1、外科護(hù)理學(xué)外科護(hù)理學(xué)第十五章第十五章 胃腸疾病病人的護(hù)理胃腸疾病病人的護(hù)理第一節(jié)第一節(jié) 腹外疝病人的護(hù)理腹外疝病人的護(hù)理【教學(xué)要求教學(xué)要求】v 掌握掌握腹外疝、腹股溝疝、腹股溝斜疝的定義；腹外疝、腹股溝疝、腹股溝斜疝的定義；v 掌握掌握腹股溝疝的臨床表現(xiàn)和護(hù)理措施腹股溝疝的臨床表現(xiàn)和護(hù)理措施v 熟悉腹外疝的病因、臨床分類(lèi)、腹股溝疝的處理熟悉腹外疝的病因、臨床分類(lèi)、腹股溝疝的處理原則原則v 了解腹股溝區(qū)的解剖概要、直疝三角的解剖要點(diǎn)了解腹股溝區(qū)的解剖概要、直疝三角的解剖要點(diǎn)v 了解其他腹外疝了解其他腹外疝腹外疝根據(jù)其發(fā)生部位分為腹股溝疝（腹股溝斜疝腹外疝根據(jù)其發(fā)生部位分為腹股溝疝（腹股溝斜疝、腹

2、股溝直疝）、股疝、臍疝、切口疝、白線(xiàn)疝等、腹股溝直疝）、股疝、臍疝、切口疝、白線(xiàn)疝等。其中以腹股溝疝。其中以腹股溝疝最多見(jiàn)，最多見(jiàn)，占全部腹外疝的占全部腹外疝的75%90%。腹股溝疝男性發(fā)病率明顯高于女性，兩。腹股溝疝男性發(fā)病率明顯高于女性，兩者之比為者之比為15：1。 一、一、基本概念基本概念 體內(nèi)任何臟器或組織離開(kāi)其正常的解剖部體內(nèi)任何臟器或組織離開(kāi)其正常的解剖部位，通過(guò)先天或后天形成的位，通過(guò)先天或后天形成的薄弱點(diǎn)、缺損或薄弱點(diǎn)、缺損或孔隙孔隙進(jìn)入另一部位，稱(chēng)為疝。進(jìn)入另一部位，稱(chēng)為疝。腹外疝是由腹腔內(nèi)某一臟器或組織連同腹外疝是由腹腔內(nèi)某一臟器或組織連同壁層壁層腹膜腹膜, ,經(jīng)腹壁的薄弱

3、點(diǎn)或孔隙向體表突出所形經(jīng)腹壁的薄弱點(diǎn)或孔隙向體表突出所形成，是成，是最常見(jiàn)最常見(jiàn)的外科疾病之一。的外科疾病之一。v 腹股溝斜疝腹股溝斜疝n指疝內(nèi)容物從腹壁下動(dòng)脈指疝內(nèi)容物從腹壁下動(dòng)脈外側(cè)外側(cè)的腹股溝管的腹股溝管深環(huán)深環(huán)（內(nèi)（內(nèi)環(huán)）突出，向內(nèi)、向下、向前斜行經(jīng)過(guò)腹股溝管，環(huán)）突出，向內(nèi)、向下、向前斜行經(jīng)過(guò)腹股溝管，再穿過(guò)腹股溝管再穿過(guò)腹股溝管淺環(huán)淺環(huán)（外環(huán)），可進(jìn)入陰囊，稱(chēng)為（外環(huán)），可進(jìn)入陰囊，稱(chēng)為腹股溝斜疝。腹股溝斜疝。 占腹外疝之占腹外疝之90%。最多見(jiàn)最多見(jiàn)v 腹股溝直疝腹股溝直疝n指疝內(nèi)容物由腹壁下動(dòng)脈指疝內(nèi)容物由腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)內(nèi)側(cè)的直疝三角區(qū)，直接的直疝三角區(qū)，直接由后向前突出，由后

