1、胸椎間盤突出癥 (thoracic disc herniation) 在臨床上較為少見，僅占所有椎間盤突出 癥的 0.25% 0.75% 。近年來，隨著對本病認(rèn)識的不斷深入及影像學(xué)診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，尤 其是磁共振（ MRI ）檢查應(yīng)用的日益廣泛，目前本病的診斷率有上升的趨勢。其臨床表現(xiàn)較 為復(fù)雜且缺乏特異性，容易發(fā)生誤診或漏診。一旦發(fā)病，脊髓壓迫癥狀多呈進行性發(fā)展，致 殘率較高。故診斷一經(jīng)確立，多需外科手術(shù)治療，而手術(shù)治療技術(shù)本身亦存在著一定的難度 和風(fēng)險。 病因 1. 脊柱損傷或慢性勞損 本病大多是由于脊柱受損傷或慢性勞損所致。創(chuàng)傷因素包括脊 柱的扭轉(zhuǎn)運動或搬重物等，據(jù)統(tǒng)計 50% 的胸椎

2、間盤突出癥與創(chuàng)傷關(guān)系密切。 2. 胸椎退行性改變 退變是胸椎間盤突出癥的發(fā)病基礎(chǔ)。本病也可發(fā)生在較年輕的椎間 盤退變不明顯的患者，由于明顯的外傷致椎間盤破裂、突出而發(fā)病。胸椎間盤突出癥發(fā)病率 高可能與該節(jié)段活動度大、間盤退變發(fā)生早有關(guān)。 分型 胸椎間盤突出癥的分型取決于突出的節(jié)段和部位，分型有助于治療術(shù)式的選擇和確定。 根據(jù)突出的部位可分為：中央型、旁中央型、外側(cè)型和硬膜內(nèi)型。中央型突出以脊髓損害癥 狀為主，而外側(cè)型突出多表現(xiàn)為根性癥狀，硬膜內(nèi)型突出罕見。中央型和旁中央型突出約占 70% 。突出的節(jié)段最常見于 T11 、 12 （占 26% ）； 75% 的胸椎間盤突出癥發(fā)生于 T8 T12

3、之間， 即以下胸椎的發(fā)生率最高。 發(fā)病機制 胸椎間盤突出癥所至臨床癥狀及體征的產(chǎn)生機制可為血管因素、機械因素或兩者兼而有 之。胸段脊髓（特別是 T4 T9 節(jié)段）血供薄弱，代償功能差，尤其是腹側(cè)受壓后易發(fā)生損傷 產(chǎn)生癥狀。 臨床表現(xiàn) 1. 發(fā)病年齡 80% 患者的發(fā)病年齡在 40 60 歲之間，男女性別比例為 1.5 1 。 2. 癥狀 （ 1 ）疼痛：是最為常見的首發(fā)癥狀，根據(jù)突出的類型和節(jié)段，疼痛可為腰痛、胸壁痛 或一側(cè)、兩側(cè)下肢痛。咳嗽、打噴嚏或活動增加均可致使疼痛癥狀加重；休息后上述癥狀可 減輕。也可發(fā)生不典型的根性放射性疼痛，如 T11 、 12 間盤突出可產(chǎn)生腹股溝及睪丸疼痛。 易

4、與髖部及腎疾患相混淆。中胸段胸椎間盤突出癥可表現(xiàn)為胸痛或腹痛。 T1 、 2 椎間盤突出 可引起頸痛、上肢痛及 Horner 綜合癥，也需與頸椎病相鑒別。 （ 2 ）感覺障礙：尤其是麻木，也是最常見的首發(fā)癥狀之一。 （ 3 ）肌力減退和括約肌功能障礙也時有發(fā)生。 據(jù)統(tǒng)計，患者就診時 30% 患者主訴有排尿功能障礙（其中 18% 同時伴有二便功能障礙）， 60% 的患者主訴有運動和感覺障礙。 3. 體征：發(fā)病早期往往缺乏陽性體征，可僅表現(xiàn)為輕微的感覺障礙。隨著病情的發(fā)展， 一旦出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀，則表現(xiàn)為典型的上運動神經(jīng)元損害表現(xiàn)：肌力減退，肌張力增高或 肌肉痙攣，反射亢進，下肢病理征陽性，異常步

5、態(tài)和感覺障礙。當(dāng)旁中央型突出較大時尚可 導(dǎo)致脊髓半切綜合癥（ Brown-S equard 綜合癥）。 4. 影像學(xué)表現(xiàn)：盡管 X 線平片可顯示椎間盤鈣化，但對本病的診斷多無幫助。造影 CT （ CTM ）可準(zhǔn)確的顯示脊髓壓迫的情況，但缺點在于需要多節(jié)段地進行橫斷掃描且為有創(chuàng)性檢 查。 MRI 檢查的優(yōu)勢在于該檢查本身無創(chuàng)，其矢狀面和橫斷面圖像可更加精確地進行定位和 評估脊髓受壓的程度；此外， MRI 檢查還有助于發(fā)現(xiàn)多發(fā)的椎間盤突出而無需進行多節(jié)段橫 斷掃描，且有助于與其他一些神經(jīng)源性腫瘤相鑒別。 診斷和鑒別診斷 1. 診斷 由于本病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣且缺乏特異性，故容易發(fā)生誤診或漏診。臨床

