1、腰椎間盤突出癥臨床路徑(2009年版)一、腰椎間盤突出癥臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為腰椎間盤突出癥（ICD-10：M51.0 G99.2* /M51.1 G55.1*/M51.2）行椎間盤切除術（ICD-9-CM-3:80.51）；椎間盤置換術（ICD-9-CM-3:84.64-84.65）（二）診斷依據。根據臨床診療指南-骨科學分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社），外科學（下冊）（8年制和7年制教材臨床醫學專用，人民衛生出版社）1.病史：單側或雙側神經根損傷或馬尾神經損傷的癥狀。2.體征：單側或雙側神經根損傷或馬尾神經損傷的陽性體征。3.影像學檢查：有椎間盤突出或脫出壓迫

2、神經根或馬尾神經的表現。（三）治療方案的選擇及依據。根據臨床診療指南-骨科學分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社），外科學（下冊）（8年制和7年制教材臨床醫學專用，人民衛生出版社）1.腰椎間盤突出癥診斷明確。 2.經嚴格正規非手術治療3個月無效。3.尿便障礙或單根神經麻痹，需急診手術。（四）標準住院日為7-15天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：M51.0 G99.2* /M51.1 G55.1*/M51.2腰椎間盤突出癥疾病編碼。2.如患有其他疾病，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。3.不合并腰椎管狹窄及腰椎不穩定。（六）術前

3、準備3-5天。1.必須的檢查項目：（1）血常規、尿常規、大便常規;（2）肝腎功能、血電解質、血糖；（3）凝血功能;（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）胸片、心電圖；（6）腰椎正側位及伸屈側位片、CT和MRI。 2.根據患者病情可選擇：（1）肺功能、超聲心動圖（老年人或既往有相關病史者）；（2）對于部分診斷不明確的患者，術前可能需要肌電圖、誘發電位檢查、椎間盤造影、小關節封閉、神經根封閉或硬膜外封閉以確診；（3）有相關疾病者必要時請相應科室會診。（七）選擇用藥。抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛醫發2004285號）執行。（八）手術日為入院第4-5天。1.麻醉方式：

4、全麻或硬膜外麻醉、腰麻。 2.手術方式：開窗或半椎板切除髓核摘除術者，原則上不使用內植物；如需要做全椎板切除，可選用內植物。3.輸血：視術中情況而定。（九）術后住院恢復4-11天。1.必須復查的檢查項目：腰椎正側位片，血常規、尿常規。2.術后處理：（1）抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛醫發2004285號）執行；（2）術后鎮痛：參照骨科常見疼痛的處理專家建議；（3）激素、脫水藥物和神經營養藥物；（4）術后康復：支具保護下逐漸進行功能鍛煉。（十）出院標準。1.體溫正常，常規化驗指標無明顯異常。2.傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況），無皮瓣壞死。3.術后

5、復查內植物位置滿意。4.沒有需要住院處理的并發癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術期并發癥：傷口感染、神經血管輸尿管損傷、硬膜外血腫、內植物松動等造成住院日延長和費用增加。2.內科合并癥：老年患者常合并基礎疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手術可能導致這些疾病加重而需要進一步治療，從而延長治療時間，并增加住院費用。3.內植物的選擇：由于病情不同，使用不同的內植物，可能導致住院費用存在差異。二、腰椎間盤突出癥臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腰椎間盤突出癥（ICD-10：M51.0 G99.2* /M51.1 G55.1*/M51.2）行椎間盤切除術（ICD-9-CM-3:8

6、0.51）；椎間盤置換術（ICD-9-CM-3:84.64-84.65）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日7-15天時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗單及相關檢查單 上級醫師查房與術前評估 上級醫師查房 繼續進行相關檢查 根據化驗和相關檢查結果，對患者的手術風險進行評估 必要時請相關科室會診 根據病史、體檢、平片、CT/MRI等，行術前討論，確定手術方案 完成術前準備與術前評估 完成術前小結、上級醫師查房記錄等病歷書寫 簽署手術知情同意書、自費用品協議書、輸血同意書 向

