1、腸穿孔術(shù)后護(hù)理查房第一頁，共23頁病情介紹病情介紹 入院時(shí)情況：入院時(shí)情況： 患者黃患者黃XX，男，因，男，因“腹脹腹痛伴肛周疼痛腹脹腹痛伴肛周疼痛1周周”于于2013年年10月月27日步行急診收入普外科。入院第三天下午日步行急診收入普外科。入院第三天下午15：10送入內(nèi)鏡室行腸送入內(nèi)鏡室行腸鏡檢查，患者出現(xiàn)呼吸急促，腹部疼痛故退鏡。下午鏡檢查，患者出現(xiàn)呼吸急促，腹部疼痛故退鏡。下午17：40分返回病分返回病房，病人主訴腹痛、腹脹，有嘔吐。無畏寒、發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無房，病人主訴腹痛、腹脹，有嘔吐。無畏寒、發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無胸悶、氣促。查體：生命征平穩(wěn)，神志清醒，查體合作，腹部膨隆，腹胸

2、悶、氣促。查體：生命征平穩(wěn)，神志清醒，查體合作，腹部膨隆，腹肌緊張，叩診鼓音，全腹壓痛、反跳痛。即予急診腹部立位平片示，兩肌緊張，叩診鼓音，全腹壓痛、反跳痛。即予急診腹部立位平片示，兩膈下大量氣體，急考慮穿孔，急診行全身麻醉下行乙狀結(jié)腸穿孔修補(bǔ)膈下大量氣體，急考慮穿孔，急診行全身麻醉下行乙狀結(jié)腸穿孔修補(bǔ)+降降結(jié)腸造瘺結(jié)腸造瘺+腹腔穿刺置管術(shù)腹腔穿刺置管術(shù) ，術(shù)后予哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合奧硝唑，術(shù)后予哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合奧硝唑抗感染及其它營養(yǎng)對癥支持治療。術(shù)后第八天抗感染及其它營養(yǎng)對癥支持治療。術(shù)后第八天08:10患者呈淺昏迷患者呈淺昏迷狀態(tài)，呼之不能應(yīng)狀態(tài)，呼之不能應(yīng),右側(cè)肢體肌力右側(cè)肢體肌力0

3、級，急診頭顱級，急診頭顱CT提示腦干及皮提示腦干及皮層下動脈硬化性腦病并左右側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞（左側(cè)明顯）；層下動脈硬化性腦病并左右側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞（左側(cè)明顯）；腦萎縮。治療上酌情使用脫水劑、清除自由基、擴(kuò)血管、加強(qiáng)抗感腦萎縮。治療上酌情使用脫水劑、清除自由基、擴(kuò)血管、加強(qiáng)抗感染等處理。染等處理。10:30查體發(fā)現(xiàn)腹部切口部分裂開，部分腸管從切口膨出，查體發(fā)現(xiàn)腹部切口部分裂開，部分腸管從切口膨出，立即送手術(shù)室行全麻下傷口二期縫合術(shù)立即送手術(shù)室行全麻下傷口二期縫合術(shù) 。 第二頁，共23頁病情介紹病情介紹轉(zhuǎn)入時(shí)：轉(zhuǎn)入時(shí)： 查體：查體：T 36.3，P 102次次/分，分，R 27次次/分

4、，分，BP 174/68mmHg，昏迷，留置氣管插管人工呼吸囊輔助呼吸口，昏迷，留置氣管插管人工呼吸囊輔助呼吸口唇無紫紺，雙側(cè)瞳孔等大等圓，唇無紫紺，雙側(cè)瞳孔等大等圓，1.0mm，對光反射消失，對光反射消失 。腹部切口敷料干燥，腹部膨隆，腹帶包扎，叩診鼓音，腸鳴腹部切口敷料干燥，腹部膨隆，腹帶包扎，叩診鼓音，腸鳴音消失，行持續(xù)胃腸減壓，降結(jié)腸造瘺接人工肛袋。四肢末音消失，行持續(xù)胃腸減壓，降結(jié)腸造瘺接人工肛袋。四肢末梢循環(huán)差，保留導(dǎo)尿梢循環(huán)差，保留導(dǎo)尿 ，行有創(chuàng)血壓監(jiān)測。，行有創(chuàng)血壓監(jiān)測。 第三頁，共23頁入院診斷：入院診斷：1、腦梗塞2、乙狀結(jié)腸憩室穿孔3、急性腹膜炎4、肛周感染5、混合痔6、

