1、甲狀腺疾病診療規范結節性甲狀腺腫【病史采集】甲狀腺腫大出現的時間、生長速度、有無短期內結節突然增大表現。有無食管、氣管、頸靜脈與上腔靜脈，以及神經受壓的表現。是否伴有甲狀腺機能亢進的癥狀?！倔w格檢查】甲狀腺的大小、形態、邊緣、兩側是否對稱，甲狀腺結節的大小、數目、質地、活動程度，注意甲狀腺下緣與鎖骨及胸骨的關系，頸部淋巴結有無腫大，氣管是否移位。有無頸靜脈、上腔靜脈受壓引起的頭面部及上肢瘀血浮腫及頸交感神經受壓引起的霍納（）綜合征。【輔助檢查】血清TT3、TT4、FT4、TSH測定，以明確是否伴甲亢。超或檢查，以進一步了解甲狀腺結節的大小、數目、形態、位置、功能等。 【診斷】 甲狀腺腫大為雙側

2、性，多不對稱，可捫及多個大小不等的結節。結節質地不均、表面光滑、 無觸痛。 2一般無明顯癥狀，巨大的結節性甲狀腺腫，可壓迫鄰近器官而出現相應癥狀。 3基礎代謝率及甲狀腺功能檢查多屬正常。 4甲狀腺B超可顯示甲狀腺增大并有多個大小不一的結節，結節可為囊性、實質性或混合性。 ECT可為涼結節、冷結節、溫結節、熱結節或混合性。 【鑒別診斷】 結節性甲狀腺腫應與甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌、慢性甲狀腺炎等疾病鑒別，尚應注意與頸部脂 肪過多、粘腋性水腫、頸部淋巴結腫大等鑒別。【 治 療 原 則 】1 非 手 術 治 療 ：對 結 節 性 甲 狀 腺 腫 體 積 小 、 無 癥 狀 、 不 影 響 外 觀 和 生

3、 活 ， 患 者 無 強 烈 手 術 要 求 者 ， 或 青 少 年結 節 性 甲 狀 腺 腫 ， 可 先 行 觀 察 ， 給 予 甲 狀 腺 片 制 劑 。2 手 術 療 法 ：（ 1 ） 手 術 適 應 證 ：1 ） 對 鄰 近 器 官 有 壓 迫 癥 狀 者 ；2 ） 胸 骨 后 甲 狀 腺 腫 ；3 ） 巨 大 甲 狀 腺 腫 影 響 工 作 和 生 活 者 ；4 ） 并 發 甲 狀 腺 機 能 亢 進 者 ；5 ） 疑 有 惡 變 者 。 （ ） 術 式 選 擇 ： 一 般 行 雙 甲 狀 腺 次 全 切 除 術 ， 亦 可 根 據 甲 狀 腺 大 小 、 結 節 的 數 目 、 位

4、 置 不 同 ， 決 定 雙 側 葉 切除 范 圍 ， 所 有 結 節 均 應 切 除 ， 正 常 腺 體 盡 量 保 留 ， 不 必 過 分 追 求 規 范 術 式 ， 對 疑 有 惡 變 的 結 節 ，應 行 術 中 快 速 冰 凍 切 片 病 檢 ?！?療 效 標 準 】 治 愈 ： 甲 狀 腺 大 部 切 除 （ 包 括 所 有 結 節 ） 臨 床 癥 狀 消 失 ， 無 并 發 癥 或 并 發 癥 已 愈 。 好 轉 ： 腺 體 切 除 ， 癥 狀 部 分 改 善 或 留 有 并 發 癥 。 未 愈 ： 癥 狀 未 改 善 ?！?出 院 標 準 】 治 愈 或 好 轉 ， 或 并 發

5、 癥 已 初 步 糾 正 ， 可 在 門 診 繼 續 治 療 者 。甲狀腺機能亢進癥【病史采集】有無怕熱、多汗、激動、納亢伴消瘦、心悸等甲狀腺激素過多的表現。甲狀腺腫大的時間、程度、是否伴有壓迫癥狀。是否伴眼征?！倔w格檢查】一般情況：脈率、血壓、精神狀態、面容、舌手細震顫等。甲狀腺腫大的特點、程度、質地、有無結節、邊界、震顫、雜音。是否伴眼征、程度（良性突眼或惡性突眼）、有無心律失常、心臟雜音、肝腫大，脛前粘液水腫等?！据o助檢查】1測基礎代謝率。2甲狀腺攝131I率，甲狀腺素抑制試驗。3血T3、T4、FT3、FT4、TSH。4必要時行促甲狀腺素釋放激素（TRH）興奮試驗。5對結節性甲狀腺腫伴甲

