1、 宮內感染與腦損傷宮內感染與腦損傷LOGOPage 2n 概述概述n 病原微生物學病原微生物學n 發病機制發病機制n 臨床表現臨床表現n 診斷診斷n 治療治療LOGOPage 3一、概述一、概述n 宮內感染與新生兒腦損傷、及新生兒期后神經系統功能障宮內感染與新生兒腦損傷、及新生兒期后神經系統功能障礙的關系日益受到重視。礙的關系日益受到重視。n 宮內感染所致腦損傷的臨床表現不典型宮內感染所致腦損傷的臨床表現不典型, ,常誤診為新生兒常誤診為新生兒缺氧缺血性腦病缺氧缺血性腦病, ,前者治療效果欠佳前者治療效果欠佳, ,后遺癥發生率高后遺癥發生率高n 所以所以, 不斷加強對宮內感染腦損傷的認識不斷加

2、強對宮內感染腦損傷的認識,有利于盡早診斷有利于盡早診斷和正確治療、有利于減少后遺癥和正確治療、有利于減少后遺癥,也有利于也有利于減少醫患矛盾減少醫患矛盾和糾紛。和糾紛。LOGOPage 4宮內感染的類型宮內感染的類型 宮內感染按照感染部位可分為宮內感染按照感染部位可分為: 羊膜腔感染羊膜腔感染 胎盤炎癥胎盤炎癥 絨毛膜羊膜炎絨毛膜羊膜炎 其他其他LOGOPage 5宮內感染的類型宮內感染的類型宮內感染按臨床表現分為宮內感染按臨床表現分為1.臨床型臨床型: 有感染中毒表現有感染中毒表現,發生率發生率10%-20%2.組織學型組織學型:缺乏臨床表現缺乏臨床表現,發生率發生率80%-90% （其中早

3、產兒占（其中早產兒占60%）。）。LOGOPage 6二、宮內感染的病原微生物二、宮內感染的病原微生物n TORCH:即弓形蟲、風疹病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病即弓形蟲、風疹病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒及其他病原體的總稱。毒及其他病原體的總稱。 其他病原體其他病原體:HIV、梅毒螺旋體、水痘、梅毒螺旋體、水痘-帶狀皰疹病毒、帶狀皰疹病毒、 柯柯薩奇病毒、薩奇病毒、EB病毒、肝炎病毒、葡萄球菌、大腸桿菌、病毒、肝炎病毒、葡萄球菌、大腸桿菌、B族溶血鏈球菌、人微小病毒（族溶血鏈球菌、人微小病毒（pavovirous）、）、解脲支原體解脲支原體(UU)(UU)、沙眼衣原體、沙眼衣原體(CT)(CT

4、)等。等。LOGOPage 7二、宮內感染的病原微生物二、宮內感染的病原微生物n 臨床多見的病原臨床多見的病原:肝炎病毒、巨細胞病毒、風疹病毒、柯肝炎病毒、巨細胞病毒、風疹病毒、柯薩奇病毒、薩奇病毒、EB病毒、葡萄球菌、大腸桿菌。病毒、葡萄球菌、大腸桿菌。n 近年來近年來,巨細胞病毒、梅毒螺旋體、巨細胞病毒、梅毒螺旋體、HIV、B族溶血鏈球菌族溶血鏈球菌有上升的趨勢。有上升的趨勢。n 致胎兒腦損傷的病原致胎兒腦損傷的病原:巨細胞病毒、風疹病毒、單純皰疹巨細胞病毒、風疹病毒、單純皰疹病毒、病毒、EB病毒、病毒、HIV、梅毒螺旋體、大腸桿菌等。、梅毒螺旋體、大腸桿菌等。LOGOPage 8三、宮內

5、感染途徑（先天感染）三、宮內感染途徑（先天感染）n 經過母親血液經過母親血液透過胎盤透過胎盤進入胎兒體內進入胎兒體內引起胎兒感染引起胎兒感染n 孕母感染病毒孕母感染病毒引起子宮內膜或附件感染引起子宮內膜或附件感染致胎盤絨毛膜炎致胎盤絨毛膜炎感染胎感染胎兒兒n 潛伏在子宮、附件的病毒在孕期被激活潛伏在子宮、附件的病毒在孕期被激活病毒在局部復制繁殖病毒在局部復制繁殖引起引起胎盤絨毛膜炎胎盤絨毛膜炎感染胎兒感染胎兒n 孕期病原體經陰上行性感染胎兒孕期病原體經陰上行性感染胎兒LOGOPage 9四、宮內感染機制四、宮內感染機制 細胞因子介導的炎癥反應致細胞因子介導的炎癥反應致: :胎盤血液循環障礙胎盤

