1、心力衰竭的護理查房概概 念念急性心力衰竭急性心力衰竭（acute heart failure）是指由于器質性心臟病發展到心肌收縮力減退使心臟不能將回心血量全部排出，心搏出量減少，引起肺靜脈瘀血動脈系統嚴重供血不足，常見于急性心肌炎、心肌梗塞嚴重心瓣膜狹窄，急性的心臟容量負荷過重，快速異位心律臨床上以極度煩躁、極度氣促，咯白色泡沫或粉紅色泡沫痰雙肺干濕性羅音為特點。病因 心臟解剖或功能的突發異常，時心排血量急劇降低和肺靜脈壓突然升高均可發生急性心力衰竭。1.與冠心病有關的急性廣泛性前壁心肌梗死、乳頭肌梗死斷裂、室間隔破裂穿孔等。 2.感染性心內膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂所致急性反流。 3.其他

2、：如高血壓心臟病血壓急劇升高，在原有心臟病基礎上出現快速性心律失常或嚴重緩慢心律失常；輸液過多過快等。發病機制 心肌收縮力突然嚴重減弱，或左室瓣膜急性反流，心排血量急劇減少，左室舒張末壓迅速升高，肺靜脈回流不暢，導致肺靜脈壓快速升高，肺毛細血管壓隨之升高使血管內液體滲入到肺間質和肺泡內，形成急性肺水腫。臨床表現 病人突發嚴重呼吸困難，呼吸頻率常達3040次/分，端坐呼吸、頻繁咳嗽，咯大量白色或血性泡沫狀痰液，嚴重時可有大量泡沫樣液體由鼻涌出，有窒息感而極度煩躁不安。面色灰白或發紺、口唇青紫、大汗淋漓、四肢濕冷。肺水腫早期血壓可有一過性升高，如不能及時糾正，血壓可持續下降直至休克。聽診兩肺滿布濕

3、羅音和哮鳴音，心率增快，心尖部刻聞及舒張期奔馬律，肺動脈瓣第二心音亢進。病例 患者覃某，男性，79歲，因“反復胸悶、氣緊2月余，加重半天”于2012年05月28日20時22分入院。 現病史：患者于2個多月前無明顯誘因下出現胸悶，位于胸骨后，陣發性，持續約幾分鐘后緩解，伴氣緊、氣促，多于活動后出現，休息后緩解。今日下午患者訴上述病情加重，表現為胸悶、氣緊、氣促、咳嗽、咳白色黏液痰，不能平臥。患者自發病以來，精神、飲食、睡眠差，大、小便無異常，體重無明顯改變。入院時有氣緊、氣喘，伴胸悶、瀕死感，端坐呼吸，不能平臥，面色灰白、發紺。查體：T38.0，P116次/分，R46次/分，BP138/92mm

4、Hg，神志清，表情焦慮、煩躁，雙下肢輕度凹陷性水腫。心電圖示：竇性心動過緩、ST-T改變。 病例 既往史：既往有“腦梗塞、高血壓病、冠心病、痛風、高脂血癥、高粘血癥、腦萎縮”史；10天前跌傷至左腕部疼痛、腫脹及左上肢多處淤血。 入院診斷：1.急性左心衰竭；2.冠心病-不穩定型心絞痛；3.高血壓病3級，極高危組；4.肺部感染。病例 搶救措施：將患者置于半臥位，予心電監護及指脈氧監測，50%酒精濕化給氧，靜推呋塞米20mg利尿減輕心臟負荷，西地蘭0.2mg強心，硝酸甘油微泵注射擴張冠脈，靜脈注射地塞米松、氨茶堿減輕支氣管痙攣，記錄24小時出入量。主要護理診斷1.1.氣體交換受損：氣體交換受損：與左

5、心衰導致肺循環瘀血有關2.2.體溫過高：體溫過高：與肺部感染有關3.3.體液過多：體液過多：與體循環瘀血有關4.4.焦慮：焦慮：與瀕死感、呼吸困難、擔心疾病的預后有關。5.5.活動無耐力：活動無耐力：與心排血量下降有關6.6.潛在并發癥：潛在并發癥：心源性休克、猝死、洋地黃中毒7.7.睡眠形態紊亂：睡眠形態紊亂：與焦慮、軀體不適有關8.8.有皮膚完整性受損的危險：有皮膚完整性受損的危險：與強迫體位、水腫嚴重、營養不良有關。9.9.營養失調：低于機體需要量營養失調：低于機體需要量 與長期食欲下降有關10.10.知識缺乏知識缺乏: 與認識能力有限有關11.有便秘的危險有便秘的危險: 與活動減少有關

6、 護理措施一一. .氣體交換受損氣體交換受損1、取端坐位或半臥位休息，雙腿下垂，必要時輪流捆扎四肢，并為病人提供安靜舒適的環境。2、高流量（4-6L/min）氧氣面罩吸入，給氧時在氧氣濕化瓶內加入50%酒精，使肺泡內的氣體消失，如果病人不能耐受可降低酒精濃度至30%，并間斷給予（即酒精與滅菌用水交替使用，每小時更換一次），安慰病人。3、立即建立靜脈通道，按醫囑應用強心，利尿、擴血管及鎮靜劑，密切觀察藥物的療效及副作用。 4、心電監護：嚴密監測生命體征、心電圖及病情的變化，觀察病人末梢循環、肢體溫度，床邊備有搶救藥品、器械等，如發現有異常應及時報告醫生。護理措施二二.發熱的護理發熱的護理降溫措施