6、亢或多功能腺瘤，可行B超或ECT檢查以明確結節的數目、大小、功能等?！驹\斷】1分類：甲狀腺功能亢進可分為：原發性、繼發性和高功能腺瘤三類。2診斷條件：（1）甲狀腺激素過多致腎上腺素能活動增強和高代謝狀態的表現。（2）不同程度的甲狀腺腫大，多呈彌漫性，少數呈結節性腫大，在甲狀腺部位可有血管震顫和雜音。（3）不同程度的眼征，多數呈良性突眼（眼裂增寬，少瞬眼、凝視、上瞼攣縮等）少數表現為浸潤性突眼，個別無明顯眼征。（4）基礎代謝率高于正常，其增高程度與病情輕重成正比，20%30%為輕度甲亢；30%60%為中度甲亢；60以上為重度甲亢。（5）甲狀腺攝率增多，峰值提前，甲狀腺素抑制試驗不能抑制。（6）血

7、總T3、T4增多，少數僅T3增多（T3型甲亢），促甲狀腺激素（TSH）水平降低。【鑒別診斷】1與單純性甲狀腺腫伴神經官能癥鑒別。2以食欲亢進、消瘦為主要表現者應與糖尿病鑒別。3以心悸、心律紊亂為主要表現者應與其它心臟病鑒別。4單側突眼者應與眶內腫瘤鑒別。5甲亢伴肌病者應與家族性周期麻痹和重癥肌無力鑒別。【治療原則】1非手術療法：（1）抗甲狀腺藥物治療，常用藥物：甲基或丙基硫氧嘧啶、甲亢平或他巴唑。（2）放射性同位素碘療法。2手術治療：甲狀腺大部切除術是目前治療甲亢常用而有效的手術方式。（1）手術適應證：1）繼發性甲亢或多功能腺瘤；2）中度以上的原發甲亢；3）腺體較大，伴壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫

8、；4）抗甲狀腺藥物或131治療后復發者；5）妊娠早、中期又符合上述指征者；6）有惡變可能者。（2）手術禁忌證：1）青少年甲亢；2）癥狀較輕者；3）老年病人或有嚴重器質性疾病不能耐受手術者；4）合并惡性突眼；5）術后復發者。3 術 前 準 備 ：（ 1 ） 一 般 準 備 ： 消 除 病 人 顧 慮 和 恐 懼 心 理 ， 為 病 人 創 造 安 靜 、 舒 適 的 住 院 環 境 ， 給 予 高 熱 量 、高 蛋 白 飲 食 及 多 種 維 生 素 ， 精 神 過 度 緊 張 者 或 失 眠 者 應 用 鎮 靜 劑 和 安 眠 藥 ， 心 率 過 快 者 可 用 心 得安 ， 有 心 衰 、

9、心 律 失 常 者 應 先 糾 正 。（ 2 ） 術 前 檢 查 ： 除 全 面 體 檢 及 必 要 的 化 驗 檢 查 外 ， 應 包 括 ：1 ） 頸 部 線 檢 查 ， 了 解 有 無 氣 管 受 壓 、 移 位 、 軟 化 及 程 度 、 胸 骨 后 甲 狀 腺 腫 時 了 解 胸 骨后 甲 狀 腺 腫 累 及 范 圍 。2 ） 詳 細 檢 查 心 臟 有 無 心 衰 、 心 律 失 常 、 雜 音 等 ， 并 做 心 電 圖 。3 ） 喉 鏡 檢 查 ， 確 定 聲 帶 功 能 。4 ） 檢 查 神 經 肌 肉 應 激 性 是 否 增 高 ， 作 耳 前 叩 擊 試 驗 ， 上 臂

