1、診斷 分期病理類型術前評估及手術方式選擇特殊類型子宮內膜癌的診治一、病史 發病高危因素： 1、肥胖、無排卵性不孕、不育、延遲絕經。 2、代謝紊亂性疾病：糖尿病，高血壓。 3、于雌激素增高有關疾病，如PCOS，卵巢顆粒細胞瘤， 子宮內膜增生或不典型增生史，子宮肌瘤有不規則出 血 4、有外源性雌激素使用者，如ERT，長期應用他莫昔芬。 5、有癌家族史、多發癌及重復癌傾向者（乳腺及卵巢癌 等 ） HNPCC，內膜癌發病率40-60%。二、 癥狀：1、陰道出血：a、絕經后陰道出血：絕經后患內膜癌患者，流血時間，幾率。b、圍絕經婦女月經紊亂。c、40歲以下婦女月經紊亂或經量增多者，近年來患者年輕化，多

2、為肥胖，不孕，或PCOS。2、陰道異常排液：漿液性或血性。3、下腹疼痛或其他癥狀：下腹疼痛可由宮腔積膿或積液引起，晚 期癌腫擴散，至消瘦、下肢痛，貧血等。 3、檢查 全面查體：注意有無糖尿病，高血壓，心血管及肺部疾病。 婦科檢查 ：排除陰道，宮頸病變出血及炎性感染引起的排液。早期盆腔檢查多正常，晚期可有子宮增大、附件腫物、貧血及遠處轉移的相應體征。 4、輔助檢查細胞學涂片檢查：宮頸和陰道脫落細胞學涂片檢查陽性率低，可用宮腔刷片或宮腔沖洗液細胞學涂片，但均不能作為確診依據。經陰道B型超聲檢查：可了解子宮大小、宮腔內有無異常回聲、內膜厚度、肌層有無浸潤。為首選無創輔助檢查方法。絕經后婦女內膜厚度5

3、mm或有宮腔贅生物者；年齡大于40歲陰道不規則流血懷疑內膜癌者行診刮術。40歲以下右內膜癌高危因素，應行診刮術。宮腔鏡檢查早期診斷。可直接對可疑部位進行活檢。多用于經陰道B超檢查子宮內膜無明顯增厚核病變或呈內膜息肉樣變者；或經診刮活檢陰性，仍有反復出血的患者。MRIMRI、CTCT、CA125CA125等檢查等檢查病情需要時可選用。病情需要時可選用。 MRI MRI、CTCT對淋巴結轉移診斷價值相同，對淋巴結轉移診斷價值相同，MRIMRI對宮頸對宮頸 受累及肌層浸潤深度的預測優于受累及肌層浸潤深度的預測優于CTCT。 CA125 CA125值明顯升高者，應考慮可能有子宮外病灶值明顯升高者，應考

4、慮可能有子宮外病灶存在，術后亦可用作監測指標。存在，術后亦可用作監測指標。 對疑有宮外病灶的高危患者亦可選用對疑有宮外病灶的高危患者亦可選用PET-CTPET-CT檢查，檢查，明確病變范圍。明確病變范圍。5、應根據診刮或直接宮腔活檢，或宮腔鏡下活檢及病理組織學檢查結果等做出診斷。子宮內膜癌手術病理分期（子宮內膜癌手術病理分期（FIGOFIGO，20092009年）年）期別腫瘤范圍I期腫瘤局限于子宮體 IA無或1/2肌層受累 IB1/2肌層受累（ 1/2肌層浸潤）II期癌瘤累及子宮頸間質，但未擴散至宮外 III期局部和（或）區域擴散 IIIA癌瘤累及子宮體漿膜層和（或）附件 IIIB陰道和（或）

5、宮旁受累 IIIC癌瘤轉移至盆腔和（或）腹主動脈旁淋巴結 IIIC1癌瘤轉移至盆腔淋巴結 IIIC2癌瘤轉移至腹主動脈旁淋巴結有（無）盆腔淋巴結轉移IV期癌瘤累計膀胱和（或）腸粘膜；或遠處轉移 IVA癌瘤累計膀胱和（或）腸粘膜 IVB遠處轉移，包括腹腔轉移和（或）腹股溝淋巴結轉移注意：1.宮頸腺體受累為I期 2.腹水陽性單獨報告，不改變分期期別期別腫瘤范圍腫瘤范圍I I期期癌瘤局限于宮體癌瘤局限于宮體 IA IA子宮腔長度子宮腔長度8cm8cm IB IB子宮腔長度子宮腔長度8cm8cmIIII期期癌瘤累及子宮頸癌瘤累及子宮頸IIIIII期期癌瘤播散于子宮體外，盆腔內（陰道宮癌瘤播散于子宮體外