6、上 一旦懷疑本病，若條件許可應(yīng)進行 CTM 或 MRI 檢查，結(jié)合癥狀、體征多可得出診斷。 2. 鑒別診斷 患者就診時主訴涉及面較廣且缺乏特異性，故應(yīng)從脊柱源性和非脊柱源性 疾患角度進行全面評估。與本病有類似首發(fā)癥狀的其他一些神經(jīng)性疾患包括肌萎縮側(cè)索硬化 、多發(fā)性硬化、橫貫性脊髓炎、脊髓腫瘤及動靜脈畸形等。易與本病癥狀相混淆的非脊柱源 性疾患包括膽囊炎、動脈瘤、腹膜后腫瘤及其他腹部或胸腔疾患。 治療 1. 保守治療 對于無嚴(yán)重神經(jīng)損害和長束體征的患者，可以采用保守治療。具體措施包 括臥床休息、限制脊柱的屈伸活動、配戴支具等。同時配合應(yīng)用非甾體類抗炎藥物控制疼痛 癥狀。其他治療還包括姿勢訓(xùn)練、背

7、肌功能練習(xí)、宣傳工作等。 2. 手術(shù)治療 本病的手術(shù)治療指征包括臨床上以脊髓損害癥狀為主要表現(xiàn)者和保守治療 無效者。鑒于胸段脊髓特有的解剖學(xué)特點，該節(jié)段的手術(shù)風(fēng)險相對較大。因此選擇合適的手 術(shù)入路以盡可能地減少對脊髓和神經(jīng)根的牽拉刺激顯得格外重要。具體的手術(shù)治療方法包括 以下幾種。 （ 1 ）后路椎板切除減壓胸椎間盤切除術(shù)：若試圖從后方行胸椎間盤切除，則術(shù)中必須 通過對脊髓的牽拉才能使椎間盤切除得以實施和完成，常常導(dǎo)致脊髓損害的進一步加重。因 此，該術(shù)式被認(rèn)為具有高度的危險性，臨床上已漸被淘汰。故不主張在治療中繼續(xù)采用此術(shù) 式。 （ 2 ）側(cè)后方入路胸椎間盤切除術(shù)：該術(shù)式切除的范圍包括與突出椎

8、間盤同序數(shù)及高一 序數(shù)的一段肋骨、橫突、下一椎體的椎弓根，有時亦可根據(jù)需要行半椎板切除，即敞開椎管 的側(cè)后壁進行減壓，尤適用于外側(cè)型突出的椎間盤，但對于中央型或旁中央型的椎間盤突出 來說，要行椎間盤切除也同樣存在有牽拉干擾脊髓的風(fēng)險。故臨床上應(yīng)用時應(yīng)慎重。 （ 3 ）側(cè)前方入路胸椎間盤切除術(shù)：該手術(shù)入路包括經(jīng)胸腔和經(jīng)胸膜外兩種方式。其優(yōu) 點在于術(shù)野開闊清晰、操作方便，對脊髓無牽拉，相對安全；尤其是在切除中央型突出的椎 間盤及存在有鈣化、骨化時，優(yōu)點更為突出。為目前臨床上最常采用的術(shù)式。 （ 4 ）經(jīng)胸腔鏡胸椎椎間盤切除術(shù)：該術(shù)式是近年來興起的胸椎間盤突出癥微創(chuàng)治療的 一種新技術(shù)。初步的臨床應(yīng)用

9、結(jié)果表明本方法術(shù)野清晰，對于中央型或旁中央型間盤突出以 及伴有鈣化、椎體后緣較大骨贅時，采用本術(shù)式均可達(dá)到安全充分的切除減壓目的。同時亦 預(yù)示該項微創(chuàng)治療技術(shù)將有更為廣闊的應(yīng)用前景。兩組各有1例患者于術(shù)后3 d和6 d出現(xiàn)下肢肌力減退，感覺分離，考慮為脊髓前動脈綜合征所致。給予補充循環(huán)血量，改善微循環(huán)等(前列腺素E1、燈盞細(xì)辛等)后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，分別于術(shù)后18 d和19 d恢復(fù)。脊髓前動脈綜合征又稱Beck綜合征7，指因脊髓前動脈發(fā)生閉塞而致分離性感覺障礙(痛覺和溫覺缺失而震動覺和位置覺保存)和膀胱直腸功能障礙8。脊髓前動脈綜合征多繼發(fā)于血管疾病，如主動脈硬化、脊髓動脈栓塞、脊髓壓迫致肋間動脈

10、和腰動脈損失，急性血流動力學(xué)異常變化等9、10。Ginsberg11等認(rèn)為脊髓缺血性損傷的危險因素包括：(1)從主動脈到髓內(nèi)動脈的任何一個部位的血管狹窄或者血栓形成導(dǎo)致血流中斷或減少;(2)組織的灌注壓降低到自身可調(diào)節(jié)范圍下。脊髓前動脈綜合征的治療以改善局部微循環(huán)為主12。本組可能與手術(shù)中影響了脊髓的血供有關(guān)。脊髓前動脈綜合征：脊髓內(nèi)部結(jié)構(gòu)灰質(zhì)與白質(zhì)神經(jīng)元是由胞體.樹突.軸突組成，一般將胞體單獨稱為神經(jīng)細(xì)胞，軸突稱為神經(jīng)纖維。中樞神經(jīng)內(nèi)的胞體聚集處為灰質(zhì)，神經(jīng)纖維聚集處為白質(zhì)。灰質(zhì)中央管周圍的灰質(zhì)，上下連續(xù)形成灰質(zhì)柱，斷面上呈展翅的蝴形“H”。中央管前后方為灰質(zhì)的前后連合。灰質(zhì)兩翼分為前角，后