4、向前突出，不經(jīng)過(guò)內(nèi)不經(jīng)過(guò)內(nèi)也不進(jìn)入陰囊。以老年男也不進(jìn)入陰囊。以老年男性多見(jiàn)。性多見(jiàn)。 1. 1. 腹壁強(qiáng)度降低腹壁強(qiáng)度降低 是疝發(fā)生的是疝發(fā)生的基礎(chǔ)基礎(chǔ) （1 1）先天性先天性：某些組織穿過(guò)腹壁的部位：某些組織穿過(guò)腹壁的部位, ,如股管、臍環(huán)如股管、臍環(huán)、腹股溝管、腹股溝管; ; 腹白線(xiàn)發(fā)育不全腹白線(xiàn)發(fā)育不全; ; （2 2）后天性后天性：手術(shù)切口愈合不良，外傷、：手術(shù)切口愈合不良，外傷、 瘢痕、感瘢痕、感染、神經(jīng)損傷、老年久病、肥胖染、神經(jīng)損傷、老年久病、肥胖二、病因二、病因2. 2. 腹內(nèi)壓增高腹內(nèi)壓增高 是疝發(fā)生的是疝發(fā)生的誘發(fā)因素誘發(fā)因素 慢性咳嗽、便秘、排尿困難、妊娠、腹水、舉重等

5、慢性咳嗽、便秘、排尿困難、妊娠、腹水、舉重等注意：腹壁強(qiáng)度正常時(shí)，腹內(nèi)壓增高，則不致發(fā)生疝注意：腹壁強(qiáng)度正常時(shí)，腹內(nèi)壓增高，則不致發(fā)生疝三、病理生理三、病理生理典型腹外疝由典型腹外疝由疝環(huán)疝環(huán)、疝囊疝囊、疝內(nèi)容疝內(nèi)容物物和和疝外被蓋疝外被蓋四部分組成。四部分組成。v 疝環(huán)：疝環(huán)：n疝突向體表的門(mén)戶(hù)疝突向體表的門(mén)戶(hù)v 疝囊：疝囊：n壁層腹膜經(jīng)疝環(huán)向外突出的囊壁層腹膜經(jīng)疝環(huán)向外突出的囊狀結(jié)構(gòu)狀結(jié)構(gòu)v 疝內(nèi)容物疝內(nèi)容物n進(jìn)入疝囊的腹內(nèi)臟器或組織：進(jìn)入疝囊的腹內(nèi)臟器或組織：小腸、大網(wǎng)膜小腸、大網(wǎng)膜v 疝外被蓋疝外被蓋n疝囊以外的各層組織疝囊以外的各層組織四、分類(lèi)（可復(fù)程度、血供情況）四、分類(lèi)（可復(fù)程度

6、、血供情況）v疝內(nèi)容物很容易回納入腹腔的疝。疝內(nèi)容物很容易回納入腹腔的疝。v特點(diǎn)：疝內(nèi)容物在病人站立、行走、特點(diǎn)：疝內(nèi)容物在病人站立、行走、勞動(dòng)或腹內(nèi)壓增高時(shí)進(jìn)入疝囊，平臥勞動(dòng)或腹內(nèi)壓增高時(shí)進(jìn)入疝囊，平臥、休息或用手輕推即、休息或用手輕推即可回納入可回納入腹腔。腹腔。v最常見(jiàn)，俗稱(chēng)最常見(jiàn)，俗稱(chēng)“疝氣疝氣”。易復(fù)性疝易復(fù)性疝難復(fù)性疝難復(fù)性疝v疝內(nèi)容物疝內(nèi)容物不能或不能完全被回納不能或不能完全被回納入腹入腹腔的疝。腔的疝。v特點(diǎn)：無(wú)論病人是腹內(nèi)壓增高情況下特點(diǎn)：無(wú)論病人是腹內(nèi)壓增高情況下，還是平躺、用手回納疝塊，疝均不，還是平躺、用手回納疝塊，疝均不消失。消失。v原因：常因疝內(nèi)容物反復(fù)疝出，表面原

7、因：常因疝內(nèi)容物反復(fù)疝出，表面受摩擦而與疝囊發(fā)生粘連所致。受摩擦而與疝囊發(fā)生粘連所致。嵌頓性疝嵌頓性疝v在疝環(huán)比較小或腹內(nèi)壓突然增高時(shí)，在疝環(huán)比較小或腹內(nèi)壓突然增高時(shí)，較多的疝內(nèi)容物強(qiáng)行通過(guò)狹窄的疝環(huán)較多的疝內(nèi)容物強(qiáng)行通過(guò)狹窄的疝環(huán)進(jìn)入疝囊，隨后疝環(huán)彈性回縮，疝內(nèi)進(jìn)入疝囊，隨后疝環(huán)彈性回縮，疝內(nèi)容物被卡住而容物被卡住而不能回納不能回納腹腔者。（腹腔者。（靜靜脈脈血流淤阻血流淤阻）絞窄性疝絞窄性疝v嵌頓性疝如果嵌頓時(shí)間過(guò)久，可導(dǎo)致嵌頓性疝如果嵌頓時(shí)間過(guò)久，可導(dǎo)致疝內(nèi)容物發(fā)生缺血壞死時(shí)，稱(chēng)為絞窄疝內(nèi)容物發(fā)生缺血壞死時(shí)，稱(chēng)為絞窄性疝。性疝。v絞窄性疝是嵌頓性疝的進(jìn)一步發(fā)展，絞窄性疝是嵌頓性疝的進(jìn)一步