5、左側(cè)腹股溝斜疝第四頁，共23頁入院后處置：入院后處置： 立即心電監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)輔助呼吸、完立即心電監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)輔助呼吸、完善抽血相關(guān)檢查、留置尿管、脫水、抗善抽血相關(guān)檢查、留置尿管、脫水、抗炎、炎、 營養(yǎng)心肌、改善循環(huán)，營養(yǎng)腦細(xì)胞營養(yǎng)心肌、改善循環(huán)，營養(yǎng)腦細(xì)胞,營養(yǎng)腦神經(jīng)、營養(yǎng)腦神經(jīng)、 護(hù)胃、增強(qiáng)免疫、護(hù)胃、增強(qiáng)免疫、 維持水電解質(zhì)平衡及營養(yǎng)支持治療維持水電解質(zhì)平衡及營養(yǎng)支持治療, 對癥支持治療。循環(huán)支持及重要器官功能支持。對癥支持治療。循環(huán)支持及重要器官功能支持。第五頁，共23頁血常規(guī)血常規(guī)日期日期 wbc (109/L)中性細(xì)胞中性細(xì)胞比率比率 淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞比率比率 hb （g/L）血小

6、板血小板 (109/L)11-09 24.33 85.2 8.3 129 23611-1021.74 88 7.2 130 27511-1123.48 84.9 3.3 142 36411-12 11.38 83.2 9.6 100 9811-1315.41 83.5 9.4 102 216 11-1417.47 88.7 6.4 99 265第六頁，共23頁生化檢查生化檢查日期日期Na+ （mmol/L）K+ (mmol/L)Ca+(mmol/L)ALB(g/L)11-9141 4.5 1.0 11-10131 2.91 1.96 11-11139 3.8 1.01 11-12 11-13

7、第七頁，共23頁其它檢查其它檢查痰培養(yǎng)結(jié)果：痰培養(yǎng)結(jié)果： 1. 1.綠膿假單胞菌綠膿假單胞菌 2.2.白色假絲酵母菌白色假絲酵母菌 CT提示：提示：第八頁，共23頁 腸穿孔臨床表現(xiàn)腸穿孔臨床表現(xiàn) 腹部膨隆 腹肌緊張 叩診鼓音 全腹壓痛 反跳痛 第九頁，共23頁人工肛門的護(hù)理人工肛門的護(hù)理 1 人工肛門的觀察人工肛門的觀察 術(shù)后術(shù)后12天要嚴(yán)密人工肛門的護(hù)理觀察天要嚴(yán)密人工肛門的護(hù)理觀察人工肛門粘膜色澤，如暗紅、發(fā)紺或變黑，說明造口有人工肛門粘膜色澤，如暗紅、發(fā)紺或變黑，說明造口有缺血性壞死，需及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理缺血性壞死，需及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理;人工肛門組織水腫，人工肛門組織水腫，需用高滲鹽水或硫酸

8、鎂濕敷，每天數(shù)次需用高滲鹽水或硫酸鎂濕敷，每天數(shù)次;人工肛門周圍人工肛門周圍皮膚每天用清水洗凈、擦干，涂復(fù)方氧化鋅軟膏，覆蓋皮膚每天用清水洗凈、擦干，涂復(fù)方氧化鋅軟膏，覆蓋凡士林紗布，以防皮炎、糜爛，有糞便外溢時(shí)，應(yīng)隨時(shí)凡士林紗布，以防皮炎、糜爛，有糞便外溢時(shí)，應(yīng)隨時(shí)洗凈，更換人工肛門袋洗凈，更換人工肛門袋;還要觀察人工肛門有無出血、還要觀察人工肛門有無出血、脫垂、塌陷、狹窄，腹腔膿腫等并發(fā)癥脫垂、塌陷、狹窄，腹腔膿腫等并發(fā)癥 第十頁，共23頁腹內(nèi)壓分級腹內(nèi)壓分級1014mmhg 2534 mmhg 35mmHg 1524mmhg 第十一頁，共23頁腹內(nèi)壓測量方法腹內(nèi)壓測量方法 直接測量法和間