11、角，C8至L2及S2-4有側(cè)角。前角內(nèi)含有運動神經(jīng)細(xì)胞，屬下運動神經(jīng)元，后角內(nèi)含傳遞痛，溫覺和部分觸覺的第二級感覺神經(jīng)元。C8至L2的側(cè)角內(nèi)主要是交感神經(jīng)細(xì)胞，發(fā)出的纖維前根，交感神經(jīng)節(jié)支配和調(diào)節(jié)內(nèi)臟及腺體的功能。故前角受損時出現(xiàn)相應(yīng)節(jié)段骨骼肌下運動神經(jīng)元癱瘓，而無感覺障礙，在慢性進行性病變時可在萎縮的肌肉中見到肌束顫動；后角損傷出現(xiàn)同側(cè)節(jié)段性痛溫覺障礙，深感覺觸覺保留；前連合損傷出現(xiàn)雙側(cè)對稱性痛覺，溫度覺缺失或減退，觸覺及深感覺無障礙；側(cè)角損傷引起血管運動，發(fā)汗，豎毛反應(yīng)紊亂及皮膚指甲的營養(yǎng)改變。白質(zhì)由灰質(zhì)周圍神經(jīng)纖維構(gòu)成。脊髓白質(zhì)被前，后根分為前索，后索，側(cè)索三部分。前索位于前正中溝及前根

12、間，主要為傳導(dǎo)感覺的脊髓丘腦前束的神經(jīng)纖維后索位于后正中溝及后根間，主要為傳導(dǎo)深感覺的薄束楔束的神經(jīng)纖維側(cè)索位于前后根間，主要為皮層傳出運動神經(jīng)的纖維雙側(cè)側(cè)索受損可引起膀胱隨意控制障礙脊髓血管的解剖和血液循環(huán)以往認(rèn)為脊髓血管主要由兩條椎動脈分支形成的脊髓前動脈和后動脈，根動脈僅起補充供血作用。后Adamkiewicz發(fā)現(xiàn)脊前后動脈主要由根動脈上下行支吻合而成,血液流向是雙向的,且僅由數(shù)根主要根動脈供血,其中最大稱大前根動脈,又稱Adamkiewicz動脈目前開展的脊髓動脈造影支持該發(fā)現(xiàn)脊髓前動脈起源兩側(cè)椎動脈顱內(nèi)段，不同水平脊前動脈由不同前根動脈組成，供應(yīng)脊髓全長的灰質(zhì)前半部2/3，因其為終末

13、分支，又是由數(shù)條發(fā)自椎動脈鎖骨下動脈肋間動脈腰動脈的前根動脈的上下行支吻合而成，其血管較細(xì)被稱為缺血危險帶。其中來自肋間動脈供應(yīng)中部胸髓的前根動脈最細(xì)，且僅有這一支供應(yīng)，故中部胸髓更易發(fā)生缺血性病變脊髓后動脈起源兩側(cè)椎動脈顱內(nèi)段，供應(yīng)脊髓后1/3，由于其分支吻合較好，很少發(fā)生血供障礙脊髓的靜脈由脊髓表面形成靜脈叢及6條主要回流通道。后根靜脈引流至椎靜脈叢向上與延髓靜脈相通胸段與胸腔內(nèi)奇靜脈/肺靜脈及上腔靜脈相通腹段在腹部經(jīng)下腔靜脈/門靜脈與盆靜脈相通因其壓力低，無瓣膜及血流方向不定，故其大小與腹腔壓力變化有關(guān)。脊髓前動脈綜合征（BECK綜合征）：系供應(yīng)脊髓前2/3區(qū)域的脊髓前動脈發(fā)生閉塞，引起

14、病灶水平以下上運動神經(jīng)元癱出現(xiàn)分離性感覺障礙和膀胱直腸功能障礙。病 因1 原發(fā)性血管病變 動脈硬化 血栓形成 血管炎（梅毒性血管炎，結(jié)核性血管炎） 膠原病（結(jié)節(jié)性動脈炎，全身性紅斑狼瘡）等；2 繼發(fā)性血管壓迫 椎間盤突出 椎管狹窄 硬膜外膿腫 硬膜外腫瘤 脊髓內(nèi)腫瘤 結(jié)核性腦膜炎等；3 脊髓血管栓塞 心臟病 潛水病 脂肪栓塞 4 全身性血液循環(huán)障礙 低血壓 心力衰竭 惡性貧血 心肌梗塞 5 靜脈系統(tǒng)閉塞 靜脈瘤 血栓性靜脈炎病理與病理生理脊髓前動脈較后動脈更易梗塞原因：脊髓灰白質(zhì)對氧的需求量較大，對缺血耐受差與具有動脈吻合網(wǎng)的脊后動脈比，脊前動脈側(cè)支循環(huán)代償能力缺乏，動脈硬化在脊前動脈多見梗塞

15、好發(fā)部位：中下頸髓和下胸腰髓梗塞后大體見：早期脊髓充血水腫，晚期皺縮變小，色素沉著梗塞后鏡下見：脊髓軟化灶中心部壞死，周圍膠質(zhì)，細(xì)胞增生，神經(jīng)細(xì)胞變性，髓鞘崩潰脊髓前動脈綜合征臨床表現(xiàn)共同特征：突然發(fā)病的脊髓損害和分離性感覺障礙，常早期出現(xiàn)膀胱直腸損害癥狀分離性性感覺障礙表現(xiàn)為痛溫覺減退或喪失，而觸覺及深感覺正常臨床表現(xiàn)1.起病形式：急性起病是本征特征發(fā)病前常有短暫性脊髓缺血發(fā)作為先兆，如間歇性跛行，然后突然發(fā)生劇烈根性疼痛及運動麻痹首發(fā)癥狀到癥狀體征完全暴露時間有很大差異數(shù)分鐘達(dá)高峰者3.4%，數(shù)小時者2.7%，數(shù)日者1.7%，數(shù)周者僅2%，通常發(fā)病1.0天左右開始恢復(fù)，進入穩(wěn)定狀態(tài)，恢復(fù)期