6、，盆腔內（陰道宮旁組織可能受累，但為累及膀胱直腸）旁組織可能受累，但為累及膀胱直腸）IVIV期期癌瘤累及膀胱或直腸，或有盆腔以外的癌瘤累及膀胱或直腸，或有盆腔以外的播散播散FIGO子宮內膜癌臨床分期（子宮內膜癌臨床分期（1971年）年） 子宮內膜樣腺癌分為高中低分化（子宮內膜樣腺癌分為高中低分化（GradGrad：1 1、2 2、3 3）。）。 G1 G1、G2G2病變多為來源于增生過長子宮內膜病變多為來源于增生過長子宮內膜雌激素作雌激素作用相關用相關 G3 G3則可能來源于萎縮內膜或為內膜樣癌晚期事件，因基則可能來源于萎縮內膜或為內膜樣癌晚期事件，因基因突變而惡變因突變而惡變雌激素無關。雌激

7、素無關。I I型：子宮內膜樣癌型：子宮內膜樣癌 1.1.腺癌腺癌 絨毛腺型絨毛腺型 分泌型分泌型 纖毛細胞型纖毛細胞型 2.2.伴鱗狀分化亞伴鱗狀分化亞 型型 腺棘癌腺棘癌 腺鱗癌腺鱗癌 黏液型腺癌黏液型腺癌IIII型：漿液性（乳型：漿液性（乳 頭狀）腺癌頭狀）腺癌 透明細胞癌透明細胞癌 癌肉瘤癌肉瘤其他：混合細胞腺癌其他：混合細胞腺癌 鱗狀細胞癌鱗狀細胞癌 移行細胞癌移行細胞癌 小細胞癌及未分小細胞癌及未分 化癌化癌 1 1、術前評估：年齡，內外科合并癥及肥胖程、術前評估：年齡，內外科合并癥及肥胖程度，病理，度，病理，MRIMRI等對患者進行評估，初步判等對患者進行評估，初步判斷腫瘤累及范圍

8、，指導初次治療方案的選斷腫瘤累及范圍，指導初次治療方案的選擇。擇。2 2 術式選擇術式選擇筋膜外全子宮雙附件切除術。盆腔筋膜外全子宮雙附件切除術。盆腔和腹主動脈旁淋巴結切除術，存在爭議。和腹主動脈旁淋巴結切除術，存在爭議。 （1 1）有深肌層浸潤或影像學檢查疑淋巴結轉移的）有深肌層浸潤或影像學檢查疑淋巴結轉移的 患者患者腹膜后淋巴結切除術。腹膜后淋巴結切除術。 （2 2）疑腹主動脈旁淋巴結、髂總淋巴結轉移，）疑腹主動脈旁淋巴結、髂總淋巴結轉移， 明顯的附件受累，明顯的附件受累， 明顯的盆腔淋巴結轉移，明顯的盆腔淋巴結轉移， 全肌層浸潤的高級別腫瘤，透明細胞癌，全肌層浸潤的高級別腫瘤，透明細胞癌

9、，漿漿 液性乳頭狀癌或癌肉瘤液性乳頭狀癌或癌肉瘤腹主動脈旁淋腹主動脈旁淋巴巴 結取樣或切除。結取樣或切除。 3 3、治療選擇、治療選擇（1 1）子宮內膜非典型增生）子宮內膜非典型增生 注意年齡及程度注意年齡及程度. . a a 年輕要求保留子宮采用激素治療，輕度非典年輕要求保留子宮采用激素治療，輕度非典型型 增生可選擇醋酸甲羥孕酮經前增生可選擇醋酸甲羥孕酮經前1010天周期性用天周期性用藥，藥， 中度以上，非典型增生應用大劑量孕激素持中度以上，非典型增生應用大劑量孕激素持續續 治療，定期診刮或宮腔鏡取組織學送檢，根治療，定期診刮或宮腔鏡取組織學送檢，根據據 治療效果決定后續方案。隨訪。治療效果

10、決定后續方案。隨訪。 b 40 b 40歲以上無生育要求如為中重度非典型增生，歲以上無生育要求如為中重度非典型增生， 行筋膜外全子宮切除術。行筋膜外全子宮切除術。（2 2）子宮內膜癌）子宮內膜癌 以手術治療為主，輔以放化療及以手術治療為主，輔以放化療及激素治療。結合年齡，內科并發癥及臨床判斷腫激素治療。結合年齡，內科并發癥及臨床判斷腫瘤累及范圍等，選擇治療方案瘤累及范圍等，選擇治療方案。 a a 腫瘤局限子宮體（腫瘤局限子宮體（I I期），應用手術分期，無期），應用手術分期，無法手術者放療。步驟見表。法手術者放療。步驟見表。 手術分期開腹、腹腔沖洗細胞學檢查，全面探查盆腹腔，對子宮體外可疑播散