6、血液循環障礙-腦血供應腦血供應減少約減少約70%,70%,嚴重損傷腦組織嚴重損傷腦組織 發熱發熱:胎兒溫度較母體更高胎兒溫度較母體更高腦溫升高腦溫升高加重機體缺氧、酸加重機體缺氧、酸中毒中毒過氧化物產生、自由基釋放過氧化物產生、自由基釋放腦損害腦損害LOGOPage 10五、宮內感染五、宮內感染-腦損傷的病理特點腦損傷的病理特點u 腦膜慢性炎癥浸潤的局部性腦膜炎、腦膜腦炎腦膜慢性炎癥浸潤的局部性腦膜炎、腦膜腦炎慢性慢性進行性腦進行性腦 膜腦炎膜腦炎腦萎縮腦萎縮u 腦室管膜下或腦白質有分散的鈣化點或鈣化線腦室管膜下或腦白質有分散的鈣化點或鈣化線u 第四腦室及側腦室亦有擴大第四腦室及側腦室亦有擴大

7、u 部分可發生阻塞性腦積水部分可發生阻塞性腦積水LOGOPage 111.腦血管炎使血管狹窄或阻塞（腦梗塞）腦血管炎使血管狹窄或阻塞（腦梗塞）五、宮內感染腦損傷的病理特點五、宮內感染腦損傷的病理特點 T1 T2 彌散加權像LOGOPage 12五、宮內感染腦損傷的病理特點五、宮內感染腦損傷的病理特點2.腦組織缺氧缺血性損傷形成軟化灶腦組織缺氧缺血性損傷形成軟化灶,甚至壞死甚至壞死LOGOPage 13五、宮內感染腦損傷的病理特點五、宮內感染腦損傷的病理特點3.梗阻性腦積水梗阻性腦積水LOGOPage 14 感染炎癥進展期感染炎癥進展期,基底節、基底節、丘腦區的血管病變丘腦區的血管病變,周圍缺周

8、圍缺血損傷使室管膜下及腦白血損傷使室管膜下及腦白質出現鈣質沉著（鈣化斑質出現鈣質沉著（鈣化斑或鈣化點）或鈣化點）五、宮內感染腦損傷的病理特點五、宮內感染腦損傷的病理特點LOGOPage 15五、宮內感染腦損傷的病理特點五、宮內感染腦損傷的病理特點雙側大腦溝、回發育不對稱雙側大腦溝、回發育不對稱LOGOPage 16六多臟器功能損害表現六多臟器功能損害表現 中樞神經系統中樞神經系統:胎兒早期感染胎兒早期感染,腦壞死、鈣化、腦發育不全腦壞死、鈣化、腦發育不全,腦膜腦炎時。腦膜腦炎時。n 聽、視功能障礙聽、視功能障礙:斜視、視網膜脈絡膜炎、耳聾。斜視、視網膜脈絡膜炎、耳聾。n 肝臟損害肝臟損害:主要

9、為黃疸、肝脾大、肝功能異常主要為黃疸、肝脾大、肝功能異常,凝血因子減少、先天性凝血因子減少、先天性膽道發育畸形。膽道發育畸形。n 血液系統血液系統:單核細胞增多、異形淋巴細胞增多單核細胞增多、異形淋巴細胞增多,亦可血小板減少、貧血、亦可血小板減少、貧血、凝血功能凝血功能n 間質性肺炎間質性肺炎n 弓形蟲四聯癥弓形蟲四聯癥:眼（脈絡膜視網膜炎、小眼球、無眼球）、腦積水、眼（脈絡膜視網膜炎、小眼球、無眼球）、腦積水、腦鈣化灶、神經精神障礙腦鈣化灶、神經精神障礙,構成四聯癥構成四聯癥LOGOPage 17七、宮內感染顱腦損傷的表現七、宮內感染顱腦損傷的表現n 出生后早期無癥狀、或癥狀輕微者出生后早期

10、無癥狀、或癥狀輕微者,n 易激惹易激惹,驚厥、反應低下及昏迷等驚厥、反應低下及昏迷等n 可在出生后可在出生后1-2年內年內,逐漸發展為中樞神經系統的異常逐漸發展為中樞神經系統的異常,如如:粗大運動、及精神運動障礙、智力發育遲緩、腦癱粗大運動、及精神運動障礙、智力發育遲緩、腦癱LOGOPage 18七七、宮內感染顱腦損傷的預后、宮內感染顱腦損傷的預后n 沒有癥狀的感染患兒中沒有癥狀的感染患兒中,約約15%的新生兒會發生后遺癥的新生兒會發生后遺癥n 出生后出生后,在有癥狀（激惹或反應低下在有癥狀（激惹或反應低下,肌張力降低肌張力降低,部分部分患兒出現驚厥等）的新生兒中患兒出現驚厥等）的新生兒中,8