16、4月6年2.首發(fā)癥狀：以疼痛最為多見，但也有在整個病程中無疼痛者3.運動障礙：病灶在上頸髓呈四肢痙攣性癱，中下頸髓呈雙上肢遲緩性癱雙下肢痙攣性癱，胸髓呈痙攣性癱，腰骶髓呈遲緩性癱病灶部位損傷下運動神經(jīng)元呈遲緩性癱大多侵犯多個脊髓節(jié)段，臨床癥狀較廣泛4 感覺障礙：分離性感覺障礙是本綜合征特異性體征痛溫覺大 多喪失，而觸覺及深感覺常保留或僅有所減退肛周感覺常不受侵犯稱之為骶部回避從脊髓最表面行走這部分纖維受側(cè)支循環(huán)豐富的周圍動脈系保護5 膀胱直腸功能障礙：脊髓休克早期大多大小便潴留，休克晚期出現(xiàn)尿失禁，數(shù)周后可出現(xiàn)自動排便，很少出現(xiàn)大便失禁6 性功能障礙臨床分型1.上頸型2.中下頸型3.胸型4.腰

17、骶型5.中央動脈型診斷1.典型臨床表現(xiàn)：急性起病，先有節(jié)段性根性疼痛，繼而出現(xiàn)截癱，脊髓損害的癥狀體征符合脊髓血管分布2.脊髓MRI：較大范圍脊髓梗塞可見軟化灶，而且可發(fā)現(xiàn)脊，髓缺血原因如腫瘤膿腫椎間盤突出治療由于脊髓梗死的發(fā)病率低和自然過程多變，使對本病的研究很困難，目前尚無對急性脊髓缺血有效的治療方法。脊髓缺血治療一般同腦血管病（維持足夠的血壓，早期臥床，糾正低血容量）；支持療法（減少由于自主神經(jīng)障礙和癱瘓引起的并發(fā)癥）；神經(jīng)保護治療（谷氨酸受體拮抗劑，鈉通道阻滯劑，自由基清除劑等）；物理康復(fù)治療。一） 脊髓橫斷損害的定位診斷1脊髓完全性橫斷損害在急性脊髓橫斷早期，出現(xiàn)急性脊髓休克；約46

18、周后逐漸出現(xiàn)橫斷損害節(jié)段平面以下深淺感覺均消失，雙側(cè)痙攣性癱瘓，括約肌功能障礙及皮膚營養(yǎng)障礙。多見于脊髓挫傷、硬脊膜外膿腫、急性脊髓炎等。2脊髓半側(cè)損害（Brown-Sequard syndrome）在病變同側(cè)損害節(jié)段平面以下出現(xiàn)痙攣性癱瘓、深感覺障礙；病變對側(cè)受損節(jié)段以下痛、溫覺減退或消失，觸覺存在；早期有皮膚潮紅、發(fā)熱，以后發(fā)紺、發(fā)冷；在病灶側(cè)與病變節(jié)段相應(yīng)部位，可有節(jié)段性弛緩性癱瘓、根痛或束帶感等感覺異常。常見于硬膜下髓外脊髓腫瘤、脊髓損傷。3脊髓中央損害在脊髓損害節(jié)段成分離性和節(jié)段性感覺障礙，即痛、溫覺消失，深感覺和精細(xì)觸覺存在。較早出現(xiàn)括約肌功能障礙和皮膚自主神經(jīng)營養(yǎng)功能障礙，運動功

19、能正常。見于脊髓空洞癥等疾病。4脊髓前角前根損害在受損的前角前根支配區(qū)出現(xiàn)節(jié)段性弛緩性癱瘓；可有肌纖維或肌束震顫，但無感覺障礙。見于脊髓前角灰質(zhì)炎、脊前動脈梗死等。5脊髓后角后根及后索損害主要表現(xiàn)為節(jié)段性感覺障礙。后索損害時，在病灶側(cè)節(jié)段水平以下深感覺最先消失、觸覺次之，出現(xiàn)感覺性共濟失調(diào)，而痛溫覺和運動功能正常；后根損害時，其支配區(qū)早期有劇烈根痛和束帶感，以后各種感覺、反射減退或消失；后角受損時，其支配區(qū)痛、溫覺消失而觸覺和深感覺存在，反射減退或消失。見于脊髓神經(jīng)鞘流或脊膜瘤、椎間盤突出癥等。（二）脊髓節(jié)段損害的定位診斷1高頸段C1C4）枕頸區(qū)放射性痛，四肢痙攣性癱瘓，并軀干、四肢的感覺障礙

20、。如膈神經(jīng)和肋間神經(jīng)受累，可出現(xiàn)呼吸困難，甚至呼吸停止。當(dāng)累及枕骨大孔區(qū)可有頸項強直、強迫頭位、后組腦神經(jīng)、延髓、小腦受損及顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。2頸膨大段（C5T1）肩及上肢放射性疼痛，上肢弛緩性癱瘓，下肢痙攣性癱瘓，肱二頭肌反射消失、肱三頭肌反射亢進；病灶以下感覺障礙，C8T1受損側(cè)出現(xiàn)眼裂狹小、瞳孔縮小、面部無汗和眼球內(nèi)陷即Horner綜合征。3胸段(T2T11)早期胸腹背部放射痛及束帶感，繼而由一側(cè)下肢發(fā)展至雙下肢無力及麻木，雙下肢痙攣性癱瘓并感覺障礙，腹壁反射減弱或消失，括約肌功能障礙。4腰膨大段(T12S2)腹股溝、臀部、會陰及雙下肢放射性根痛，雙下肢弛緩性癱瘓，損害平面以下感覺障礙，膝