10、壓 迫 試 驗 ， 測 血 鈣 和 血 磷 含 量 。5 ） 測 基 礎 代 謝 率 以 了 解 甲 亢 程 度 ， 選 擇 手 術 時 機 。（ 3 ） 藥 物 準 備 ：1 ） 碘 劑 ： 復 方 盧 戈 氏 液 ， 從 3 滴 開 始 ， 每 天 三 次 ， 每 日 每 次 增 加 1 滴 至 1 6 滴 維 持 至 手 術 ，服 碘 時 間 2 3 周 ， 最 長 時 間 不 超 過 3 周 。 不 準 備 手 術 者 ， 一 律 不 要 服 用 碘 劑 。2 ） 少 數 病 人 服 用 碘 劑 兩 周 后 ， 癥 狀 減 輕 不 明 顯 ， 可 在 服 碘 同 時 ， 加 用 硫 氧

11、 嘧 啶 類 藥 物 ，待 癥 狀 基 本 控 制 后 ， 再 停 用 硫 氧 嘧 啶 類 藥 物 ， 繼 續 單 獨 服 用 碘 劑 1 2 周 ， 再 行 手 術 。3 ） 對 癥 狀 較 重 者 ， 可 先 用 抗 甲 狀 腺 類 藥 物 ， 待 甲 亢 癥 狀 得 到 基 本 控 制 后 即 停 服 ， 改 服 碘劑 1 2 周 再 手 術 ， 服 用 抗 甲 狀 腺 藥 物 后 必 須 加 用 碘 劑 。4 ） 對 常 規 應 用 碘 劑 或 合 并 應 用 硫 氧 嘧 啶 類 藥 物 不 能 耐 受 或 效 果 不 佳 者 ， 可 單 用 或 與 碘 劑合 用 心 得 安 作 術

12、前 準 備 ， 一 般 在 4 7 天 脈 率 降 至 正 常 即 可 手 術 ， 最 末 一 次 口 服 心 得 安 要 在 術 前 1 2 小 時 。（ 4 ） 手 術 時 機 ： 病 人 情 緒 穩 定 ， 睡 眠 好 轉 ， 體 重 增 加 ， 脈 率 穩 定 在 9 0 次 分 以 下 ， B M R 2 0 以 下 （ 連 續 3 天 ） ， 甲 狀 腺 縮 小 、 變 硬 、 雜 音 消 失 。 【療效標準】 1治愈：癥狀、體征消失，甲狀腺功能正常； 2好轉：臨床癥狀改善，甲狀腺功能正?；蚪咏?，或留有并發癥未愈； 3未愈：經充分治療，未達到好轉指標者。 【出院標準】 達到治愈

13、或好轉，或有并發癥但可在門診繼續治療者。甲狀腺腺瘤【病史采集】多為女性，年齡40歲以下，無意中發現甲狀腺內單發結節，位置靠近峽部。多無其他不適感。有的在短期內腫物迅速增大，局部出現脹痛。【體格檢查】1全身檢查；2局部檢查：（1）甲狀腺內單發腫塊，質軟或稍硬，表面光滑，無壓痛，邊界清楚并隨吞咽上下移動。（2）頸淋巴結無腫大。【輔助檢查】1聲帶檢查：了解聲帶運動情況。2氣管軟化試驗：了解氣管有無受壓及移位，是否軟化。3B超：了解腫塊大小、數目、部位、鑒別腺瘤屬實質性或囊性。：鑒別良惡性。若伴甲亢癥狀，應作基礎代謝率測定。常規普外科術前檢查?！驹\斷】根據病史、體格檢查及輔助檢查，術前多可明確診斷。術

14、中必要時行冰凍切片檢查，術后病理診斷確診?！捐b別診斷】結節性甲狀腺腫：流行地區，擴張的濾泡集成一個或數個大小不等的結節，后期可局部纖維化、鈣化?？衫^發甲狀腺機能亢進癥。甲狀腺癌：質硬，活動度差，頸淋巴結腫大，提示“冷結節”。【治療原則】因腺瘤有惡變可能，易合并甲亢，故應早期手術治療，單純腺瘤摘除，必要時連同切除同側大部分腺體。切除后冰凍病理檢查，若發現癌變，應按甲狀腺癌處理?！警熜藴省恐斡和暾谐?，切口愈合；好轉：未完整切除，切口愈合，或非手術治療腫物縮??；未愈：非手術治療，腫物未縮小，或未治療。【出院標準】達到臨床治愈或好轉，切口愈合，病情穩定。甲狀腺癌【病史采集】有下列情況者應高度懷疑