8、發(fā)展，可因缺血發(fā)生壞死甚至并發(fā)感染性滲可因缺血發(fā)生壞死甚至并發(fā)感染性滲液流入腹腔出現(xiàn)腹膜炎；嚴(yán)重者可發(fā)液流入腹腔出現(xiàn)腹膜炎；嚴(yán)重者可發(fā)生感染性休克。（生感染性休克。（不能回納，出現(xiàn)不能回納，出現(xiàn)動(dòng)動(dòng)脈脈血運(yùn)障礙）血運(yùn)障礙）五、臨床表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn)v疝塊和疼痛疝塊和疼痛-疝塊是腹腔或盆腔內(nèi)容物經(jīng)疝環(huán)向體表突出形成疝塊是腹腔或盆腔內(nèi)容物經(jīng)疝環(huán)向體表突出形成的腫塊，嵌頓性疝可有疼痛和觸痛。的腫塊，嵌頓性疝可有疼痛和觸痛。v疝環(huán)擴(kuò)大和咳嗽沖擊感疝環(huán)擴(kuò)大和咳嗽沖擊感v其他癥狀其他癥狀-根據(jù)內(nèi)容物不同可有不同的臨床表現(xiàn)，如腸管嵌根據(jù)內(nèi)容物不同可有不同的臨床表現(xiàn)，如腸管嵌頓或絞窄頓或絞窄嘔吐、腹脹、停止排便

9、排氣等腸梗阻嘔吐、腹脹、停止排便排氣等腸梗阻癥狀癥狀絞窄性斜疝：術(shù)中見(jiàn)疝內(nèi)容物為小絞窄性斜疝：術(shù)中見(jiàn)疝內(nèi)容物為小腸，腸管色澤變黑、變暗，蠕動(dòng)減腸，腸管色澤變黑、變暗，蠕動(dòng)減弱，系膜血管博動(dòng)消失，腸管已發(fā)弱，系膜血管博動(dòng)消失，腸管已發(fā)生血供障礙。生血供障礙。六、腹股溝斜疝和腹股溝直疝的鑒別六、腹股溝斜疝和腹股溝直疝的鑒別鑒別點(diǎn)鑒別點(diǎn)斜疝斜疝直疝直疝發(fā)病年齡發(fā)病年齡 多見(jiàn)于兒童及青壯年多見(jiàn)于兒童及青壯年 多見(jiàn)于老年人多見(jiàn)于老年人突出途徑突出途徑經(jīng)腹股溝管突出，可經(jīng)腹股溝管突出，可進(jìn)陰囊進(jìn)陰囊由直疝三角突出，不進(jìn)由直疝三角突出，不進(jìn)陰囊陰囊疝塊外形疝塊外形橢圓或梨形，上部呈橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀蒂

10、柄狀半球形，基底寬半球形，基底寬回納疝塊后壓住深回納疝塊后壓住深環(huán)環(huán)疝塊疝塊不再不再突出突出疝塊疝塊仍可仍可突出突出精索與疝囊的關(guān)系精索與疝囊的關(guān)系 精索在疝囊的后方精索在疝囊的后方精索在疝囊前外方精索在疝囊前外方疝囊頸與疝囊頸與腹壁下動(dòng)腹壁下動(dòng)脈脈的關(guān)系的關(guān)系疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈外外側(cè)側(cè)疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈內(nèi)內(nèi)側(cè)側(cè)嵌頓機(jī)會(huì)嵌頓機(jī)會(huì)較多較多極少極少七、輔助檢查七、輔助檢查v1透光試驗(yàn)透光試驗(yàn) 腹股溝斜疝透光試驗(yàn)陰性，與鞘膜腹股溝斜疝透光試驗(yàn)陰性，與鞘膜積液鑒別積液鑒別v2實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)血常規(guī)v3X線(xiàn)檢查線(xiàn)檢查 疝嵌頓或絞窄疝可見(jiàn)腸梗阻征象疝嵌頓或絞