21、反射、跟腱反射、提睪反射消失，明顯的括約肌功能障礙。5圓錐部(S2尾1)大腿后部、臀部、會陰肛門區(qū)有鞍狀感覺障礙，膝反射、踝反射和肛門反射消失，性功能障礙，括約肌功能障礙出現(xiàn)較早，但根痛不明顯，下肢運動功能正常。6馬尾部（L2以下）早期有劇烈的下腰部、骶尾部、會陰部根痛或坐骨神經(jīng)痛，臀部及會陰肛門區(qū)呈鞍狀感覺障礙，可有下肢弛緩性癱瘓，膝以下各種反射消失，早期排尿費力、晚期尿潴留。癥狀和體征兩側(cè)不對稱。（三）髓內(nèi)、髓外、硬脊膜內(nèi)外病變的定位診斷1脊髓病變上界的確定主要依據(jù)于：早期根痛于節(jié)段性癥狀；各種感覺消失的上界；反射消失的最高節(jié)段；棘突叩擊壓痛明顯部位。由于相鄰的上下兩個感覺神經(jīng)根支配的皮節(jié)

22、區(qū)有重疊，故節(jié)段性感覺障礙常以感覺減退或過敏帶之間的界限為病變的上界。2髓內(nèi)與髓外及硬膜外病變的鑒別髓內(nèi)病變常以感覺分離或感覺異常為首發(fā)癥狀，感覺和運動障礙常從病變節(jié)段平面自上而下發(fā)展，常為雙側(cè)性、對稱性，根痛較少見，多出現(xiàn)皮膚營養(yǎng)改變而且顯著，括約肌功能障礙出現(xiàn)較早，發(fā)展較快，病程短，一般無椎管梗阻或部分性梗阻，腦及液蛋白量無明顯升高。髓外硬膜內(nèi)病變多以根痛為首發(fā)癥狀，感覺和運動障礙多自下而上發(fā)展，常有脊髓半側(cè)損害綜合征，待脊髓完全橫斷損害時，才恒定于病變節(jié)段。皮膚營養(yǎng)障礙少見，括約肌功能障礙出現(xiàn)較晚，椎管阻塞出現(xiàn)早切呈完全性多，腦脊液蛋白量明顯增高或呈黃變征。硬膜外病變起病較快、病程較短，

23、根痛明顯且常伴棘突叩壓痛，癱瘓出現(xiàn)快、兩側(cè)體征常對稱。一 脊髓的位置與外形脊髓位于椎管內(nèi)，成年男性平均長42-45cm。上端在枕骨大孔處與延髓相接，成人椎間盤下緣抵第1腰椎下緣或第2腰椎上緣水平（女性可平第2腰椎錐體），兒童位置較低，新生兒脊髓下緣可達(dá)第2、3腰椎之間。脊髓的外形呈扁圓柱狀，全長粗細(xì)不等，有頸膨大和腰骶膨大兩處明顯的膨大。脊髓末端變細(xì)呈圓錐狀，稱脊髓圓錐，圓錐向下延續(xù)為終絲。終絲是軟膜的延續(xù)，達(dá)第2骶椎水平被硬膜包裹，向下止于尾骨的背面，對脊髓其固定作用。脊髓前面正中縱行的溝稱為前正中裂，此裂兩側(cè)有前外側(cè)溝，脊髓前根由此發(fā)出。后面正中縱行的溝稱后正中溝，后正中溝兩側(cè)有后外側(cè)溝，

24、有脊神經(jīng)后根進入脊髓。前、后根在椎間孔處合成脊神經(jīng)。后根在接近椎間孔處有膨大的脊神經(jīng)節(jié)，主要由感覺傳導(dǎo)通路的第一級神經(jīng)元的細(xì)胞體構(gòu)成。二 脊髓的內(nèi)部結(jié)構(gòu)脊髓同神經(jīng)系的其它部分一樣，是由神經(jīng)元的胞體、突起和神經(jīng)膠質(zhì)以及血管等組成。在新鮮的脊髓切片上可看到內(nèi)部呈H形的灰質(zhì)，其周圍包繞著白質(zhì)。每側(cè)灰質(zhì)和白質(zhì)都分為三個主要部分：灰質(zhì)的前角、后角和中間帶以及白質(zhì)前索、后索和側(cè)索。在灰質(zhì)的中央有一窄細(xì)腔隙，稱中央管。（一）脊髓的灰質(zhì)脊髓灰質(zhì)主要由神經(jīng)元胞體、樹突和神經(jīng)末梢組成，其中富含血管。從整體上看，前角、后角和中間帶的側(cè)角稱為前柱、后柱和側(cè)柱。前角中的神經(jīng)元主要為運動神經(jīng)元，即前角運動神經(jīng)細(xì)胞，這些細(xì)