9、接測量法直接測量法和間接測量法 直接測量法，即通過腹腔引流管或直接測量法，即通過腹腔引流管或穿刺針連接傳感器進(jìn)行測壓，測量值準(zhǔn)確，但此方法為有創(chuàng)操作，穿刺針連接傳感器進(jìn)行測壓，測量值準(zhǔn)確，但此方法為有創(chuàng)操作，加之大多數(shù)患者腹腔情況復(fù)雜，故臨床很少應(yīng)用；間接測量法即加之大多數(shù)患者腹腔情況復(fù)雜，故臨床很少應(yīng)用；間接測量法即通過測量腹腔內(nèi)臟器的壓力直接反應(yīng)腹腔壓力。其中膀胱內(nèi)壓既通過測量腹腔內(nèi)臟器的壓力直接反應(yīng)腹腔壓力。其中膀胱內(nèi)壓既可以客觀地反映可以客觀地反映IAP， 具體方法如下：將患者平臥，在無菌操作下具體方法如下：將患者平臥，在無菌操作下進(jìn)行，經(jīng)尿道膀胱插入進(jìn)行，經(jīng)尿道膀胱插入Forley尿

10、管，排空膀胱后，將尿管，排空膀胱后，將50100ml無菌等滲鹽水經(jīng)尿管注入膀胱內(nèi)，夾住尿管，連接尿管與尿袋，在無菌等滲鹽水經(jīng)尿管注入膀胱內(nèi)，夾住尿管，連接尿管與尿袋，在尿管與引流袋之間連接尿管與引流袋之間連接“T”型管或三通接頭，接壓力計(jì)進(jìn)行測定，型管或三通接頭，接壓力計(jì)進(jìn)行測定，以恥骨聯(lián)合處為調(diào)零點(diǎn)，測得水柱高度即為壓力值。也可用導(dǎo)尿管以恥骨聯(lián)合處為調(diào)零點(diǎn)，測得水柱高度即為壓力值。也可用導(dǎo)尿管直接接血壓計(jì)測定，通過連續(xù)動態(tài)測定。直接接血壓計(jì)測定，通過連續(xù)動態(tài)測定。 第十二頁，共23頁格拉斯哥昏迷評分格拉斯哥昏迷評分 表示功表示功能部分能部分喪失喪失 功能完功能完全正常全正常或接近或接近正常正

11、常 表示功表示功能完全能完全喪失或喪失或接近完接近完全喪失全喪失 012第十三頁，共23頁有創(chuàng)血壓監(jiān)測并發(fā)癥有創(chuàng)血壓監(jiān)測并發(fā)癥1 1、遠(yuǎn)端肢體缺血遠(yuǎn)端肢體缺血 2 2、局部出血血腫局部出血血腫 3 3、感染感染 第十四頁，共23頁 臨床護(hù)理中我們應(yīng)該怎樣做呢？1、 引起遠(yuǎn)端肢體缺血的主要原因是血栓形成，其他如血 管痙攣及局部長時(shí)間包扎過緊等也可引起。血栓的形成與血管壁損傷、導(dǎo)管太硬太粗及置管時(shí)間長等因素有關(guān)，監(jiān)護(hù)中應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防 2、 穿刺失敗及拔管后要有效地壓迫止血，尤其對應(yīng)用抗凝藥的患者，壓迫止血應(yīng)在5min以上，并用寬膠布加壓覆蓋。必要時(shí)局部用繃帶加壓包扎，30min后予以解除。3、 動脈置

12、管后可并發(fā)局部感染，嚴(yán)重者也可引起血液感染，應(yīng)積極預(yù)防。（1）所需用物必須經(jīng)滅菌處理，置管操作應(yīng)在嚴(yán)格的無菌技術(shù)下進(jìn)行。（2）置管過程應(yīng)加強(qiáng)無菌技術(shù)管理（3）加強(qiáng)臨床監(jiān)測，每日監(jiān)測體溫。如患者出現(xiàn)高寒戰(zhàn)，應(yīng)及時(shí)尋找感染源。必要時(shí)，取創(chuàng)面物培養(yǎng)或做血培養(yǎng)以協(xié)助診斷，并合理應(yīng)用抗生素。（4）置管時(shí)間一般不應(yīng)超過7d，一旦發(fā)現(xiàn)感染跡象應(yīng)立即拔除導(dǎo)管。第十五頁，共23頁主要護(hù)理問題主要護(hù)理問題2腹脹腹痛：與腹膜炎炎癥反應(yīng)和刺激、毒素吸收有關(guān) 第十六頁，共23頁主要護(hù)理問題主要護(hù)理問題 第十七頁，共23頁針對護(hù)理問題采取的護(hù)理措施針對護(hù)理問題采取的護(hù)理措施1234觀 察 呼 吸觀 察 呼 吸頻 率 、

