1、風濕病與免疫111（二）結締組織病（二）結締組織病(CTD) 廣義：指體內結締組織各種疾病的總稱。廣義：指體內結締組織各種疾病的總稱。 狹義：指由于免疫反應等引起的發生于疏松狹義：指由于免疫反應等引起的發生于疏松 結締組織的一類疾病。結締組織的一類疾病。 目前我們所指的目前我們所指的CTD系指狹義的系指狹義的CTD，包括：，包括： 紅斑狼瘡，皮肌炎紅斑狼瘡，皮肌炎/多肌炎，硬皮病，類風濕多肌炎，硬皮病，類風濕性關節炎，混合性結締組織病性關節炎，混合性結締組織病, 干燥綜合征干燥綜合征, 白塞病白塞病, 結節性多動脈炎及重疊綜合征等。結節性多動脈炎及重疊綜合征等。(三）自身免疫病三）自身免疫病(

2、Autoimmune diease)： 可分為系統性和器官特異性兩大類；可分為系統性和器官特異性兩大類；具有以下特點：具有以下特點： 病變過程中有淋巴細胞對自身抗原的識別；病變過程中有淋巴細胞對自身抗原的識別； 產生包括自身免疫細胞在內的組織損傷；產生包括自身免疫細胞在內的組織損傷；自身反應性自身反應性T細胞參與病變過程細胞參與病變過程;發病過程幾乎總有發病過程幾乎總有 CD4+自身反應性自身反應性T細胞參與細胞參與. 二、二、 風濕病相關的自身抗體風濕病相關的自身抗體命名：尚未統一。命名：尚未統一。1 以對應抗原在細胞中所在的部位命名：以對應抗原在細胞中所在的部位命名： 如抗核如抗核抗體（抗

3、體（ANA），抗胞漿抗體，抗細胞膜抗體。），抗胞漿抗體，抗細胞膜抗體。2 以對應抗原的生物化學特性命名：以對應抗原的生物化學特性命名： 如抗如抗DNA抗抗體，抗組蛋白抗體。體，抗組蛋白抗體。3 以第一個檢出該抗體患者或作者的名以第一個檢出該抗體患者或作者的名 字縮寫字縮寫 命名：命名： 如抗如抗Sm抗體，抗抗體，抗Ro抗體。抗體。4 以其相關疾病的名稱命名：以其相關疾病的名稱命名： 如抗如抗SS-A抗體，抗抗體，抗SS-B抗體。抗體。風濕病常見的自身抗體、對應抗原及臨床意義：風濕病常見的自身抗體、對應抗原及臨床意義：n抗體種類抗體種類 對應抗原對應抗原 主要相關疾病主要相關疾病n細胞核：細胞核

4、：n抗核抗體抗核抗體(ANA) 各種細胞核及其組分各種細胞核及其組分 多種風濕病多種風濕病n抗抗dsDNA抗體抗體 dsDNA SLE(40%70%),高高n 滴度時為標記抗體滴度時為標記抗體n抗抗ssDNA抗體抗體 ssDNA SLE（70%）,藥物藥物n 引起的引起的LE（80%）n抗組蛋白抗體抗組蛋白抗體 H1,H2A,H2B,H3,H4; SLE(50%70%)n DNA組蛋白復合體組蛋白復合體 藥物引起的藥物引起的 LE( n 95%),RA(15%) n抗體種類抗體種類 對應抗原對應抗原 主要相關疾病主要相關疾病n抗抗Sm抗體抗體 與與U1,U2,U4U6 SLE(30%)n Sn

5、RNAs相連的分子量相連的分子量 為標記抗體為標記抗體n 為為29(B), 28(B),16(D),n 13(E)kDa的蛋白的蛋白n抗抗nRNP抗體抗體 與與U1SnRNA相連的相連的 SLE(30%40%) n 分子量為分子量為70,33(A), MCTD(95%),RPn 22(C) kDa的蛋白的蛋白n抗抗SS-A/Ro抗體抗體 與與Y1,Y3Y5RNAs SLE(35%), n 相連的分子量為相連的分子量為60, SCLE(70%90%)n 52kDa的蛋白的蛋白 NLE（90%），）， n SS(60%),光敏感光敏感n抗體種類抗體種類 對應抗原對應抗原 主要相關疾病主要相關疾病n