7、物理降溫藥物降溫護理措施1.物理降溫：a.局部冰敷：用冷毛巾及冰袋放于患者頭部，同時也可將冰袋放于頸動脈、腋窩、腹股溝、腘窩等大血管經過處；b.全身擦浴：用30%-50%酒精或32 -34溫水，擦浴患者頸、背、腋下、上肢、手心、手背、腹股溝、下肢等部位（避開胸、腹部及足底），以促進機體蒸發散熱。2.藥物降溫：遵醫囑予復方氨基比林、柴胡、賴氨匹林、地塞米松等藥物治療。3.降溫處理后密切觀察患者體溫變化，及時復測體溫。護理措施 三三. .體液過多的護理體液過多的護理1、患者心衰緩解后，抬高下肢促進靜脈血液回流，以減輕水腫。 2、嚴格控制輸液的速度及輸入量，準確記錄24小時出入量。3、按醫囑使用利尿

8、劑。4、限制鈉鹽的攝入。護理措施四四.心理護理心理護理：1、保持環境安靜，減少不良刺激。2、醫護人員在搶救時必須保持鎮靜、操作熟練、合理分工、忙而不亂，給病人信任感、安全感，取得患者及家屬的積極配合。3、必要時遵醫囑使用嗎啡鎮靜劑。4、調整患者的不良心態，穩定其情緒，鼓勵患者說出內心感覺，并分析產生恐懼的原因，耐心解釋心理對疾病的影響。5、避免在患者面前討論病情，以減少誤解。必要時刻留一親屬陪伴病人，提供情感支持。護理措施五五.休息與活動休息與活動1、保持環境空氣清新、溫濕度適宜、安靜舒適，限制探視，告知患者及家屬休息與睡眠的重要性。必要時使用鎮靜藥物，幫助病人入睡。 2、按醫囑及時準確應用各

9、種藥物減輕呼吸困難的程度，根據病情取舒適的臥位。3、患者心衰緩解后，根據其心功能分級決定活動量，鼓勵患者進行活動，督促其堅持動靜結合，并循序漸進增加活動量，活動以不感到勞累為宜。4、若患者活動過程中有呼吸困難、胸痛、心悸、頭暈、疲勞、大汗、面色蒼白等情況，應立即停止活動。如患者休息后癥狀仍持續不緩解，應及時通知醫生。護理措施六六 飲食及便秘的護理飲食及便秘的護理：1、飲食宜給低鹽、低脂、高維生素、清淡、易消化、且營養豐富，每餐不能過飽，多吃蔬菜，不吃易脹氣食物，少量多餐，保持大便通暢。2、急性期做好心理疏導，向病人解釋床上排便對控制病情的重要意義。3、指導病人采取通便的措施：如每天不定時順時針

10、按摩腹部，恢復期早期下床活動，必要時也可口服緩瀉劑，保持大便通暢，防止便秘、腹脹。4、必要時使用開塞露。護理措施七七.皮膚護理：皮膚護理：1、保持床單位及皮膚清潔干燥，及時清理汗漬、大小便，去除污垢 ，及時更換衣物，使病人感到舒適。2、嚴重水腫及強迫體位的患者可使用水墊或氣墊床，每天定時按摩易受壓部位。3、定時指導并協助病人更換體位，翻身時不可拖、拉病人；使用便器時動作輕柔移動便器時要應將患者臀部抬高。4、定期觀察受壓部位有無發紅、破潰等現象，并積極采取相應的措施。護理措施八八.管道護理：管道護理：1.保持淺靜脈管及尿管通暢，避免牽拉、反折、扭曲等。2.密切觀察淺靜脈置管周圍皮膚情況，發現紅、

11、腫、疼痛應及時拔除，保持敷料清潔、干燥，避免用力，引起回血。使用前后生理鹽水沖、封管。3.每天定時更換尿袋，定期進行膀胱沖洗。每周留取尿標本送檢，長期留置尿管者定期更換尿管。健康教育1、指導病人積極治療原發病，注意避免心功能不全的誘發因素，如感染、過度勞累、飲食過飽、情緒激動、排便用力、輸液過快過多等。2、飲食宜清淡、易消化；多食蔬菜、水果，防止便秘；戒煙酒、濃茶、咖啡等。服用利尿劑尿量多時多應多吃紅棗、橘子、香蕉、韭菜等含鉀高的食物，適當補鉀。 3、合理安排活動與休息，保證充足睡眠，避免重體力勞動以免誘發心衰。病人可做有氧運動，如散步、打太極拳等。4、告知患者嚴格遵醫囑用藥，不隨意增減或撤換藥物。5、長期服洋地黃藥物者，應教會病人每天晨起自測脈