11、處活檢（冰凍切片）筋膜外子宮全切及雙附件切除術（TH/BSO）剖視宮腔，確定癌腫生長部位、累及范圍、浸潤深度（取癌組織帶子宮肌層做冷凍切片了解浸潤深度）G1子宮內膜樣癌浸潤肌層小于50%宮頸管間質無受累G2/G3有肌層浸潤宮頸管間質受累特殊病理類型可不切除淋巴結盆腔/腹主動脈旁淋巴結切除手術病理分期確定高危、中危、低危組，選擇輔助治療表表1.子宮內膜癌手術分期步驟子宮內膜癌手術分期步驟手術主要事項：手術主要事項： 完整切除宮頸及子宮，不強調宮旁及陰道的切除完整切除宮頸及子宮，不強調宮旁及陰道的切除 范圍。范圍。 術中剖視子宮檢查癌腫大小，部位，肌層，受浸術中剖視子宮檢查癌腫大小，部位，肌層，受

12、浸 潤深度，根據腫瘤分化程度，肌層深度決定是否潤深度，根據腫瘤分化程度，肌層深度決定是否 行盆腔及腹主動脈旁淋巴結切除。行盆腔及腹主動脈旁淋巴結切除。手術注意事項手術注意事項 患者肥胖，或年老有其他內科病，對手術耐受差患者肥胖，或年老有其他內科病，對手術耐受差 ，需綜合判斷是否切除淋巴結。，需綜合判斷是否切除淋巴結。 子宮內膜樣腺癌子宮內膜樣腺癌G1G1無肌層或淺肌層浸潤，淋巴可無肌層或淺肌層浸潤，淋巴可 不切除。或取樣。不切除。或取樣。 腹主動脈旁淋巴結切除指征：疑腹主或髂總淋巴腹主動脈旁淋巴結切除指征：疑腹主或髂總淋巴 結轉移，明顯附件受累，明顯盆腔淋巴結轉移，結轉移，明顯附件受累，明顯盆

13、腔淋巴結轉移， 全肌層浸潤的高級別腫瘤，透明細胞癌，漿液性全肌層浸潤的高級別腫瘤，透明細胞癌，漿液性 乳頭狀癌或者癌肉瘤。乳頭狀癌或者癌肉瘤。術后輔助治療選擇：術后輔助治療選擇： 高危因素：高危因素：6060歲以上，深肌層浸潤，低分化，特殊類歲以上，深肌層浸潤，低分化，特殊類型，脈管浸潤。型，脈管浸潤。 低危組：高中分化，肌層浸潤小于低危組：高中分化，肌層浸潤小于50%50%，或只有一個，或只有一個高危因素的患者高危因素的患者不需輔助治療。不需輔助治療。 中危組：有兩個或兩個以上的高危因素者中危組：有兩個或兩個以上的高危因素者需行陰需行陰道后裝放療。道后裝放療。 術后輔助治療選擇：術后輔助治療

14、選擇： 高危組：有三個或以上高危因素者高危組：有三個或以上高危因素者盆腔外照盆腔外照射。射。 術后宮頸受累，淋巴轉移，宮外病變及特殊類型術后宮頸受累，淋巴轉移，宮外病變及特殊類型子宮內膜癌根據轉移部位及病灶狀況給放療及化子宮內膜癌根據轉移部位及病灶狀況給放療及化療為宜。若僅宮頸受累可僅給腔內照射。療為宜。若僅宮頸受累可僅給腔內照射。 b b腫瘤累及宮頸（腫瘤累及宮頸（IIII期）：期）：1 1、廣泛性子宮切除術及雙附件切除，盆腔，腹主動、廣泛性子宮切除術及雙附件切除，盆腔，腹主動 脈旁淋巴結切除。脈旁淋巴結切除。2 2、若手術切除困難可做術前放療后再行筋膜外子宮、若手術切除困難可做術前放療后再