11、0%-90%可能留有后遺可能留有后遺癥癥LOGOPage 19八、宮內感染診斷八、宮內感染診斷-病史病史 1.孕母過去有流產、死胎、死產史孕母過去有流產、死胎、死產史 2.孕母孕期有感染史孕母孕期有感染史:發熱發熱,巨細胞病毒、巨細胞病毒、 皰疹病皰疹病 毒毒 、梅毒等感染梅毒等感染 3.母孕期有輸血史母孕期有輸血史 4.詢問分娩情況詢問分娩情況:包括胎盤、臍帶、羊水包括胎盤、臍帶、羊水LOGOPage 20八八、宮內感染診斷、宮內感染診斷-癥狀、體征癥狀、體征 1.出生后有心、肝、腎損害表現出生后有心、肝、腎損害表現 2.黃疸出現早黃疸出現早,不能用其他病因來解釋不能用其他病因來解釋LOGO

12、Page 21八八、 宮內感染診斷宮內感染診斷-實驗室檢查實驗室檢查 1.一般檢查一般檢查:三大常規、三大常規、CRP、PCT、心、肝、腎功心、肝、腎功 2.腦影像、腦電圖、必要時腦脊液檢測腦影像、腦電圖、必要時腦脊液檢測 3.聽力、視力測定聽力、視力測定 LOGOPage 22八八、 宮內感染診斷宮內感染診斷-實驗室檢查實驗室檢查（三）病原學檢查（三）病原學檢查 TORCH-IgM抗體、抗原抗體、抗原-DNA定定 病毒分離病毒分離 血培養血培養LOGOPage 23八八、 宮內感染診斷宮內感染診斷-實驗室檢查實驗室檢查附附: CMV感染、實驗室確診的依據感染、實驗室確診的依據: 1.病毒分離

13、陽性病毒分離陽性 2.檢測出病毒抗原檢測出病毒抗原 3.檢測檢測CMV-DNA定量超過正常值（定量超過正常值（500拷貝）拷貝） 4.血中血中CMV-IgM抗體陽性抗體陽性 上述四項之一即可確診上述四項之一即可確診CMV感染感染LOGOPage 24九、宮內感染診斷九、宮內感染診斷-實驗室檢查實驗室檢查附附: CMV感染感染: 新生兒出生后新生兒出生后14天內（包括第天內（包括第14天）證實、為宮內天）證實、為宮內 感染感染,即先天性感染即先天性感染 生后生后3-12周內證實感染周內證實感染,為圍產期感染為圍產期感染 生后生后12周后證實感染周后證實感染,為生后感染為生后感染LOGOPage

14、25九、宮內感染九、宮內感染顱腦損傷的影像學診斷顱腦損傷的影像學診斷 不同程度鈣化不同程度鈣化LOGOPage 26九、宮內感染九、宮內感染顱腦損傷的影像學診斷顱腦損傷的影像學診斷 腦組織軟化及腦溝增寬腦組織軟化及腦溝增寬LOGOPage 27九、宮內感染九、宮內感染顱腦損傷的影像學診斷顱腦損傷的影像學診斷 平滑腦平滑腦LOGOPage 28九、宮內感染九、宮內感染顱腦損傷的影像學診斷顱腦損傷的影像學診斷巨腦回畸形、腦室擴大巨腦回畸形、腦室擴大LOGOPage 29九、宮內感染九、宮內感染顱腦損傷的診斷（僅供參考）顱腦損傷的診斷（僅供參考）1.具備宮內感染診斷的依據具備宮內感染診斷的依據2.有

15、神經精神癥狀、體征有神經精神癥狀、體征3.具備宮內感染頭顱影像檢查表現具備宮內感染頭顱影像檢查表現4. 排除排除HIE、代謝性疾病、先天畸形等其他疾病、代謝性疾病、先天畸形等其他疾病LOGOPage 30十、治療十、治療n 推薦治療推薦治療 推薦維持適當的通氣及氧合推薦維持適當的通氣及氧合 推薦維持適當腦血流灌注推薦維持適當腦血流灌注 推薦維持適當血糖水平推薦維持適當血糖水平 推薦適當限制入液量推薦適當限制入液量,預防腦水腫預防腦水腫v 不建議常規使用甘露醇不建議常規使用甘露醇v 不建議使用激素不建議使用激素 推薦苯巴比妥作為控制驚厥一線用藥推薦苯巴比妥作為控制驚厥一線用藥,但不建議預防用藥但不建議預防用藥LOGOPage 31十、治療十、治療n 不推薦治療不推薦治療 不建議高壓氧治療（缺乏多中心不建議高壓氧治療（缺乏多中心RCT研究可靠證據）研究可靠證據） 不建議納洛酮治療不建議納洛酮治療 不建議胞二磷膽堿、腦活素、堿性成纖維細胞生長因子、神經生長因不建議胞二磷膽堿、腦活素、堿性成纖維細胞生長因子、神經生長因子、神經節苷脂等神經保護治療子、神經節苷脂等神經保護治療 不建議促紅細胞生成素治療不建議促紅細胞生成素治療 不建議人神經干細胞移植治療等不建議人神經干細胞移植治療等LOGOPage 32十、治療十、治療n 治療措施治療措施 維持良好的通氣維持良好的通氣