7、患者及家屬交待病情及圍手術期注意事項重點醫囑長期醫囑： 骨科護理常規 二級護理 飲食 患者既往基礎用藥臨時醫囑： 血常規、尿常規、大便常規 凝血功能 感染性疾病篩查 肝腎功能、電解質、血糖 胸片、心電圖 腰椎平片、CT/MRI 肺功能、超聲心動（根據患者情況選擇）長期醫囑： 骨科護理常規 二級護理 飲食 患者既往基礎用藥臨時醫囑： 請相關科室會診臨時醫囑： 術前醫囑：常規準備明日在全麻或硬膜外麻醉/腰麻下行腰椎間盤切除術腰椎人工間盤置換術 術前禁食水 抗生素皮試 配血 一次性導尿包 備皮 術前晚灌腸主要護理工作 入院宣教：介紹病房環境、設施和設備 入院護理評估 宣教 觀察患者病情變化 心理和生

8、活護理 宣教、備皮等術前準備 提醒患者明晨禁水、禁食病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名 時間住院第4-5天（手術日）住院第5-6天（術后第1天）住院第6-7天（術后第2天）主要診療工作 手術 術者完成手術記錄 完成術后病程 上級醫師查房 注意神經功能變化 向患者及家屬交代病情及術后注意事項 上級醫師查房，注意術后病情變化 完成病歷書寫 注意引流量 注意觀察體溫 注意神經功能變化 上級醫師查房 完成常規病歷書寫 根據引流情況，明確是否拔除引流管 注意觀察體溫 注意神經功能變化 注意傷口情況重點醫囑長期醫囑： 麻醉后護理常規 腰椎術后護理

9、常規 一級護理 明日飲食 軸線翻身 傷口引流記量 留置尿管 抗生素 激素 神經營養藥物臨時醫囑： 心電血壓、血氧監護 吸氧 補液 其他特殊醫囑長期醫囑： 麻醉后護理常規 腰椎術后護理常規 一級護理 飲食 傷口引流記量 留置尿管 抗生素 激素 神經營養藥物 脫水（根據情況） 消炎止痛藥物臨時醫囑： 通便 鎮痛 補液（根據情況）長期醫囑： 麻醉后護理常規 腰椎術后護理常規 一/二級護理 飲食 留置尿管 抗生素 神經營養藥物 脫水（根據情況） 消炎止痛藥物 拔除引流，停引流記量（根據情況） 停激素臨時醫囑： 換藥主要護理工作 時觀察患者病情變化 術后心理與生活護理 觀察患者情況 術后心理與生活護理

10、指導患者術后功能鍛煉 觀察患者情況 術后心理與生活護理 指導患者術后功能鍛煉病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第7-8天 （術后第3天）住院第7-14天（出院前日）住院第8-15天（出院日）主要診療工作 上級醫師查房 完成常規病歷書寫 注意觀察體溫 注意神經功能變化 注意傷口情況 上級醫師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術并發癥和切口愈合不良情況，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 向患者交代出院后的注意事項，如：返院復診的時間、地點，發生緊急情況時的處理等 患者辦理出院手續，出院重點醫囑長期醫囑： 麻醉后

11、護理常規 腰椎術后護理常規 一/二級護理 飲食 神經營養藥物 脫水（根據情況） 消炎止痛藥物 停抗生素 停尿管臨時醫囑： 拍攝術后腰椎平片出院醫囑： 出院帶藥：神經營養藥物、消炎止痛藥、口服抗生素 囑 日后拆線換藥（根據出院時間決定） 一月后門診復查 如有不適，隨時來診主要護理工作 觀察患者情況 術后心理與生活護理 指導患者術后功能鍛煉 指導患者辦理出院手續病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名頸椎病臨床路徑(2009年版)一、頸椎病（脊髓型）臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為頸椎病（脊髓型）（ICD-10：M47.1 G99

12、.2*）行頸前路減壓植骨固定、頸后路減壓植骨固定、頸前后聯合入路減壓植骨固定術()（二）診斷依據。根據臨床診療指南-骨科學分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社），外科學（第一版）（北京大學醫學出版社）1.病史：有頸脊髓壓迫的臨床癥狀。2.體征：出現頸脊髓壓迫的陽性體征。3.影像學檢查發現頸椎間盤組織退變及其引起的繼發改變。（三）治療方案的選擇及依據。根據臨床診療指南-骨科學分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社），外科學（第一版）（北京大學醫學出版社）1.脊髓型頸椎病。2.保守治療無效時選擇手術治療。（四）標準住院日為7-15天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：M47.1G

13、99.2*頸椎病（脊髓型）疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。3.病情需手術治療。（六）術前準備3-5天。1.必須的檢查項目：（1）血常規、尿常規;（2）肝腎功能、電解質、血糖；（3）凝血功能;（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）胸片、心電圖；（6）頸椎正側伸屈位片、CT和MRI。2.根據患者病情可選擇：（1）肺功能、超聲心動圖（老年人或既往有相關病史者）；（2）術前可能需要肌電圖、誘發電位檢查；（3）有相關疾病者必要時請相應科室會診。（七）選擇用藥。抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛

14、醫發2004285號）執行。（八）手術日為入院第4-6天。1.麻醉方式：局麻強化或全麻。 2.手術方式：頸前路減壓植骨固定、頸后路減壓植骨固定、頸前后聯合入路減壓植骨固定術。3.手術內植物：前路鈦板、Cage或后路螺釘、固定板（棒）、鈦纜、鈦網、人工椎間盤、各種植骨材料。4.輸血：視術中情況而定。（九）術后住院恢復5-11天。1.必須復查的檢查項目：頸椎正側位片。2.術后處理：（1）抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛醫發2004285號）執行；（2）術后鎮痛：參照骨科常見疼痛的處理專家建議；（3）激素、脫水藥物和神經營養藥物；（4）部分患者可根據病情給予抗凝治療；（5）術后康復：支具保

15、護下逐漸進行功能鍛煉。（十）出院標準。1.體溫正常，常規化驗指標無明顯異常。2.傷口情況良好：引流管拔除，傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況），無皮瓣壞死。3.術后復查內植物位置滿意。4.沒有需要住院處理的并發癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術期并發癥：內植物松動、傷口感染、脊髓等神經損傷、血管損傷、食管損傷、硬膜外血腫和傷口血腫等造成住院日延長和費用增加。2.內科合并癥：老年患者常合并基礎疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手術可能導致這些疾病加重而需要進一步治療，從而延長治療時間，并增加住院費用。3.有上胸椎同時累及者，可能同期手術。4.內植物的選擇：由于病情不

16、同，使用不同的內植物，可能導致住院費用存在差異。二、頸椎病（脊髓型）臨床路徑表單適用對象：第一診斷為頸椎病（ICD-10：M47.1G99.2*）行頸前路減壓植骨固定、頸后路減壓植骨固定、頸前后聯合入路減壓植骨固定術()患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日7-15天時間住院第1天住院第2天住院第3-5天（術前日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗單及相關檢查單 上級醫師查房與術前評估 上級醫師查房 根據化驗及相關檢查結果對患者的手術風險進行評估，必要者請相關科室會診 上級醫師查房 繼續完成術前化驗檢查 完

17、成必要的相關科室會診 根據病史、體檢、平片、CT、MRI等，行術前討論，確定手術方案 完成必要的相關科室會診 完成術前準備與術前評估 完成術前小結、上級醫師查房記錄等病歷書寫 簽署手術知情同意書、自費用品協議書、輸血同意書 向患者及家屬交待病情及圍手術期注意事項重點醫囑長期醫囑： 骨科護理常規 二級護理 飲食 患者既往基礎用藥臨時醫囑： 血常規、尿常規 凝血功能 肝腎功能、電解質、血糖 感染性疾病篩查 胸片、心電圖 頸椎平片、CT、MRI 心肌酶、肺功能、超聲心動圖（根據病情需要決定） 請相關科室會診長期醫囑： 骨科護理常規 二級護理 飲食 患者既往基礎用藥臨時醫囑： 根據會診科室要求安排檢查

18、和化驗單臨時醫囑： 術前醫囑：常規準備明日在全麻/局麻+強化下行頸前路減壓植骨內固定術頸后路椎管成形術頸前路頸后路手術 術前禁食水 抗生素皮試 配血 一次性導尿包主要護理工作 介紹病房環境、設施和設備 入院宣教 入院護理評估 觀察患者病情變化 心理和生活護理 宣教、備皮等術前準備 提醒患者明晨禁水病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名 時間住院第4-6天（手術日）住院第5-7天（術后第1天）住院第6-8天（術后第2天）主要診療工作 手術 術者完成手術記錄 住院醫師完成術后病程 上級醫師查房 注意神經功能變化 向患者及家屬交代手術過程概況及

19、術后注意事項 上級醫師查房，注意病情變化 完成常規病歷書寫 注意引流量 注意觀察體溫 注意神經功能變化 上級醫師查房 完成常規病歷書寫 根據引流情況明確是否拔除引流管 注意觀察體溫 注意神經功能變化 注意傷口情況重點醫囑長期醫囑： 全麻/局麻+強化后護理常規 頸椎術后護理常規 一級護理 明日普食糖尿病飲食低鹽低脂飲食 傷口引流記量 留置尿管 抗生素 激素 神經營養藥物臨時醫囑： 心電血壓監護、吸氧 補液（根據病情） 其他特殊醫囑長期醫囑： 頸椎術后護理常規 飲食 一級護理 脫水（根據情況） 激素 神經營養藥物 消炎止痛藥物 霧化吸入（根據情況） 抗凝治療（根據情況）臨時醫囑： 通便 鎮痛 補液

