xì)胞因子顯著升高，或炎癥失衡的感染患者時， 應(yīng)當(dāng)盡早進(jìn)行炎癥調(diào)控,使體內(nèi)炎癥反應(yīng)恢復(fù)穩(wěn)定平衡狀態(tài)。糖皮質(zhì)激素大多數(shù)研究認(rèn)為使用糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)癥 是膿毒癥休克。在無持續(xù)休克、死亡風(fēng)險較低的膿毒癥患者， 并未發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素能夠降低膿毒癥的病死率。但也有研究建 議,在早期可適量使用糖皮質(zhì)激素，抑制炎癥細(xì)胞因子的分泌 和釋放。目前已有足夠的臨床試驗證據(jù)支持糖皮質(zhì)激素可以調(diào) 節(jié)膿

29、毒癥患者的固有免疫，促進(jìn)炎癥反應(yīng)和器官衰竭問題的解 決，并納入了 2018中國膿毒癥與膿毒癥休克急診治療指南。 但是重要的問題在于，在沒有針對SIRS相關(guān)檢測手段的情況 下,我們無法明確使用激素的時機(jī)。非激素類抗炎藥物文獻(xiàn)顯示烏司他丁對調(diào)節(jié)細(xì)胞因子 有明確的作用。烏司他丁是一種能抑制多種蛋白水解酶活力的 糖蛋白，是蛋白酶抑制劑，對胰蛋白酶等多種酶有抑制作用， 具有穩(wěn)定溶酶體膜，抑制溶酶體酶的釋放，抑制心肌抑制因子 (MDF )產(chǎn)生，清除氧自由基及抑制細(xì)胞因子釋放的作用。在 細(xì)胞因子升高的早期，使用低劑量的烏司他丁可以起到對細(xì)胞 因子的調(diào)控作用。而在細(xì)胞因子失控階段，促炎細(xì)胞和抗炎細(xì) 胞因子失去

30、平衡，對器官功能造成損傷。采用大劑量烏司他丁 可以顯阻止患者膿毒癥相關(guān)指標(biāo)的進(jìn)展。中藥制劑祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在治療理念上主張機(jī)體平衡調(diào) 節(jié)，標(biāo)本兼治的原則。目前很多研究證明某些中藥單體及復(fù)方 制劑可以通過調(diào)控炎癥及免疫反應(yīng)、抑制血小板聚集、改善微 循環(huán)等，起到預(yù)防膿毒癥和改善膿毒癥患者預(yù)后的作用。國家 衛(wèi)生健康委頒布的新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七 版)”也將中藥治療作為重要治療手段之一列入方案中，針對 不同程度的病癥推薦了中草藥和中成藥，其中在重型和危重型 新冠肺炎的中成藥治療給與了明確的指導(dǎo)意見，推薦了包括熱 毒寧、血必凈、參附注射液等療效相對明確的藥物。雖然很多 中成藥物的有效成分以及作用

31、機(jī)制尚在研究中，但中藥的總體 療效已經(jīng)被臨床證實。在膿毒癥的應(yīng)對上，熱毒寧注射液對病 毒、細(xì)菌都有一定的抑制和殺滅作用也通過拮抗內(nèi)毒素與toll 樣受體結(jié)合，抑缶IJ NF-kB受體和MAPK信號通路,調(diào)控IL-1 0、IL-6、TNFa、IL-10、IL-13、ICAM-1. ET-1 等細(xì)胞因子 表達(dá)，影響調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的生物學(xué)功能，改善毛細(xì)血管和肺血 管通透性，降低中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞滲出發(fā)揮拮抗炎癥反應(yīng) 及調(diào)節(jié)免疫紊亂的作用。此類藥物不影響抗生素對細(xì)菌的殺滅 作用，不會導(dǎo)致感染的擴(kuò)散，臨床實踐證實適時適量采用熱毒 寧注射液可縮短疾病治療時間、癥狀緩解時間，減少疾病進(jìn)展 為器官功能損害的概