13、節(jié)頻 率 、 節(jié)律、律、SPOSPO2 2, ,予機(jī)械通氣予機(jī)械通氣。病人取半。病人取半臥位，減輕臥位，減輕腹脹對呼吸腹脹對呼吸的 影 響 。的 影 響 。禁食、胃禁食、胃腸減壓，腸減壓，吸出胃腸吸出胃腸道內(nèi)容物道內(nèi)容物和氣體，和氣體，以減輕腹以減輕腹脹、腹痛脹、腹痛。保持呼吸道保持呼吸道暢，及時(shí)吸暢，及時(shí)吸盡分泌物盡分泌物 ，注意氣道，注意氣道濕化。濕化。及時(shí)清空及時(shí)清空糞袋，做糞袋，做好局部清好局部清潔和護(hù)理潔和護(hù)理，以防感，以防感染。染。第十八頁，共23頁針對護(hù)理問題采取的護(hù)理措針對護(hù)理問題采取的護(hù)理措施施5678遵醫(yī)囑及遵醫(yī)囑及時(shí)予腸內(nèi)時(shí)予腸內(nèi)營養(yǎng)，做營養(yǎng)，做好腸內(nèi)營好腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理養(yǎng)

14、的護(hù)理。 做好氣管切做好氣管切開、機(jī)械通開、機(jī)械通氣、各種留氣、各種留置管道的護(hù)置管道的護(hù)理，遵醫(yī)囑理，遵醫(yī)囑及時(shí)給予抗及時(shí)給予抗生素抗感染生素抗感染。遵醫(yī)囑經(jīng)鼻遵醫(yī)囑經(jīng)鼻飼或經(jīng)靜脈飼或經(jīng)靜脈補(bǔ)鉀、鈉，補(bǔ)鉀、鈉，靜脈補(bǔ)鈣，靜脈補(bǔ)鈣，及時(shí)采集血及時(shí)采集血標(biāo)本送生化標(biāo)本送生化檢查。檢查。使用氣墊床。使用氣墊床。班班交接查看班班交接查看患者皮膚情況，患者皮膚情況，注意翻身，注意翻身，注意受壓皮膚注意受壓皮膚有無壓紅有無壓紅第十九頁，共23頁一、病人因有創(chuàng)一、病人因有創(chuàng)監(jiān)測操作過多與監(jiān)測操作過多與易發(fā)生感染之間易發(fā)生感染之間的矛盾的矛盾 。護(hù)理難點(diǎn)護(hù)理難點(diǎn)二、病人氣道及二、病人氣道及口腔內(nèi)分泌物多口腔

15、內(nèi)分泌物多與病人并發(fā)腦梗與病人并發(fā)腦梗塞后呼吸肌麻痹塞后呼吸肌麻痹嗆咳反射消失不嗆咳反射消失不能有效咳嗽清理能有效咳嗽清理呼吸道之間的矛呼吸道之間的矛盾盾 第二十頁，共23頁 解決矛盾（一）解決矛盾（一） 的措施的措施1預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 嚴(yán)格無菌操作嚴(yán)格無菌操作 更換引流更換引流袋或換藥時(shí)注意無菌操作袋或換藥時(shí)注意無菌操作。 保持引流管通暢保持引流管通暢 管腔內(nèi)有膿塊、血凝塊管腔內(nèi)有膿塊、血凝塊、異物等會引起引流不暢。如發(fā)現(xiàn)病人突、異物等會引起引流不暢。如發(fā)現(xiàn)病人突然出現(xiàn)腹脹、伴發(fā)熱等異常情況，應(yīng)及時(shí)然出現(xiàn)腹脹、伴發(fā)熱等異常情況，應(yīng)及時(shí)檢查管腔有無阻塞或引流管脫出。檢查管腔有無阻塞或引流管脫出。第二十一頁，共23頁解決矛盾（一）解決矛盾（一） 的措施的措施4人工肛門的觀察人工肛門的觀察 術(shù)后術(shù)后12天要嚴(yán)密觀察人天要嚴(yán)密觀察人工肛門粘膜色澤，如暗紅、發(fā)紺或變黑，工肛門粘膜色澤，如暗紅、發(fā)紺或變黑，說明造口有缺血性壞死，需及時(shí)報(bào)告醫(yī)生說明造口有缺血性壞死