11、窄疝可見(jiàn)腸梗阻征象八、處理原則八、處理原則非手術(shù)治療非手術(shù)治療1. 非手術(shù)療法：非手術(shù)療法：（1）1周歲以?xún)?nèi)的小嬰兒可暫不手術(shù)。（2）年老體弱或有嚴(yán)重疾病不能適應(yīng)手術(shù)者。 處理處理：可用棉線(xiàn)束帶、繃帶、醫(yī)用疝帶壓迫。九、處理原則九、處理原則手術(shù)治療手術(shù)治療傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)治療手術(shù)治療疝囊高位結(jié)扎術(shù)疝囊高位結(jié)扎術(shù)疝修補(bǔ)術(shù)疝修補(bǔ)術(shù)加強(qiáng)加強(qiáng)腹股腹股溝前溝前壁壁加強(qiáng)加強(qiáng)腹股腹股溝后溝后壁壁v(1)疝囊高位結(jié)扎術(shù)：適用于嬰幼兒或小兒，以疝囊高位結(jié)扎術(shù)：適用于嬰幼兒或小兒，以及絞窄性斜疝因腸壞死而局部有嚴(yán)重感染、暫不及絞窄性斜疝因腸壞

12、死而局部有嚴(yán)重感染、暫不宜行疝修補(bǔ)術(shù)者。宜行疝修補(bǔ)術(shù)者。（2）無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)：）無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)：v 材料：合成纖維網(wǎng)材料：合成纖維網(wǎng)v 最大優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小、術(shù)后無(wú)須制動(dòng)、復(fù)發(fā)率低最大優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小、術(shù)后無(wú)須制動(dòng)、復(fù)發(fā)率低（3 3）經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)）經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)后腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)后（4 4）嵌頓性和絞窄性疝的處理嵌頓性和絞窄性疝的處理嵌頓性疝具備下列情況者可先試行手法復(fù)位嵌頓性疝具備下列情況者可先試行手法復(fù)位指征：指征：n嵌頓時(shí)間在嵌頓時(shí)間在3-4h3-4h，局部壓痛不明顯，無(wú)腹膜刺激征，局部壓痛不明顯，無(wú)腹膜刺激征n年老體弱或伴有其他較嚴(yán)重疾病（未發(fā)生腸袢壞死）年老體弱或伴有其他較

13、嚴(yán)重疾病（未發(fā)生腸袢壞死）方法：方法：n頭低足高位；藥物；持續(xù)緩慢頭低足高位；藥物；持續(xù)緩慢n注意：動(dòng)作輕柔；觀(guān)察（注意：動(dòng)作輕柔；觀(guān)察（手法復(fù)位后手法復(fù)位后24小時(shí)內(nèi)，必須嚴(yán)小時(shí)內(nèi)，必須嚴(yán)密觀(guān)察腹部體征，一旦出現(xiàn)腹膜炎或腸梗阻的表現(xiàn)，應(yīng)密觀(guān)察腹部體征，一旦出現(xiàn)腹膜炎或腸梗阻的表現(xiàn)，應(yīng) 盡早手術(shù)探查盡早手術(shù)探查）十、護(hù)理措拖十、護(hù)理措拖（一）術(shù)前護(hù)理（一）術(shù)前護(hù)理：1.1.消除腹內(nèi)壓增高的因素消除腹內(nèi)壓增高的因素n吸煙者應(yīng)在術(shù)前吸煙者應(yīng)在術(shù)前2 2天戒煙天戒煙n注意保暖，預(yù)防受涼感冒注意保暖，預(yù)防受涼感冒n多飲水，多吃蔬菜等粗纖維食物，以保持大便通暢多飲水，多吃蔬菜等粗纖維食物，以保持大便通暢

14、n術(shù)前有咳嗽、便秘、排尿困難或腹水等引起腹腔內(nèi)壓增術(shù)前有咳嗽、便秘、排尿困難或腹水等引起腹腔內(nèi)壓增高的因素存在，應(yīng)先期處理高的因素存在，應(yīng)先期處理2.2.休息與活動(dòng)：減少活動(dòng)，多臥床；離床活動(dòng)使用休息與活動(dòng)：減少活動(dòng)，多臥床；離床活動(dòng)使用疝帶疝帶3.3.觀(guān)察腹部情況：觀(guān)察腹部情況：n警惕嵌頓性疝的發(fā)生警惕嵌頓性疝的發(fā)生n一旦發(fā)生，急診術(shù)前準(zhǔn)備：一旦發(fā)生，急診術(shù)前準(zhǔn)備：禁食、胃腸減壓、備血、禁食、胃腸減壓、備血、抗感染抗感染4.4.術(shù)前訓(xùn)練：床上排便術(shù)前訓(xùn)練：床上排便5.5.術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備 1 1）備皮）備皮 2 2）灌腸、排尿）灌腸、排尿 3 3）麻醉前準(zhǔn)備）麻醉前準(zhǔn)備 4 4）藥敏