32、率，有效預(yù)防膿毒癥的發(fā)生和疾病進(jìn)展。 血必凈注射液具有活血化瘀、舒通絡(luò)脈、潰散毒邪的功效，通 過抑制TNF-as IL-1、IL-6、IL-8、IL-17等促炎因子，抑制 晚期炎癥細(xì)胞因子高遷移率族蛋白B1 ( HMGB1 )的表達(dá)，抑 制TLR4-NF-/CB通路的激活發(fā)揮抗炎作用。有證據(jù)證明與西 醫(yī)治療結(jié)合，血必凈注射液可防止膿毒癥的發(fā)生和發(fā)展，改善 病情和臨床結(jié)局。炎性介質(zhì)特異性抗體目前較成熟的是TNF-a. IL-1抗 體和抗內(nèi)毒素脂多糖(LPS )抗體的研究，可通過誘導(dǎo)促炎細(xì) 胞因子失活達(dá)到減輕膿毒癥的效果；此外，有研究發(fā)現(xiàn)己酮可 可堿能夠抑制單核-巨噬細(xì)胞與中性粒細(xì)胞的活化，從而抑

33、制 IL-1. TNF-a分泌。但以上方法的臨床效果和新型拮抗藥物的 研究仍需深入才能進(jìn)一步應(yīng)用于臨床。3免疫調(diào)理最近的研究認(rèn)為“膿毒癥是炎癥反應(yīng)和免疫抑制共同貫穿始 終的“，而不是以往認(rèn)為先出現(xiàn)促炎反應(yīng)，而后出現(xiàn)抗炎反應(yīng)。有大量的研究顯示在膿毒癥發(fā)生過程中存在固有免疫和適應(yīng) 性免疫受到抑制的現(xiàn)象，這可以從成熟粒細(xì)胞減少以及成熟比 例下降、單核-巨噬細(xì)胞內(nèi)毒素耐受”現(xiàn)象、樹突狀細(xì)胞減少、 淋巴細(xì)胞減少等。因此及時對免疫進(jìn)行調(diào)理是預(yù)防膿毒癥的重 要環(huán)節(jié)之一。目前采用的方法包括：使用粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集 落因子、干擾素丫調(diào)節(jié)固有免疫反應(yīng)，采用胸腺素cd、臼介素 7等調(diào)節(jié)適應(yīng)性免疫功能。但對于免疫調(diào)節(jié)

34、劑的應(yīng)用時機(jī)、劑 量以及具體藥物尚未明確，無論對于膿毒癥的預(yù)防還是膿毒癥 的治療的臨床效果都有待進(jìn)一步研究。4血管內(nèi)皮保護(hù)與凝血調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮損傷和微血栓形成導(dǎo)致組織細(xì)胞的灌注下降，被 認(rèn)為是器官功能障礙的直接原因。這種內(nèi)皮細(xì)胞損傷及微血栓 形成引發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC ）。引起DIC的機(jī)制包括促 凝物質(zhì)上調(diào)、抗凝物質(zhì)下調(diào)以及纖維蛋白溶解機(jī)制受損等。所 以及時監(jiān)控凝血相關(guān)指標(biāo)對于預(yù)防膿毒癥的發(fā)生至關(guān)重要，特 別是血小板計數(shù)。此外，血漿D-二聚體（D-dimer ）也是臨 床常用的凝血功能參考指標(biāo)，反映凝血功能激活狀態(tài)。在DIC不同進(jìn)程，其臨床表現(xiàn)不同，主要包括出血、器官 功能衰竭、休克及微血

35、管病性溶血（見表5 ）。在PSCC項目 中，專家組認(rèn)為應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注早期高凝現(xiàn)象并給予及時的處理。1抗凝治療膿毒癥伴隨的炎癥反應(yīng)通過破壞凝血系統(tǒng)，損耗內(nèi)源性抗 凝因子，使纖溶活性受到抑制，發(fā)生血栓，從而導(dǎo)致組織發(fā) 生 缺氧、器官功能受到損傷。炎癥因子及炎癥細(xì)胞破壞生 理抗 凝機(jī)制的同時，還會增加組織因子的釋放，使外源性凝 血因 子被激活，加深炎癥反應(yīng)。而整個過程一直循環(huán)，導(dǎo)致 抗凝 物質(zhì)持續(xù)消耗而衰竭，最終導(dǎo)致凝血機(jī)制出現(xiàn)異常，嚴(yán) 重可 發(fā)展成多器官功能衰竭，造成死亡。針對感染患者采取適當(dāng)?shù)?抗凝治療是防止微血栓形成，預(yù)防膿毒癥發(fā)生的措施之一。臨 床采用的藥物主要是普通肝素和低分子肝素。普通肝素有