6、抗抗SS-B/La抗體抗體 與與RNA多聚酶多聚酶 SLE（15%）n 轉錄產物復合的分子轉錄產物復合的分子 NLE（75%）n 量為量為48kDa的蛋白的蛋白 SS（40%）n抗抗Ku抗體抗體 DNA結合蛋白，結合蛋白， SLE（10%）n 分子量為分子量為86， PM/SSc重疊綜合征重疊綜合征 n 66kDa的蛋白的蛋白 (26%)n抗抗PCNA抗體抗體 DNA多聚酶多聚酶的輔的輔 SLE（3%）n 助蛋白，分子量為助蛋白，分子量為n 36kDa，只出現于，只出現于n 細胞增殖時細胞增殖時n抗體種類抗體種類 對應抗原對應抗原 主要相關疾病主要相關疾病n抗抗Scl-70抗體抗體 DNA拓撲

7、異構酶拓撲異構酶 SSc（70%）n 分子量為分子量為100kDa的的 為標記抗體為標記抗體n 天然蛋白及其天然蛋白及其70 kDan 的降解產物的降解產物n抗著絲點抗體抗著絲點抗體 著絲點上分子量為著絲點上分子量為 CREST n 17,80,140kDa的蛋白的蛋白 (70%90%)n 為標記抗體，為標記抗體， n SSc（8%）n抗抗PM-Scl抗體抗體 分子量為分子量為110至至20 SSc（3%）n kDa的的11種蛋白種蛋白 PM/SSc重疊綜合征重疊綜合征n 復合體復合體 (24%)n DM/PM(8%)n抗體種類抗體種類 對應抗原對應抗原 主要相關疾病主要相關疾病n抗抗Jo-1

8、抗體抗體 組氨酰組氨酰tRNA合成酶，合成酶， PM(20%40%)n 分子量為分子量為50kDa 為標記抗體為標記抗體n 的蛋白的蛋白 DM少見少見n抗抗PL-7抗體抗體 蘇氨酰蘇氨酰tRNA合成酶，合成酶， DM/PM(3%5%)n 分子量為分子量為80kDa的蛋白的蛋白n抗抗PL-12抗體抗體 丙氨酰丙氨酰tRNA合成酶，合成酶， DM/PM（3%）n 分子量為分子量為110kDa的蛋白的蛋白n抗抗Mi-2抗體抗體 分子量為分子量為61和和53kDa DM(成人成人22%,n 的蛋白的蛋白 兒童兒童14%),n 為標記抗體為標記抗體n抗體種類抗體種類 對應抗原對應抗原 主要相關疾病主要相

9、關疾病n細胞漿：細胞漿：n抗抗Ribosomal抗體抗體 與核糖體與核糖體(Ribosomal) SLE（10%）n 相關的分子量為相關的分子量為38, 有人認為系標記有人認為系標記 n 16,15kDa的蛋白的蛋白 抗體抗體n抗心磷脂抗體抗心磷脂抗體 心磷脂（線粒體心磷脂（線粒體 SLE(30%40%)n 內膜含量多）內膜含量多） RA（30%）n抗體種類抗體種類 對應抗原對應抗原 主要相關疾病主要相關疾病n細胞膜細胞膜n抗紅細胞抗體抗紅細胞抗體 細胞膜成分等細胞膜成分等 SLEn抗血小板抗體抗血小板抗體 細胞膜成分等細胞膜成分等 SLEn抗白細胞抗體抗白細胞抗體 細胞膜成分等細胞膜成分等