15、行筋膜外子宮 全切及雙附件切除盆腔及腹主動脈旁淋巴結切除全切及雙附件切除盆腔及腹主動脈旁淋巴結切除 分期應按分期應按19711971年臨床分期。年臨床分期。b b腫瘤累及宮頸（腫瘤累及宮頸（IIII期）：期）： 3 3、先行改良廣泛全子宮切除術，雙附件切除，盆腔、先行改良廣泛全子宮切除術，雙附件切除，盆腔 及腹主動脈旁淋巴結切除，在根據手術腹腔病理及腹主動脈旁淋巴結切除，在根據手術腹腔病理 結果選用術后輔助治療。結果選用術后輔助治療。4 4、如高齡，內科并發癥無法手術，可全盆腔放療及、如高齡，內科并發癥無法手術，可全盆腔放療及 腔內后裝放療。腔內后裝放療。C C 腫瘤超過子宮腫瘤超過子宮（期期

16、）：）：1 1、術中全面探查，多處活檢，若腹腔內病變，如附、術中全面探查，多處活檢，若腹腔內病變，如附 件包塊，先行探查及縮瘤術，術中病理明確診斷件包塊，先行探查及縮瘤術，術中病理明確診斷 ，盡可能切除腫瘤，為術后放化療創造條件。，盡可能切除腫瘤，為術后放化療創造條件。2 2、若宮旁陰道及陰道旁轉移，先放療后，探查，切、若宮旁陰道及陰道旁轉移，先放療后，探查，切 除病灶。除病灶。C C 腫瘤超過子宮（腫瘤超過子宮（期）：期）：3 3、如腹膜后淋巴結轉移，行切除術或局、如腹膜后淋巴結轉移，行切除術或局 部放療或化療。部放療或化療。 有子宮外病變者，術后應行輔助放化療。有子宮外病變者，術后應行輔助

17、放化療。d d 腫瘤累及腹腔或有遠處轉移（腫瘤累及腹腔或有遠處轉移（期）期） 無腹腔外轉移，行腫瘤細胞減滅術。無腹腔外轉移，行腫瘤細胞減滅術。 有腹腔外轉移，有腹腔外轉移，輔助治療：輔助治療： 給予鉑類的基礎的全身化療給予鉑類的基礎的全身化療； 如果為高分化癌和或孕激素受體陽性時，可給如果為高分化癌和或孕激素受體陽性時，可給 予激素治療予激素治療； 盆腔放療控制局部腫瘤生長和治療局部腫瘤包盆腔放療控制局部腫瘤生長和治療局部腫瘤包 塊引起的陰道出血或疼痛，或淋巴結受累引起塊引起的陰道出血或疼痛，或淋巴結受累引起 的下肢水腫。短程放療減輕腦骨轉移引起的疼的下肢水腫。短程放療減輕腦骨轉移引起的疼 痛

18、。痛。4 4、放療、放療單純放療：高齡，癌癥晚期，無法手術的患者單純放療：高齡，癌癥晚期，無法手術的患者術前術前放療：控制縮小癌灶，創造或縮小手術范圍放療：控制縮小癌灶，創造或縮小手術范圍術后放療術后放療：手術范圍不夠的補充治療，或手術病理：手術范圍不夠的補充治療，或手術病理分期具有高危因素患者。分期具有高危因素患者。 5 5、激素治療、激素治療激素治療僅用于晚期或復發子激素治療僅用于晚期或復發子宮內膜樣癌患者。宮內膜樣癌患者。 孕激素治療：甲羥孕酮，孕激素治療：甲羥孕酮，250-500mg/d250-500mg/d。有水鈉。有水鈉儲留，儲留， 體重增加，增加血栓等風險。體重增加，增加血栓等風

19、險。 抗雌激素藥物治療，他莫昔芬抗雌激素藥物治療，他莫昔芬20mg/d20mg/d，數周后增加劑，數周后增加劑 量。量。 近年來采用芳香化酶抑制劑或選擇性雌激素受體調節劑近年來采用芳香化酶抑制劑或選擇性雌激素受體調節劑如雷洛昔酚。如雷洛昔酚。 6 6、化療、化療 特殊病理類型：癌瘤分化差，雌孕激素受體陰性特殊病理類型：癌瘤分化差，雌孕激素受體陰性，或晚期復發癌的輔助治療。目前多用聯合化療，或晚期復發癌的輔助治療。目前多用聯合化療取帶單一用藥。取帶單一用藥。3-63-6療程。療程。 建議方案建議方案 AP AP 多柔比星多柔比星50mg/m250mg/m2，順鉑，順鉑50mg/m250mg/m2

