1、現代臨床營養支持的發展20世紀70年代以前，病人有胃腸功能障礙時，營養支持有困難1968年Dudrick等倡導靜脈高營養(intravenoushyperalimentation)1970年將Greenstein研究的太空飲食(spacediet)要素膳(elementaldiet)應用于臨床4050%的住院病人有營養不良，老年病人:病人:40100%,急性腸炎：80%50%,惡性腫瘤：85%,呼吸道：45%,危重醫生和護士缺少有關營養學知識的教育已成為病人營養障礙主要原因之一。營養是生物生長、生存的基礎，是病人抵御外來侵害、維護生理功能、修復組織、恢復健康的底物。能量是細胞、組織、器官、生理

2、機能運動的能源。營養不良對生理功能的影響：大腦功能：焦慮和抑郁，特殊維生素缺乏造成大腦損傷心血管功能、腎功能：低排、低血壓、低心率、腎濾過J一腎衰呼吸功能：通氣J胃腸道：腸粘膜首先出現萎縮一腹瀉體溫調節功能：中心低體溫下降J免疫功能：低下J傷口愈合：愈合延遲營養不良的后果1 .體重丟失0-10%安全期，10-15%進入危險期；如需繼續治療，應開始營養支持20-25%危險期，應馬上開始營養支持30-35%惡液質，死亡2 .營養支持的必要性問題不在于是否需要營養支持，而在于如何進行營養支持。營養支持的目的:維持氮平衡保存瘦肉體維護細胞、組織器官功能，促進病人的康復臨床營養支持與代謝研究在近30年來

3、有很大的發展，被譽為20世紀最后1/4世紀醫學上的一大進展。營養支持的分類1、腸外營養（EN）2、腸內營養（PN）營養支持的途徑能量/蛋白質攝取不足的病人胃腸道功能腸外營養支持腸外營養發展1968年以前，腸外營養不能滿足臨床病人的營養需要1968年DudrickWilmore倡導了IntravenousHyperalimentation1970s腸外營養狂熱期1980s腸外營養疑惑期一并發癥1990s腸外營養進入合理使用人體需要的營養分為三大營養和三小營養三大營養：葡萄糖，氨基酸，脂肪乳三小營養：電解質6種：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷維生素微量元素：FeCu,（安達美等）腸外營養的成分和作用一.能

4、量需要量：2530kcal/kg/d二.液體需要量：30ml/kg/d;成年人一天需要量：2500ml-3000ml三.營養成分：葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、維生素、微量元素、電解質1、葡萄糖：一般6mg/kg.min;最大利用率為750g/d,實際用量宜300400g/d,占總非蛋白熱卡：6070%;由于應激狀態表現為胰島素分泌受抑，每810g糖加1u胰島素。2、脂肪乳：安全劑量：13g/kg/日；長鏈脂肪和中長鏈脂肪乳：臨床上使用長鏈脂肪乳為主，進入線粒體時需要有肉毒堿做輔助因子。高代謝狀態時，肉毒堿內源性合成不足和排泄增加，以致LCT利用障礙。中鏈脂肪乳進入線粒體不需要肉毒堿。肝硬化病人肉毒

5、堿很少，所以用中長鏈脂肪乳為好。3、氨基酸：氨基酸是構成體蛋白的基本單位，是合成人體激素、酶類的原料，它參與人體新陳代謝和各種生理作用。機體所需氮質：基礎需要：811g/d;中度應激：1117g/d;重度應激：1722g/d4、維生素維他利匹特：VitA、D、E和K水樂維他：VitB1、B2、B6、B12、C、H、煙酰胺、泛酸及葉酸5、微量元素安達美：Fe、Zn、Mn、Cu、Co、SePt、F、I6、電解質病例討論一腸外營養支持的方案男，58歲，體重58Kg,因腸梗阻而需進行腸外營養支持。配制處方：25%GS1000ml1000kcal10%GS500ml200kcal5%GNS500ml10