20、長期醫囑： 頸椎術后護理常規 飲食 一級護理 拔除尿管 拔除引流（根據情況）臨時醫囑： 換藥（根據情況） 補液（根據情況）主要護理工作 觀察患者病情變化 術后心理與生活護理 觀察患者情況 術后心理與生活護理 指導患者術后功能鍛煉 觀察患者情況 術后心理與生活護理 指導患者術后功能鍛煉病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第7-9天（術后第3天）住院第8-10天（術后第4天）住院第9-15天（術后5-11天，出院日）主要診療工作 上級醫師查房 完成常規病歷書寫 注意觀察體溫 注意神經功能變化 注意傷口情況 根據引流情況明確是否拔除引

21、流管 上級醫師查房 完成常規病歷書寫 注意觀察體溫 注意神經功能變化 注意傷口情況 拍攝術后頸椎平片 上級醫師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術并發癥和切口愈合不良情況，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等，向患者交代出院后的注意事項，如：返院復診的時間、地點，發生緊急情況時的處理等 患者辦理出院手續，出院重點醫囑長期醫囑： 頸椎術后護理常規 飲食 一級護理 停抗生素 拔除引流（根據情況）臨時醫囑： 換藥（根據情況） 補液（根據情況）長期醫囑： 全麻后護理常規 頸椎術后護理常規 飲食 二級護理臨時醫囑： 換藥（根據情況）出院醫囑： 出院帶藥：神經營養藥物、消炎止痛藥、口服抗生

22、素 預約拆線時間主要護理工作 觀察患者情況 術后心理與生活護理 指導患者術后功能鍛煉 觀察患者情況 術后心理與生活護理 指導患者術后功能鍛煉 指導患者辦理出院手續病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名青少年特發性脊柱側凸臨床路徑（2011年版）一、青少年特發性脊柱側凸標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為青少年特發性脊柱側凸（ICD-10：M41.1）行側凸后路矯形術（ICD-9-CM-3：81.05/81.08)。（二）診斷依據。根據臨床診療常規-骨科學分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社）。1.病史：患者就診年齡10-18歲，可伴有心

23、、肺功能受損。評價患者的健康狀況及性成熟程度，其母親妊娠期的健康狀況，妊娠前三月內有無服藥史，懷孕分娩過程中有無并發癥等；家族中其他人員脊柱畸形的情況。2.體格檢查：（1）畸形情況描述：側彎類型，雙肩高度，剃刀背方向及高度，胸廓外形，腰部對稱情況，軀干偏移，C7-S1距離，身高、坐高，脊柱活動度；（2）病因查體：皮膚的色素病變，背部有無毛發及囊性物，各個關節的活動性，完整的神經系統查體，測量雙下肢絕對長度及相對長度，骨盆傾斜情況。3.輔助檢查：（1）X線檢查：需要拍攝站立位脊柱正側位像、臥位左右彎曲相。必要時加拍牽引像、支點彎曲像，腰骶部畸形拍Ferguson像。畸形部位脊柱CT及三維重建。X

24、線測量包括：端椎、頂椎、應用Cobb氏法測量側彎度數、椎體旋轉度的測定，Risser征測量；（2）有神經癥狀者可選擇行NCV、肌電圖或其他神經電生理檢查；必要時行脊髓造影、造影后CT或全脊柱MRI檢查以鑒別其他類型脊柱側凸；（3）手術前可檢查肺功能、心臟功能或血氣分析檢查等。（三）選擇治療方案的依據。根據臨床診療指南-骨科分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社）。1.診斷青少年特發性脊柱側凸明確。2.手術治療指征：（1）支具治療期間，側凸仍然呈進行性加重，側凸度數40，建議手術治療；（2）胸椎側凸Cobb氏角大于40，患兒發育尚未成熟，隨訪發現Cobb氏角有增加趨勢可進行手術；（3）胸椎側凸Co