15、：（）非流行地區歲以下兒童的甲狀腺結節；（）成年男性，甲狀腺內的單發結節；（）同位素掃描為冷結節，冷結節為癌腫。無意中發現甲狀腺結節。伴耳、枕、肩疼痛，聲音嘶啞，呼吸及吞咽困難，少數存在霍納（）綜合征，頑固性水樣腹瀉，心悸、顏面潮紅等癥狀?！倔w格檢查】全身檢查；局部檢查：（）甲狀腺結節質地堅硬，吞咽時腺體上下移動性減小，表面不平。（）腫物大小，部位，下緣與鎖骨及胸骨的關系，側方與頸動脈的聯系。（）有無頸淋巴結腫大，標明大小、數目及部位。（）注意有無呼吸困難。（）腫塊壓迫頸交感神經，可產生霍納（）綜合征。 【輔助檢查】 檢查聲帶有無麻痹，氣管有無受壓移位。 胸透或照片檢查肺部有無癌轉移。 頸部甲

16、狀腺超了解結節部位、大小、與周圍組織關系。 同位素碘131甲狀腺掃描及：“冷結節”癌腫可能性大。 必要時行全身骨顯像檢查，了解有無骨轉移。 必要時行甲狀腺細針穿刺抽吸活檢。 普外科手術前常規檢查，肝膽超檢查。 【診斷】 根據病史、體征、輔助檢查、細針抽吸活檢見癌細胞可確診，未獲活檢證據者，術中應作冰 凍切片病理學檢查，術后普通病理檢查確診病理類型?！?鑒 別 診 斷 】 甲 狀 腺 腺 瘤 ： 多 為 單 個 ， 質 軟 ， 表 面 光 滑 ， 邊 界 清 楚 ， 并 隨 吞 咽 上 下 活 動 ， 如 為 囊 腺 瘤 囊內 并 有 出 血 時 ， 腫 塊 可 短 時 間 內 迅 速 增 大

17、。 甲 狀 腺 高 功 能 腺 瘤 ： 伴 有 甲 亢 癥 狀 ， 基 礎 代 謝 率 高 ， 提 示 “ 熱 結 節 ” 。 慢 性 纖 維 性 甲 狀 腺 炎 ： 甚 少 見 ， 甲 狀 腺 逐 漸 腫 大 ， 常 限 于 一 側 ， 表 面 不 平 ， 質 似 鐵 樣 堅 硬 。常 致 與 周 圍 粘 連 。 累 及 喉 返 神 經 出 現 聲 嘶 、 吞 咽 及 呼 吸 困 難 。 甲 狀 腺 功 能 常 減 退 。 頸 部 淋 巴 結 不腫 大 。 針 刺 活 檢 可 鑒 別 ， 或 術 中 冰 凍 鑒 別 診 斷 ?！?治 療 原 則 】 手 術 治 療 ： （ ） 乳 頭 狀 腺

18、 癌 ： ） 如 頸 淋 巴 結 沒 有 轉 移 ， 癌 腫 尚 局 限 在 一 側 的 腺 體 內 ， 應 將 患 側 腺 體 連 同 峽 部 全 部 切 除 ，對 側 腺 體 大 部 切 除 ； 如 癌 腫 已 侵 及 左 右 兩 葉 行 全 甲 狀 腺 切 除 。 術 后 服 用 甲 狀 腺 素 片 ， 至 出 現 輕 度甲 狀 腺 機 能 亢 進 癥 狀 為 度 ， 或 采 用 放 射 性 同 位 素 碘 治 療 。 ） 已 存 在 頸 淋 巴 結 轉 移 ， 同 時 清 除 患 側 的 頸 淋 巴 結 。 （ ） 濾 泡 狀 腺 癌 ： 同 上 。 如 已 有 淋 巴 結 轉 移 ， 多 已 有 遠 處 轉 移 。 故 不 宜 行 清 除 淋 巴 結 手 術 。術 后 服 甲 狀 腺 素 片 。 （ ） 未 分 化 癌 ： 發 展 甚 快 ， 個 月 出 現 壓 迫 癥 狀 及 遠 處 轉 移 ， 手 術 效 果 不 好 ， 宜 行 放 射 治療 。 （ ） 髓 樣 癌 積 極 手 術 治 療 ， 同 時 清 掃 頸 淋 巴 結 ， 術 后 放 療 。 晚 期 不 能 切 除 而 有 氣 管 壓 迫 出 現 呼 吸 困 難 者 ， 可 考 慮 氣 管 切 開 及 氣 管 前 局 部 癌 腫 切 除 ， 解除 呼 吸 困 難 ， 術 后 服