25、胞的軸突自前外側(cè)溝穿出脊髓，組成脊神經(jīng)前根，支配骨骼肌。后角的神經(jīng)元為中間神經(jīng)元，主要是傳導(dǎo)痛覺、溫度覺及部分觸壓覺的第二級神經(jīng)元所在的部位。每個脊髓節(jié)段的后角細(xì)胞接受來自相應(yīng)節(jié)段皮膚等處的感覺纖維傳入的沖動，并發(fā)出纖維組成上行傳導(dǎo)束。側(cè)角主要見于胸段和上腰段，其內(nèi)為交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)元的胞體。在骶髓24節(jié)內(nèi)，相當(dāng)于側(cè)角的位置上，含有副交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)元的胞體。（二）脊髓的白質(zhì)脊髓的白質(zhì)由神經(jīng)纖維、神經(jīng)交質(zhì)細(xì)胞和血管組成。由于神經(jīng)纖維中有大量的有髓纖維，因而在新鮮的切片上呈現(xiàn)白色，這些神經(jīng)纖維包含：1脊神經(jīng)節(jié)發(fā)出的傳入纖維；2起自脊髓灰質(zhì)神經(jīng)元，組成上行傳導(dǎo)束，將傳入的感覺沖動上傳；3起自脊髓以

26、上的腦區(qū)，將運動沖動下傳至脊髓，與脊髓運動神經(jīng)元發(fā)生突觸聯(lián)系；4起自脊髓神經(jīng)元且終止于脊髓運動神經(jīng)元，完成節(jié)段內(nèi)及節(jié)段間聯(lián)系的纖維；5起自脊髓前角和側(cè)角的運動纖維，經(jīng)前根出脊髓。在白質(zhì)內(nèi)，上行和下行的長距離纖維占據(jù)特定的區(qū)域，且有序的排列，形成不同的傳導(dǎo)束。其中上行傳導(dǎo)束有薄束和楔束、脊髓小腦束、脊髓丘腦束、脊髓網(wǎng)狀束、脊髓中腦束、脊髓皮質(zhì)束及脊髓橄欖束等；下行傳導(dǎo)束有皮質(zhì)脊髓束、前庭脊髓束、頂蓋脊髓束、紅核脊髓束、網(wǎng)狀脊髓束、內(nèi)側(cè)縱束及中介脊髓束等。三 脊髓的功能脊髓的功能由其結(jié)構(gòu)決定，主要是傳導(dǎo)功能、反射功能和神經(jīng)營養(yǎng)功能。（一）傳導(dǎo)功能 脊髓白質(zhì)由長短不等的上行和下行傳導(dǎo)束組成，將腦和軀

27、干、四肢聯(lián)系為整體，完成神經(jīng)信息的傳導(dǎo)，實現(xiàn)機體的感覺和運動功能。當(dāng)脊髓的某部分發(fā)生病變后，脊髓的傳導(dǎo)功能受到影響，則在身體的相應(yīng)部位出現(xiàn)感覺和運動障礙。（二）反射功能 包括軀體反射和內(nèi)臟反射，因在脊髓內(nèi)有相應(yīng)的反射中樞。1 軀體反射 包括牽張反射和屈肌反射。當(dāng)骨骼肌受到外力牽拉時，引起受牽拉的同一肌肉收縮以抵抗?fàn)繌垼礌繌埛瓷洹ＥR床上常用于檢查的牽張反射有肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、髕反射和踝反射。當(dāng)四肢遠(yuǎn)端皮膚受到傷害性刺激時，被刺激的肢體屈肌收縮，即屈肌反射。2 內(nèi)臟反射 脊髓內(nèi)有交感神經(jīng)和部分副交感神經(jīng)的節(jié)前神經(jīng)元，因此在脊髓內(nèi)存在內(nèi)臟反射的低級中樞。由脊髓完成的內(nèi)臟反射有血管張力反射

28、、發(fā)汗反射、排尿反射、排便反射、勃起反射合瞳孔反射。（三）軀體神經(jīng)營養(yǎng)功能 脊髓前角細(xì)胞對其支配的骨骼肌具有神經(jīng)營養(yǎng)作用，前角細(xì)胞損傷可致其支配的肌肉發(fā)生萎縮。另外，前角細(xì)胞對其所支配的相應(yīng)骨骼亦有營養(yǎng)作用，前角細(xì)胞損傷后，受損節(jié)段支配的相應(yīng)骨骼出現(xiàn)明顯的骨質(zhì)疏松現(xiàn)象。四 脊髓與脊柱的關(guān)系脊髓在結(jié)構(gòu)上并不分節(jié)，但由于脊髓發(fā)出31對脊神經(jīng)，通常將與每對脊神經(jīng)相連接脊髓范圍稱為一個脊髓節(jié)段。整個脊髓節(jié)段可由上而下依次劃分出頸髓8節(jié)，胸髓12節(jié)，腰髓5節(jié)，骶髓5節(jié)，尾髓1節(jié)。在生長發(fā)育過程中，脊髓增長的速度慢于脊柱，故成人脊髓比脊柱短，以致脊髓節(jié)段的位置高于相應(yīng)椎骨。從胸段開始，每對神經(jīng)根都在椎管內(nèi)

29、斜向下行，方穿出相應(yīng)的椎間孔，腰、骶、尾神經(jīng)根聚集成束下行，圍繞終絲，形成馬尾。脊髓節(jié)段與椎體序數(shù)的關(guān)系如下：上頸髓（C1C4）大致與同序數(shù)椎骨相對應(yīng)；下頸髓（C5C8）與上胸髓（T1T4）比相應(yīng)的椎體高1個椎骨；中胸髓（T5T8）高出2個椎骨；下胸髓高出3個椎骨；腰髓則位于T10T12；骶髓和尾髓位于T12L1之間。由于棘突呈疊瓦式向后下斜行，椎體與棘突不在同一平面，這種脊髓與椎體和棘突相互之間的不對應(yīng)關(guān)系亦很重要。臨床上采用某些體表標(biāo)志來確定椎體或其棘突的節(jié)段，如頸部最突出的棘突為C7、兩肩胛崗內(nèi)端連線中點為T3棘突即相當(dāng)于T4椎體、兩肩胛下角連線中點為T7棘突即相當(dāng)于T8椎體、兩髂嵴最高