25、bb氏角大于40，伴進行性胸椎前凸，肺功能已受影響的患兒應當手術矯正；（4）胸椎側凸Cobb氏角大于40，發育成熟，隨訪發現側凸有明顯進展，應當手術治療；（5）側凸度數大于50，即使發育雖已成熟，可考慮手術治療；（6）腰段或胸腰段側凸Cobb氏角大于35，隨訪進行性加重，軀干失平衡及嚴重背痛的患兒應當手術矯正。3.手術包括矯形和植骨。4.無手術禁忌癥。（四）標準住院日為20天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：M41.1青少年特發性脊柱側凸疾病編碼。2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備（術前評估）

26、5天。1.必需的檢查項目：（1）血常規、血型（ABO血型+Rh因子）、尿常規+鏡檢；（2）凝血功能檢查、肝功能、腎功能、電解質檢查、感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）；（2）胸部X線平片、心電圖、心肺功能檢查；（3）骨科X線檢查：站立位脊柱正側位像、臥位左右彎曲相；（4）畸形部位脊柱CT+三維重建。2.根據患者病情可選擇的檢查項目：（1）MRI；（2）牽引像、支點彎曲像、Ferguson像；（3）脊髓造影；（4）神經電生理檢查；（5）血氣分析。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛醫發2004285號）執行，并根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間

27、。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。2.術前30分鐘預防性用抗菌藥物；手術超過3小時加用1次抗菌藥物。（八）手術日為入院第6天。1.麻醉方式：氣管內插管全身麻醉。2.手術方式：脊柱側凸矯形、后路矯形內固定，植骨融合，必要時行截骨術和胸廓成型術。3.手術內植物：可根據病人具體情況選用椎弓根螺釘、椎板鉤、椎弓根鉤、橫突鉤、連接棒、橫連結、椎間融合器、自體骨、同種異體骨、人工骨。4.術中用藥：麻醉用藥、抗菌藥；必要時使用止血藥、激素（甲強龍、地塞米松）。5.輸血：根據術中情況決定是否使用自體血回輸或輸注血制品。6.術中必須使用神經電生理功能監測。（九）術后住院恢復14天。1.必須復查的項目：血常

28、規、脊柱正側位X線檢查。2.必要時復查的項目：凝血功能、電解質、肝腎功能、心肺功能、CT、MRI。3.術后用藥：（1）抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛醫發2004285號）執行，并根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松；（2）術后鎮痛：參照骨科常見疼痛的處理專家建議（中華骨科雜志.2008年1月.28卷.1期）；（3）術后必要時使用激素：地塞米松、甲強龍等；（4）根據病人具體情況選擇使用預防并發癥的藥物。4.術后必要時制作支具。（十）出院標準。1.切口：愈合好，無感染征象，或可在門診處理的未完全愈合切口。2.沒有需要住院處理的并發癥和合并

29、癥。（十一）變異及原因分析。1.合并癥：本病可能合并其他疾病，患者術前心肺功能障礙，術前準備及檢查時間可能延長。患者術前存在神經功能障礙，如截癱、不全癱，術后恢復時間延長，可適當延長住院時間，但不以神經功能完全恢復為出院標準。2.本病因畸形程度不同及發病年齡差異，可能需要分期手術治療。3.并發癥：術后可能出現神經系統癥狀，需要延長治療時間。4.內植物選擇：根據矯形方法選用不同內植物。5.植骨融合選擇：根據術中情況選用不同植骨材料及方法。二、青少年特發性脊柱側凸臨床路徑表單適用對象：第一診斷為青少年特發性脊柱側凸（ICD-10：M41.1）行側凸矯形、內固定、植骨融合術（ICD-9-CM-3：8

30、1.05/81.08）患者姓名： 性別： 年齡： 住院號： 門診號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日 20天時間住院第1天住院第2天住院第3-5天（術前日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 初步的診斷和治療方案 完成住院志、首次病程等病歷書寫 開檢查檢驗單 上級醫師查房與手術前評估 確定診斷和手術方案 完成上級醫師查房記錄 完善術前檢查項目 收集檢查檢驗結果并評估病情 請相關科室會診 上級醫師查房，術前評估和決定手術方案 完成上級醫師查房記錄 向患者及/或家屬交待圍手術期注意事項并簽署手術知情同意書、輸血同意書、委托書、自費用品協議書 麻醉醫師查房，向患者及/或家屬