10、SLEn抗神經元抗體抗神經元抗體 細胞膜成分等細胞膜成分等 SLEn抗肌細胞抗體抗肌細胞抗體 細胞膜成分等細胞膜成分等 SLE,PM/DM,n RA風濕病自身抗體的常用檢測方法：風濕病自身抗體的常用檢測方法： 1 、間接免疫熒光法（、間接免疫熒光法（IIF）：）：n底物常選用底物常選用Hep-2,Hela細胞，也有的單位仍使用大白細胞，也有的單位仍使用大白鼠肝印片。常用于檢測鼠肝印片。常用于檢測ANA。通常滴度。通常滴度1:80有臨床有臨床意義。意義。n ANA的核型主要有四種：的核型主要有四種：n均質型（均質型（Homogeneous）：常見抗原為脫氧核糖核）：常見抗原為脫氧核糖核蛋白（蛋白

11、（DNP），組蛋白，偶見），組蛋白，偶見ds-DNA。n周邊型（周邊型（Periphral）：主要抗原為）：主要抗原為dsDNA，其次為，其次為ssDNA，DNP或組蛋白。或組蛋白。n斑點型斑點型(Speckled)：常見抗原為：常見抗原為Sm,RNP,Ro,La抗原。抗原。n核仁型核仁型(Nucleolar) ：常見抗原為：常見抗原為Scl-70,Ku抗原等核抗原等核仁成分。仁成分。2、免疫印跡測定（、免疫印跡測定（IBT）：也稱）：也稱Western Blotting n是將是將SDS-聚丙烯酰胺凝膠電泳（聚丙烯酰胺凝膠電泳（SDS-自身免疫自身免疫細胞細胞PAGE）、蛋白轉移電泳（印跡電

12、泳）和）、蛋白轉移電泳（印跡電泳）和固相免疫標記技術融合為一體的分析技術。固相免疫標記技術融合為一體的分析技術。該技術包括三個基本步驟：該技術包括三個基本步驟：n聚丙烯酰胺凝膠電泳將蛋白質進行分離聚丙烯酰胺凝膠電泳將蛋白質進行分離;n將凝膠電泳已分離的蛋白質印到固相膜上將凝膠電泳已分離的蛋白質印到固相膜上;n將轉印到固相膜上的蛋白質區帶進行免疫將轉印到固相膜上的蛋白質區帶進行免疫檢測和鑒定。檢測和鑒定。3 、對流免疫電泳法（、對流免疫電泳法（CIE）4 、酶聯免疫吸附試驗（、酶聯免疫吸附試驗（ELISA）(四四)自身抗體產生的機制：自身抗體產生的機制： 比較公認的觀點認為：自身抗體是由自身抗原

13、驅動比較公認的觀點認為：自身抗體是由自身抗原驅動產生的產生的 (Antigen driven antibody production)。 自身抗原是細胞中重要的成分，行使重要的功能。自身抗原是細胞中重要的成分，行使重要的功能。例如：例如：Scl-70抗原為抗原為DNA拓撲異構酶拓撲異構酶 Jo-1抗原為組氨酰抗原為組氨酰tRNA合成酶合成酶 PL-7抗原為蘇氨酰抗原為蘇氨酰tRNA合成酶合成酶 PL-12抗原為丙氨酰抗原為丙氨酰tRNA合成酶合成酶 PCNA抗原為抗原為DNA多聚酶多聚酶的輔助蛋白的輔助蛋白 許多自身抗原在許多自身抗原在DNA復制、轉錄、復制、轉錄、mRNA合成和合成和蛋白翻譯

14、等過程中起重要作用。蛋白翻譯等過程中起重要作用。 采用自身抗體篩選鑒別采用自身抗體篩選鑒別cDNA表達文庫、分離表達文庫、分離cDNA克隆的方法，可鑒定自身抗原的結構，探討其功能。克隆的方法，可鑒定自身抗原的結構，探討其功能。幾種風濕病的比較幾種風濕病的比較比較比較項目項目 SLE SLE SSc SScDM/PMDM/PMMCTDMCTD SS SS RA RA皮皮 損損蝶形紅斑蝶形紅斑 甲周紅斑甲周紅斑 指、趾腹指、趾腹紅斑紅斑 盤狀紅斑盤狀紅斑 口腔潰瘍口腔潰瘍 光敏感光敏感皮膚硬化皮膚硬化超過掌指超過掌指關節以上，關節以上，對稱發生；對稱發生； 或手指硬或手指硬化，指端化，指端凹陷性疤