30、點連線中點為L3L4的棘突之間即相當(dāng)于L4的椎體、兩髂后上嵴連線的中點相當(dāng)于S2椎體。脊髓前動脈綜合征（anterior spinal artery syndrome，ASAS），也稱為Beck綜合征，1908年P(guān)reobranschenski首先報道。指脊髓前動脈發(fā)生閉塞，其供應(yīng)的脊髓腹側(cè)2/3至3/4區(qū)域缺血，引起病變水平以下中樞性癱瘓、分離性感覺障礙（痛覺和溫覺缺失而震動覺和位置覺保存）和膀胱直腸功能障礙1、2。1脊髓前動脈及其分支的解剖脊髓前動脈（anterior spinal artery，ASA）在枕大孔水平由椎動脈發(fā)出后在延髓腹側(cè)匯合，然后在脊髓前正中裂內(nèi)下行，偶爾，兩條脊髓前動

31、脈縱貫脊髓全長。脊髓前動脈內(nèi)的血流方向通常是從上向下。溝連合動脈由脊髓前動脈發(fā)出，沿前正中裂向后走行，穿入白質(zhì)聯(lián)合，在中央灰質(zhì)分支供應(yīng)兩側(cè)的脊髓前角灰質(zhì)和中央白質(zhì)。脊髓前動脈發(fā)出圓周動脈，其穿支在側(cè)方走行，滋養(yǎng)腹側(cè)白質(zhì)、脊髓前角頂端和皮質(zhì)脊髓束24。沿每一個脊髓前根都有前根動脈，其主要作用是滋養(yǎng)神經(jīng)根，其中一些大的血管（78條）也供應(yīng)脊髓前動脈。最大的根動脈是沿左側(cè)T10（T9L1）前根走行的Adamkiewicz動脈腰膨大動脈，主要供應(yīng)腰膨大。C6的根動脈來自椎動脈，供應(yīng)頸膨大，稱為頸膨大動脈或Lazorthe動脈2、5。從功能的角度出發(fā)，脊髓血供分為三個部分：頸段到上胸段，由脊髓前動脈和脊

32、髓后動脈供血，血液來自椎動脈；T4T8的中胸段，由根動脈供血，血管吻合較少，容易發(fā)生缺血；下胸段和腰骶段，由23條根動脈供血35。由于脊髓動脈的分布特點，T4和C4被認(rèn)為是容易發(fā)生缺血的“分水嶺區(qū)”4。脊髓前3/4由脊髓前動脈供血，其余部分由脊髓后動脈供血，二者之間有重要的側(cè)枝吻合位于脊髓表面。而在脊髓內(nèi)，血管之間沒有吻合。2臨床和病理特征目前尚未見到ASAS發(fā)病率及病因統(tǒng)計的準(zhǔn)確資料，但只要能產(chǎn)生下列變化之一，就可能導(dǎo)致脊髓缺血：(1)從主動脈到髓內(nèi)動脈的任何部位血流中斷或明顯減少，(2)系統(tǒng)灌注壓降至可自動調(diào)節(jié)的范圍以下，(3)以上二者同時出現(xiàn)3。脊髓梗塞的臨床表現(xiàn)取決于：所涉及的動脈，脊

33、髓梗塞的節(jié)段和深度，缺血發(fā)生的急緩2。脊髓前動脈梗塞是最常見的脊髓梗塞，完全的脊髓前動脈梗塞導(dǎo)致前角和側(cè)角的灰質(zhì)缺血壞死、后角基底部壞死、側(cè)索的3/4和后索的室管膜周圍深在部分壞死，總之，涉及脊髓的前3/42、3。發(fā)病急驟，在急性發(fā)生的背痛（性質(zhì)上有時是根痛）幾分鐘后出現(xiàn)弛緩性截癱或四肢癱。癥狀體征包括：雙下肢嚴(yán)重的或是完全的運動障礙、腱反射消失、肌張力低下；分離性感覺障礙梗塞水平以下痛溫覺減退而其它感覺保留。但是，脊髓前動脈的梗塞也可能出現(xiàn)振動覺和位置覺的輕度減退，因為脊髓前動脈也供應(yīng)靠近中央灰質(zhì)的后柱。當(dāng)梗塞發(fā)生在頸段或腰段時，神經(jīng)根或前角的缺血引致周圍性癱瘓、腱反射消失和肌肉萎縮。上頸段

34、（C1C4）梗塞可能出現(xiàn)呼吸障礙6。側(cè)角缺血則早期出現(xiàn)包括括約肌功能障礙在內(nèi)的植物神經(jīng)系統(tǒng)改變。某些病人出現(xiàn)一過性脊髓功能障礙，找不到血管病變以外的任何病因，類似于腦的一過性缺血發(fā)作（transient ischaemic attack,TIA）。脊髓前動脈梗塞的病人預(yù)后常不佳，當(dāng)缺血部位在根動脈時，這些病人可以有部分的恢復(fù)2、3。梗塞有時僅發(fā)生在脊髓前角，是因為前角對缺氧高度敏感，或由于其位于脊髓前動脈和脊髓后動脈供血的分水嶺區(qū)。這類梗塞的典型臨床表現(xiàn)是不伴感覺缺失和括約肌障礙的弛緩性癱瘓。慢性缺血選擇性地局限于前角和錐體束，有時會誤診為運動神經(jīng)元病或糖尿病性肌萎縮2。而局限于前角的亞急性梗