36、效的抗凝血藥物，其應(yīng)用及劑量因DIC臨 床類型、分期的不同而異。及時的肝素治療，可以改善周圍組 織灌注，有降低病死率的趨勢，但也有可能增加嚴(yán)重出血的風(fēng) 險，并未被推薦膿毒癥開發(fā)DIC的常規(guī)用藥。但重點(diǎn)在于如何 早期發(fā)現(xiàn)高凝狀態(tài)，只有處于高凝期的患者，凝血酶增多，微 循環(huán)有血栓形成時，應(yīng)用肝素抗凝治療才能夠取得滿意效果。低分子肝素低分子肝素作為由普通肝素解聚而成的 抗凝藥物，在用藥后能迅速發(fā)揮抗血栓作用，且有研究顯示同 時顯著改善血流動力學(xué),有高生物利用度、低出血風(fēng)險和免疫 活性以及半衰期較長的特點(diǎn)。此外，運(yùn)用低分子肝素治療可能 發(fā)生膿毒癥的感染患者，可抑制異常的凝血功能，降低血小板 的異常損耗

37、，阻止氧自由基損傷，對于微循環(huán)的改善存在顯著 作用。在抑制病理性凝血系統(tǒng)激活的同時，低分子肝素還能有 效減少嚴(yán)重出血的發(fā)生。2替代治療替代治療取決于是否因某種血液成分減少而導(dǎo)致的出血或 極高的出血風(fēng)險。患者如出現(xiàn)以下情況時，可考慮使用血液制 品替代治療。血小板（PLT ） 對于活動性出血，PLT需要達(dá)到50x 10VL以上。其他輸入血小板的指征包括：PLT 10x10VL 而無顯著出血征象；PLT 1.5倍，或纖維蛋 臼原（FIB ） 1.5 g/L ,可靜脈輸注新鮮冰凍血漿15 30 mL/kg。因液體負(fù)荷過多導(dǎo)致DIC患者出血時，可使用濃縮凝 血因子。DIC患者血漿FIB至少應(yīng)維持在1.0

38、 1.5 g/Lo5循環(huán)容量支持拯救膿毒癥的重要手段之一是液體復(fù)蘇復(fù)蘇”的前提是 出現(xiàn)明確的有效循環(huán)血量下降或休克。PSCC旨在早期預(yù)防和 阻斷膿毒癥的發(fā)生，因此本共識的關(guān)注點(diǎn)在出現(xiàn)休克之前。早 期的內(nèi)皮細(xì)胞損傷和毛細(xì)血管滲漏可以造成隱形的容量不足， 此時需要我們盡快識別并給與液體補(bǔ)充支持，支持的時機(jī)越早 越好。因為液體的有效補(bǔ)充既可以保證組織灌注，也可以為防 止血液高凝狀態(tài)和微血栓形成。要在膿毒癥前期就開始早期目 標(biāo)導(dǎo)向（EGDT ）的液體支持，并且要盡快將qSOFA及NEWS 評分降低。雖然2014年發(fā)表在New England Journal of Medicine上的ProCESS研究

39、以及ARESE研究對傳統(tǒng)EGDT 手段的臨床應(yīng)用研究得出了陰性結(jié)果，認(rèn)為EGDT無論對60 天院內(nèi)病死率，還是患者遠(yuǎn)期病死率及器官支持需要等次要終 點(diǎn)均沒有優(yōu)勢。本專家組認(rèn)為這種EGDT優(yōu)勢的喪失并非觀念 上的錯誤，而是緣于患者的選擇、時機(jī)的掌握，以及目標(biāo)的制 定。對于急診科而言，患者能夠接受治療的時間遠(yuǎn)遠(yuǎn)早于ICUO 因此，專家們的意見認(rèn)為早期積極的液體支持對急診科防止膿 毒癥發(fā)生仍然是重要的治療策略之一。多數(shù)研究認(rèn)為，在選擇補(bǔ)液種類時，理論上首先選擇晶體 液，特別是與細(xì)胞外液離子成分、酸堿度、電荷等影響內(nèi)環(huán)境 的因素相近的晶體液。有專家認(rèn)為由于晶體溶液分子量小，易 于通過毛細(xì)血管滲漏至組織