15、凹陷性疤痕或指腹痕或指腹萎縮萎縮雙上瞼暗雙上瞼暗紫紅色水紫紅色水腫性斑疹腫性斑疹Gottron丘疹丘疹 皮膚異色皮膚異色病樣表現病樣表現手指腫脹手指腫脹 手背腫脹手背腫脹 手指硬化手指硬化 面部腫脹面部腫脹口干、眼口干、眼干、舌質干、舌質紅絳苔少紅絳苔少皮下結節皮下結節n 比較比較項目項目 SLE SLE SSc SScDM/PMDM/PMMCTDMCTD SS SS RA RA關 節關 節炎炎多發，一多發，一般無畸形般無畸形多發，可多發，可有手指不有手指不規則畸形規則畸形 可有可有多發，一多發，一般無畸形般無畸形 可有可有對稱性手、對稱性手、足、腕、足、腕、踝等小關踝等小關節受損，節受損，手

16、指關節手指關節成梭形或成梭形或畸形，畸畸形，畸形最常見形最常見的是掌指的是掌指關節半脫關節半脫位和手指位和手指尺側偏斜尺側偏斜比較比較項目項目 SLE SLE SSc SScDM/PMDM/PMMCTDMCTD SS SS RA RA肌肌 炎炎 較輕較輕較輕，較輕，肌肉可肌肉可有硬化有硬化輕重不輕重不一，肌一，肌無力最無力最常見，常見，四肢近四肢近端或肩端或肩胛帶、胛帶、骨盆帶骨盆帶肌易受肌易受累及，累及，出現各出現各種運動種運動障礙障礙可有重可有重度肌炎度肌炎 少見少見 可有可有比較比較項目項目SLESLESScSScDM/PMDM/PMMCTDMCTDSSSSRARA內臟內臟器官器官損害損

17、害 狼瘡腎炎狼瘡腎炎腦損害腦損害 血液系統血液系統損害損害 狼瘡肺炎狼瘡肺炎 心肌炎心肌炎心包炎心包炎 胸膜炎胸膜炎肺纖維化肺纖維化肺心病肺心病 彌散功能彌散功能障礙障礙 胃腸損害胃腸損害 心肌炎心肌炎心包炎心包炎 心肌纖維心肌纖維化化食道蠕動食道蠕動障礙障礙間質性肺間質性肺炎炎 肺纖維化肺纖維化肺動脈高肺動脈高壓壓 肺纖維化肺纖維化 肺彌散功肺彌散功能降低能降低 心肌炎心肌炎心包炎心包炎腎小管功腎小管功能缺陷能缺陷 間質性肺間質性肺炎炎 消化道損消化道損害害間質性肺間質性肺炎炎 心包炎心包炎 心肌炎心肌炎比較比較項目項目SLESLESScSScDM/PMDM/PMMCTDMCTDSSSSRA

18、RA實驗實驗檢查檢查特點特點抗抗dsDNAdsDNA抗體抗體(+) (+) 抗抗SmSm抗體抗體(+) (+) LELE細胞細胞(+) (+) ANA(+) ANA(+) 抗心磷脂抗心磷脂抗體抗體(+) (+) 梅毒血清梅毒血清假陽性假陽性蛋白尿蛋白尿尿細胞管尿細胞管形形 貧血貧血WBCWBC減少、減少、血小板減血小板減少少 LBT(+) LBT(+) C C3 3減低減低ANAANA（+ +） 抗抗Scl-70Scl-70抗體抗體(+)(+)抗著絲點抗著絲點抗體抗體(+) (+) 食道鋇透食道鋇透示蠕動降示蠕動降低低 肺纖維化肺纖維化CPKCPK，ASTAST，ALT LDH ALT LDH