35、塞表現(xiàn)象亞急性聯(lián)合變性，尸檢顯示雙側(cè)前角缺血，有時伴有后柱深部脫髓鞘2、5。Brown-Sequard綜合征包括同側(cè)運動和深感覺障礙、對側(cè)痛溫覺減退1、2、7。這是由兩種解剖特性導(dǎo)致的：其一，溝動脈交互供應(yīng)脊髓半側(cè)，不在中線分叉，導(dǎo)致梗塞局限于12個節(jié)段的半側(cè)；其二，在有些平面由兩條脊髓前動脈分別供應(yīng)半側(cè)脊髓，其中一支阻塞時也導(dǎo)致脊髓半側(cè)梗塞2。3影像學(xué)和實驗室檢查3.1MRI檢查CT掃描不能清楚地顯示脊髓梗塞，磁共振成像(MRI)是目前最佳的影像檢查手段2。MR軸位質(zhì)子相和T2加權(quán)相對病灶顯示較好5。MRI能夠準(zhǔn)確顯示出病灶部位，輕癥者可見雙側(cè)脊髓前角圓形病灶，如兩只眼睛（“牛眼征”）；缺血

36、加重可累及后角；進一步加重則累及外側(cè)的后側(cè)索，包括交叉的皮質(zhì)脊髓束；重癥病人整個脊髓橫貫性損害5。急性期，梗塞部分的脊髓在T1加權(quán)相呈等信號，用特殊的水成像技術(shù)可以增加對自由水的敏感性。亞急性期，水腫的加重使病灶呈現(xiàn)T1相低信號，同時伴有相應(yīng)節(jié)段脊髓輕微增粗，T2相病灶高信號更為明顯，在橫切面上顯示出脊髓受累的部分，可以觀察到增強效應(yīng)。其影像特點與多發(fā)性硬化、髓內(nèi)新生物如星形細(xì)胞瘤等多種疾病相仿。慢性期，MRI可以觀察到局部或廣泛的脊髓萎縮，脊髓中央形成瘺管2、4、7。3.2脊髓血管造影不象腦血管造影之于中風(fēng)那么有用，脊髓血管造影可能發(fā)現(xiàn)鎖骨下動脈或椎動脈的狹窄或阻塞，及滋養(yǎng)Adamkiewi

37、cz 動脈的肋間動脈或腰動脈內(nèi)膜下的脂肪沉積。對原因不明的進展性脊髓病的老年病人施行選擇性脊髓血管造影有時能發(fā)現(xiàn)ASA的改變，但這種檢查是創(chuàng)傷性的，而且對治療無益2。3.3腦脊液檢查只有在依據(jù)臨床資料和影象學(xué)不能作出診斷時才需行腰椎穿刺，腰椎穿刺有助于排除感染或腫瘤等其它疾病2。ASAS病人的腦脊液化驗常正常或是蛋白、細(xì)胞數(shù)不特異地輕度升高1、2、7。3.4超聲波檢查腹部超聲波檢查能發(fā)現(xiàn)主動脈動脈瘤，TCD能檢查椎動脈血流2。3.5神經(jīng)電生理檢查肌電圖可呈廣泛的纖顫電位或運動單位喪失1，這可能與運動神經(jīng)元病相混淆，結(jié)合臨床可以鑒別。運動誘發(fā)電位（MEP）和體感誘發(fā)電位（SSEP）用于檢查ASA

38、S，有助于確定病變節(jié)段，并對預(yù)后有預(yù)測作用5。MEP是疾病早期敏感的檢查手段，也有助于診斷脊髓TIA9。4診斷ASAS的診斷不難，主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和影像檢查，診斷的重點在于病因的確定。一般認(rèn)為ASAS多數(shù)繼發(fā)于動脈疾病，尤其是源于主動脈，而很少是由于栓塞或髓內(nèi)動脈本身的病變引起2、3。4.1主動脈疾病主動脈硬化目前認(rèn)為是最常見的病因，被誤診的慢性癱瘓有時就是由于主動脈的嚴(yán)重硬化3。胸腹主動脈動脈瘤可阻塞肋間動脈，導(dǎo)致脊髓梗塞；切除胸腹主動脈瘤，尤其是切除左側(cè)假腔動脈瘤，脊髓梗塞發(fā)病率高，因為85%的脊髓前動脈由左側(cè)肋間血管供血5。4.2椎動脈疾病雙側(cè)椎動脈阻塞能導(dǎo)致嚴(yán)重的脊髓缺血。外傷引起動脈受壓或形成夾層，是急性椎動脈阻塞的最常見原因2。上頸段寰枕外傷常常是致命的，有幸生存者也會遺留脊髓損傷，尸檢發(fā)現(xiàn)椎動脈損傷、脊髓橫貫性梗塞10。伴有腦外傷或重癥病人不可能作腦血管造影，常常被漏診。4.3肋間動脈和腰動脈疾病在切除肋骨時，肋間動脈被結(jié)扎或是受到破壞，可能出現(xiàn)ASAS。胸廓成形術(shù)、肺切除術(shù)、食道手術(shù)、交感神經(jīng)切斷術(shù)、擴大矯形外科手術(shù)、腹腔神經(jīng)叢麻醉后ASAS的病例都有報道