40、間隙，不作為首選。補(bǔ)液量以維持 大循環(huán)穩(wěn)定（心率、平均動脈壓及中心靜脈壓在正常范圍）以 及動脈血乳酸正常為標(biāo)準(zhǔn)。6臟器功能保護(hù)1提高預(yù)防意識從感染到膿毒癥，再從膿毒癥初期到臟器功能不全，最終 發(fā)展為多臟器功能衰竭是一個連續(xù)性過程。急診醫(yī)生需要準(zhǔn)確 認(rèn)識膿毒癥引起MODS過程，盡早排查高危患者，確定感染 程度，發(fā)現(xiàn)和控制炎癥風(fēng)暴，進(jìn)行呼吸循環(huán)支持，盡早實施器 官功能保護(hù)。對于已有MODS跡象的患者，應(yīng)盡快采取措施， 避免臟器功能不全進(jìn)一步加重，也避免臟器損傷數(shù)目的進(jìn)一步 增加。2提高整體觀念人是一個整體，生理狀態(tài)下各臟器相互作用，人體功能處 于穩(wěn)定狀態(tài)。一方面，當(dāng)存在臟器功能不全時，人體的平衡將

41、 被打破。若無法盡早調(diào)整這一失衡，將可能導(dǎo)致原有臟器損傷 進(jìn)一步加重并逐漸出現(xiàn)其他臟器功能不全。另一方面，任何的 干預(yù)措施均有可能打破原有的平衡，造成后續(xù)出現(xiàn)一系列臟器 損傷。因此，在對患者診治過程中應(yīng)強(qiáng)調(diào)“整體觀念”“既病防 傳”，既要對損傷臟器進(jìn)行支持，同時應(yīng)兼顧正常臟器的保護(hù)， 保持臟器功能的平衡。治療上在臟器支持的同時，應(yīng)兼顧原發(fā) 病、炎癥反應(yīng)等多方面治療，力爭使機(jī)體盡早達(dá)到新的穩(wěn)態(tài)。3動態(tài)評估綜合檢測及動態(tài)評估器官功能對于早期發(fā)現(xiàn)臟器損傷，評 估MODS治療療效至關(guān)重要。這其中應(yīng)重視患者生命體征、 尿量、肢體末梢及皮膚黏膜等臨床重要參數(shù)的改變，亦需采用 一些無創(chuàng)、有創(chuàng)的客觀監(jiān)測手段。

42、呼吸循環(huán)監(jiān)測是急重癥患者 診治的核心，而對疑似膿毒癥患者，感染、炎癥等指標(biāo)的監(jiān)測 亦尤為重要。在臨床上可以動態(tài)監(jiān)測NEWS評分、SOFA評分 及MODS嚴(yán)重度評分等，獲取不同系統(tǒng)的監(jiān)測指標(biāo)，從不同 角度進(jìn)行綜合分析，有利于早期預(yù)見SIRS. MODS ,有利于膿 毒癥的阻斷。4早期干預(yù)膿毒癥的早期干預(yù)重點(diǎn)在于對人的調(diào)整，進(jìn)而減少過度反 應(yīng)對器官功能的損害，在這方面，應(yīng)該充分發(fā)揮中醫(yī)中藥的治 療作用。膿毒癥屬于祖國醫(yī)學(xué)外感熱病、脫證、血證、暴喘、 神昏、臟竭癥”等范疇。其發(fā)生機(jī)體損害的主要由于素體正 氣不足，外邪入侵，入里化熱，耗氣傷陰；正氣虛弱，毒邪內(nèi) 陷，絡(luò)脈氣血運(yùn)行不暢，導(dǎo)致毒熱、瘀血、痰濁內(nèi)阻，瘀阻脈 絡(luò),進(jìn)而令各臟器受邪而損傷。早期預(yù)防與阻斷的思路與黃 帝內(nèi)經(jīng)提出的“治未病理論不謀而合。在這類疾病的治療上， 臨床多分為“四證四法：毒熱證與清熱解毒法、腑氣不通證與 通里攻下法、血瘀證與活血化瘀法、急性虛證與扶正固本法。辨證施治【1】毒熱癥：癥見高熱持續(xù)不退，煩躁，神昏，惡心嘔吐， 舌質(zhì)紅絳，脈數(shù)等。臨床常用清熱解毒的中藥治療，如熱毒寧、 清開靈注射液、醒腦靜注射液、安宮牛黃丸等。【2