19、 ，ALDALD可增可增高高 24h24h尿肌尿肌酸酸200mg 200mg 血血尿肌酐減尿肌酐減少少抗抗Jo-1Jo-1抗體抗體(+)(+)抗抗PM-SclPM-Scl抗體抗體(+)(+)抗抗Mi-2Mi-2抗抗體體(+) (+) 抗抗ANAANA（+ +） 肌電圖：肌電圖：肌病圖形肌病圖形抗抗U U1 1-RNP-RNP抗體抗體(+) (+) 抗抗SmSm抗體抗體(-) (-) DLcoDLco70% 70% ANAANA（+ +）抗抗SS-ASS-A抗抗體體(+) (+) 抗抗SS-BSS-B抗抗體體(+)(+)口干證據口干證據唾液流量唾液流量下降，腮下降，腮腺影象異腺影象異常，小唇常，

20、小唇腺淋巴細腺淋巴細胞灶胞灶眼干證據眼干證據SchirmerSchirmer試驗試驗(+), (+), 淚膜破裂淚膜破裂時間減少時間減少, ,角膜活角膜活體染色體染色(+)(+)RF(+)RF(+)X X線檢查線檢查: :關節間隙關節間隙狹窄狹窄, ,關關節面模糊節面模糊, ,骨質受骨質受侵蝕侵蝕比較比較項目項目SLESLESScSScDM/PMDM/PMMCTDMCTDSSSSRARA診診 斷斷ARA1982標準標準 蝶形紅斑蝶形紅斑; 盤狀紅斑盤狀紅斑; 光敏感光敏感; 口腔或鼻口腔或鼻腔潰瘍腔潰瘍; 關節炎關節炎; 漿膜炎漿膜炎; 腎損害腎損害; 中樞神經中樞神經損害損害;血液系統血液系

21、統異常異常; LE細胞細胞(+)或抗或抗dsDNA 抗體抗體(+) 或或 抗抗Sm抗體抗體(+)或梅毒或梅毒血清假血清假(+) ANA(+) 符合四項符合四項以上或相以上或相繼出現繼出現Masi1980標標準準 主要標準：主要標準： 對稱性手對稱性手指或掌指指或掌指關節或關節或 跖跖趾關節趾關節 近端的皮近端的皮膚增厚、膚增厚、繃緊硬化繃緊硬化次要標準次要標準: 手指硬化手指硬化，指端凹，指端凹陷性疤痕陷性疤痕或指墊實或指墊實質喪失質喪失 雙側肺底雙側肺底纖維化纖維化符合主要符合主要標準或兩標準或兩個次要標個次要標準準Bohan和和Peter 1975標準標準 對稱性近對稱性近端肌無力端肌無力

22、; 血清肌漿血清肌漿酶增高酶增高; 典型肌電典型肌電圖異常圖異常; 典型肌活典型肌活檢異常檢異常; 典型的典型的DM皮疹皮疹確診確診DM除除有皮疹外有皮疹外,尚需具備尚需具備三條；三條； 確診確診PM，除皮疹外除皮疹外尚需具備尚需具備四條四條Sharp1986年標準年標準 肌炎嚴重肌炎嚴重 肺部損害：肺部損害： DLco70% 肺動肺動脈高壓或脈高壓或 肺活檢示肺活檢示血管增殖血管增殖性損害性損害 雷諾現象雷諾現象或食道蠕或食道蠕動功能動功能手腫脹或手腫脹或手指硬化手指硬化抗抗ENA抗抗體滴度體滴度1:10000且且抗抗U1-RNP 抗體抗體(+)抗抗Sm抗體抗體(-)符合符合 4項項 干燥性角干燥性角結膜炎結膜炎2項項:濾紙濾紙試驗試驗(+) 淚膜破裂淚膜破裂時間減少時間減少 角膜活體角膜活體染色增多染色增多 口干燥征口干燥征2項項: 唾唾液流量下液流量下降降 唇腺唇腺炎炎:含含1個個灶性淋巴灶性淋巴細胞浸潤細胞浸潤腮腺造影腮腺造影異常異常 抗抗SS-A抗體抗體(+)