15、試驗(yàn)）藥敏試驗(yàn)護(hù)理措施護(hù)理措施（二）術(shù)后護(hù)理（二）術(shù)后護(hù)理1.體位：體位：v平臥平臥3日，髖關(guān)節(jié)微屈，以松弛腹股溝切口的張力日，髖關(guān)節(jié)微屈，以松弛腹股溝切口的張力 2.活動(dòng)：活動(dòng)：v不宜過(guò)早活動(dòng)，術(shù)后不宜過(guò)早活動(dòng)，術(shù)后3-5日可考慮離床活動(dòng)；日可考慮離床活動(dòng)；v年老體弱、復(fù)發(fā)性疝、絞窄性疝、巨大疝病人可適當(dāng)年老體弱、復(fù)發(fā)性疝、絞窄性疝、巨大疝病人可適當(dāng)延遲下床活動(dòng)時(shí)間。延遲下床活動(dòng)時(shí)間。v無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的病人可以早期離床活動(dòng)；無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的病人可以早期離床活動(dòng)；3. 飲食：飲食：v一般病人術(shù)后一般病人術(shù)后612小時(shí)無(wú)惡心、嘔吐可進(jìn)流小時(shí)無(wú)惡心、嘔吐可進(jìn)流質(zhì)，次日可進(jìn)軟食或普食質(zhì)，次日可進(jìn)軟食

16、或普食v行腸切除吻合術(shù)者術(shù)后應(yīng)禁食，待腸道功能恢行腸切除吻合術(shù)者術(shù)后應(yīng)禁食，待腸道功能恢復(fù)后，方可進(jìn)流質(zhì)飲食，再逐漸過(guò)渡為半流質(zhì)復(fù)后，方可進(jìn)流質(zhì)飲食，再逐漸過(guò)渡為半流質(zhì)、普食。、普食。4. 病情觀(guān)察：病情觀(guān)察：（1）預(yù)防陰囊水腫：）預(yù)防陰囊水腫：v切口部位常規(guī)壓沙袋（切口部位常規(guī)壓沙袋（0.5kg），），24h，以減輕滲血，以減輕滲血，使用丁字褲或陰囊托將陰囊托起使用丁字褲或陰囊托將陰囊托起（2）預(yù)防切口感染：）預(yù)防切口感染：n保持切口敷料清潔和干燥，避免大小便污染、及時(shí)更換保持切口敷料清潔和干燥，避免大小便污染、及時(shí)更換n體溫和脈搏的變化及切口有無(wú)紅、腫、疼痛，體溫和脈搏的變化及切口有無(wú)紅、

17、腫、疼痛， n合理使用抗菌藥合理使用抗菌藥（3）預(yù)防復(fù)發(fā)：防止腹內(nèi)壓升高）預(yù)防復(fù)發(fā)：防止腹內(nèi)壓升高健康教育健康教育v 1出院后應(yīng)適當(dāng)休息，逐漸增加活動(dòng)量，一般出院后應(yīng)適當(dāng)休息，逐漸增加活動(dòng)量，一般 3個(gè)月內(nèi)個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)。避免重體力勞動(dòng)。v 2平時(shí)生活要有規(guī)律，避免過(guò)度緊張和疲勞。平時(shí)生活要有規(guī)律，避免過(guò)度緊張和疲勞。v 3避免腹內(nèi)壓增高的因素，如劇烈咳嗽、用力避免腹內(nèi)壓增高的因素，如劇烈咳嗽、用力 排便等。排便等。v 4若有疝復(fù)發(fā)，應(yīng)及早回院診治。若有疝復(fù)發(fā)，應(yīng)及早回院診治。其他疝其他疝主要內(nèi)容主要內(nèi)容股疝股疝切口疝切口疝臍疝臍疝好發(fā)人群好發(fā)人群中年以上婦中年以上婦女女?huà)雰海ㄏ忍欤恢心陭雰海ㄏ忍欤恢心杲?jīng)產(chǎn)婦（后天）經(jīng)產(chǎn)婦（后天）部位部位股管股管手術(shù)切口手術(shù)切口(經(jīng)經(jīng)