20、靜靜脈用藥，間隔脈用藥，間隔3-43-4周。周。 子宮漿液性腺癌：子宮漿液性腺癌： 惡性程度高，分化低，惡性程度高，分化低，早期可發生脈管浸潤、深肌層受累、盆腹早期可發生脈管浸潤、深肌層受累、盆腹腔淋巴轉移。診治中應注意以下幾點：腔淋巴轉移。診治中應注意以下幾點： 1.1.嚴格進行手術嚴格進行手術- -病理分期：診刮病理檢查一旦診病理分期：診刮病理檢查一旦診斷為子宮漿液性癌，無論臨床診斷期別早晚，均斷為子宮漿液性癌，無論臨床診斷期別早晚，均應進行全面手術分期（包括盆腹腔沖洗液細胞學應進行全面手術分期（包括盆腹腔沖洗液細胞學檢查、盆腹腔腹膜多處活檢、腹膜后淋巴結切除檢查、盆腹腔腹膜多處活檢、腹膜

21、后淋巴結切除等）。等）。診治中應注意以下幾點：診治中應注意以下幾點：2.2.手術治療：同卵巢癌細胞減滅縮瘤術，包括大網手術治療：同卵巢癌細胞減滅縮瘤術，包括大網膜切除等。膜切除等。3.3.重視術后輔助放化療：該類腫瘤多數分化不良，重視術后輔助放化療：該類腫瘤多數分化不良，盆腹腔早期播散。術后化療中以鉑類為主，常選盆腹腔早期播散。術后化療中以鉑類為主，常選用與卵巢漿液性乳頭狀瘤相同方案，如：用與卵巢漿液性乳頭狀瘤相同方案，如：TPTP、CPCP或或CAPCAP等。放療則多選用陰道腔內照射控制局部復等。放療則多選用陰道腔內照射控制局部復發。發。 診治中應注意以下幾點：診治中應注意以下幾點：4.4.

22、與卵巢漿液性乳頭狀癌鑒別要點：與卵巢漿液性乳頭狀癌鑒別要點：卵巢與子宮均受累，但主要病灶在子宮；卵巢與子宮均受累，但主要病灶在子宮；卵巢內病變僅為卵巢門淋巴管瘤栓；卵巢內病變僅為卵巢門淋巴管瘤栓；若盆腹腔內有病變，卵巢皮質僅有鏡下受累，則若盆腹腔內有病變，卵巢皮質僅有鏡下受累，則可診斷為本病。可診斷為本病。 子宮癌肉瘤：子宮癌肉瘤： 子宮癌肉瘤屬上皮癌，子宮癌肉瘤屬上皮癌，NCCNNCCN將其劃入特殊將其劃入特殊類型的子宮內膜癌類型的子宮內膜癌，其惡性程度高，早期，其惡性程度高，早期腹腔、淋巴、血液循環轉移。腹腔、淋巴、血液循環轉移。 子宮癌肉瘤：子宮癌肉瘤： 手術治療上應按高級別特殊類型內膜

23、癌處理。手術治療上應按高級別特殊類型內膜癌處理。 對化療敏感對化療敏感（異環磷酰胺）。聯合治療方案推薦（異環磷酰胺）。聯合治療方案推薦異環磷酰胺異環磷酰胺+ +順鉑。順鉑。 術后盆腔照射可有效控制復發提高生存率術后盆腔照射可有效控制復發提高生存率。1.1.子宮切除術子宮切除術方診斷的患者：方診斷的患者： 應根據高危因素，如組織分級、肌層浸潤深度、應根據高危因素，如組織分級、肌層浸潤深度、 病理類型等制訂進一步治療方案。病理類型等制訂進一步治療方案。G1G1或或G2G2、淺肌、淺肌 層浸潤無脈管受累，不需要進一步治療。層浸潤無脈管受累，不需要進一步治療。G3G3、深、深 肌層浸潤、脈管受累、特殊

24、病理類型等，均應再肌層浸潤、脈管受累、特殊病理類型等，均應再 次手術完成分期及切除附件，亦可根據情況采用次手術完成分期及切除附件，亦可根據情況采用盆腔外照射代替手術盆腔外照射代替手術。2.年輕婦女內膜癌的診治問題：年輕婦女內膜癌的診治問題： 3535歲以下婦女子宮內膜癌在診斷中注意與內膜重歲以下婦女子宮內膜癌在診斷中注意與內膜重度不典型增生鑒別、有無與雌激素相關疾病存在度不典型增生鑒別、有無與雌激素相關疾病存在。孕激素可治愈內膜不典型增生且保留生育能力。孕激素可治愈內膜不典型增生且保留生育能力。若確診為癌，已有生育者可選用全子宮及附件。若確診為癌，已有生育者可選用全子宮及附件切除術。若癌的病理診斷不能確定，應由患者自切除術。若癌