6、0kcal20%乳化脂肪250ml500kcal11.4%Novamin750ml13g氮Insulin35u輸液途徑：中心靜脈插管：鎖骨下V、頸內外V經外周中心V置管：肘正中V、貴要V和頭V置管往外周靜脈輸液缺點：靜脈炎發生率高。僅適應短期營養支持2w關于白蛋白白蛋白的藥理作用：1 .增加血容量2 .增加膠體滲透壓3 .不能直接參加組織合成。在分解成氨基酸的過程中消耗能量再合成蛋白。因缺乏色氨酸液也不是滿意營養品。4 .半衰期W21天白蛋白的臨床作用：1 .低白蛋白血癥，如：胸水，腹水。2 .增加膠體滲透壓，作抗容治療。關于生長激素從21歲開始，生長激素每10年下降14%。60歲僅為30歲的

7、一半。1980年前天然生長激素1980后重組生長激素外科作用：促進蛋白質合成，促進創面愈合，圍手術期及短腸綜合癥兩個副作用：血糖增高，水鈉潴留谷氨酰胺促進氮平衡，保持腸粘膜完整。防止細菌移位和腸道毒素入血。商品名：力肽（含7%谷氨酰胺）100ml力肽不能直接輸液，與氨基酸或糖按1:5混合使用用于長期腸外營養支持，危重病人搶救，放療、化療病人等。腸外營養支持并發癥腸外營養支持并發癥包括：感染并發癥代謝并發癥置管并發癥臟器并發癥感染并發癥診斷條件：突發寒戰、發燒拔管癥狀減少導管細菌培養和血培養結果一致預防措施：進行皮下隧道10cm穿刺點定期消毒霉菌性中心V導管膿毒癥發生率5.03%處理：拔管，氟康

8、詠首次0.4/d再0.2/dVD,連用3天。代謝并發癥糖：高血糖、低血糖、高滲性非酮癥性昏迷脂肪：脂肪肝淤膽和肝膽功能異常檢測：肝膽B超、肝功能臨床表現：黃疸、尿膽紅素T治療：停用TNP改EN藥物：思美泰（含腺甘蛋氨酸）一抗肝硬化藥再灌綜合征在TPN或TEN時發生的嚴重的體液和電解質移動，特別與磷的移動有關的并發癥，可出現一系列癥狀，嚴重可致死。（死于心衰、腎衰、水腫、電解質紊亂）原因：低磷血癥等電解質紊亂、高滲脫水，高鈉血癥、腎前性氮質血癥高危人群1、神經性厭食2、惡液質3、重度營養不良4、慢性酒精中毒5、肥胖而有大量體重下降6、禁食一周以上的應激和器官衰竭患者7、長期禁食8、長期靜脈脫水治

9、療的患者預防：TPN從小量開始腸內營養支持營養支持的治療原則有胃腸功能就選擇腸內營養選擇腸內營養的理由1符合生理2.經濟3營養完整供應，特殊的營養底物如膳食纖維供應4保護胃腸粘膜功能完整5維護胃腸免疫屏障，防止菌群移位，減少感染6維持和促進內臟血供7防止膽汁淤積，肝功能受損和脂肪變等實施腸內營養的給予途徑1經口2經鼻胃3經鼻十二指腸/空腸4胃造口（手術、內窺鏡）5空腸造口（手術、內窺鏡）短期營養支持30天造口術：胃造口、腸造口。禁忌：機械性腸梗阻腸內營養輸液設備：喂養泵、喂養管、輸液系統（儲液器和輸液器）腸內營養配方：家庭制備膳、多聚配方、要素和低聚配方、特殊配方放置鼻空腸管方法：1 .盲視成功率低2 .螺旋管3 .X線：介入室進行，費用高。4 .內鏡：最常用。胃空腸造口術在內鏡下經皮胃造痿術完整蛋白質腸內營養的選擇消化道功能完好/復雜碳水化合物高脂肪消化功能受損（胰腺炎）吸收功能障礙（短腸，舊D）要素飲食特殊疾病特殊疾病型瑞素Fresubin瑞能？-腫瘤專用型營養產品瑞代-糖尿病專用型營養產品腸內營養支持并發癥相比腸外營養，腸內營養（EN）具有安全、方便、并發癥少、處理容易的優點。腸內營養的并發癥：胃腸道、代謝、機械以及精神。胃腸道并發癥：；腸麻痹、5.肝