31、交待麻醉注意事項并簽署麻醉知情同意書 完成各項術前準備重點醫囑長期醫囑： 骨科護理常規 二級護理 飲食 患者既往內科基礎疾病用藥臨時醫囑： 血常規、血型、尿常規、便常規 凝血功能、電解質、肝腎功能 感染性疾病篩查 胸部X線檢查、心電圖、肺功能、超聲心動圖 站立位全脊柱正側位像、臥位左右彎曲相 全脊柱CT+三維重建 必要時行脊柱牽引像、支點彎曲像、Ferguson像、Stagnara像、脊髓造影、造影后CT、MRI長期醫囑： 骨科護理常規 二級護理 飲食 患者既往內科基礎疾病用藥臨時醫囑： 根據會診科室要求安排檢查和化驗 呼吸功能鍛煉長期醫囑：同前臨時醫囑： 術前醫囑 明日在全麻下行后路脊柱側凸

32、矯形、內固定、植骨融合 術前禁食水 術前用抗菌藥物皮試，手術抗菌藥物帶藥 一次性導尿包術中用 術區備皮 術前灌腸 配血 其他特殊醫囑主要護理工作 入院介紹（病房環境、設施等） 入院護理評估 觀察心肺功能、勞動耐力 觀察患者病情變化 防止皮膚壓瘡護理 心理和生活護理 指導呼吸功能鍛煉 做好備皮等術前準備 提醒患者術前禁食水 術前心理護理 術前指導術中喚醒及患者相關配合事宜病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第2-6天（手術日）住院第7天（術后第1日）住院第8天（術后第2日）主要診療工作 手術 向患者家屬交代手術過程概況及術后注意事

33、項 完成手術記錄 完成術后病程 上級醫師查房 觀察有無術后并發癥并做相應處理，觀察下肢運動、感覺 上級醫師查房 完成常規病程記錄 觀察傷口、引流量、體溫、生命體征情況等并作出相應處理 觀察下肢運動、感覺 上級醫師查房 完成病程記錄 根據病情拔除引流管 切口更換敷料 康復訓練重點醫囑長期醫囑： 骨科術后護理常規 一級護理 飲食 軸線翻身 留置引流管并記引流量 抗菌藥物 其他特殊醫囑 必要時術后激素臨時醫囑： 心電監護、吸氧（根據病情需要） 止吐、止痛等對癥處理 必要時血常規 補液（酌情） 輸血（根據病情需要）長期醫囑： 骨科術后護理常規 一級護理 飲食 軸線翻身 留置引流管并記引流量 抗菌藥物

34、其他特殊醫囑 必要時術后激素臨時醫囑： 復查血常規 補液（酌情） 鎮痛等對癥處理長期醫囑： 骨科術后護理常規 一級護理 飲食 軸線翻身 抗菌藥物 其他特殊醫囑 必要時術后激素臨時醫囑： 復查血常規（必要時） 換藥，拔除引流管 拔尿管（根據病情） 止痛等對癥處理主要護理工作 觀察患者病情變化并及時報告醫師 術后心理與生活護理 指導術后患者功能鍛煉 觀察患者病情并做好引流量等相關記錄 術后心理與生活護理 指導術后患者功能鍛煉 觀察患者病情變化 術后心理與生活護理 指導術后患者功能鍛煉 指導正確的翻身及坐起方法病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫師

35、簽名時間住院第9天（術后第3日）住院第10-19天（術后第4-13日）住院第20天（術后第14日）主要診療工作 上級醫師查房 住院醫師完成病程記錄 傷口換藥（必要時） 指導患者功能鍛煉 復查術后全脊柱X片（根據患者情況） 定做術后支具（必要時） 上級醫師查房 住院醫師完成病程記錄 傷口換藥（必要時） 指導患者功能鍛煉 指導正確使用支具 上級醫師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術并發癥和切口愈合不良情況，確定畸形矯正情況，明確是否出院 完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等病歷 向患者交代出院后的康復鍛煉及注意事項，如復診的時間、地點，發生緊急情況時的處理等重點醫囑長期醫囑： 骨科術后護理常

36、規 二級護理 飲食 抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療 其他特殊醫囑臨時醫囑： 復查血尿常規、生化（必要時） 補液（必要時） 換藥（必要時） 止痛等對癥處理長期醫囑： 骨科術后護理常規 二級護理 飲食 抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療 其他特殊醫囑 臨時醫囑： 復查血尿常規、生化（必要時） 補液（必要時） 換藥（必要時） 止痛等對癥處理出院醫囑： 出院帶藥 日后拆線換藥（根據傷口愈合情況，預約傷口換藥及必要時拆線時間） 3個月后門診復查 不適隨診 術后康復治療主要護理工作 觀察患者病情變化 術后心理與生活護理 指導患者功能鍛

37、煉 觀察患者病情變化 指導患者功能鍛煉 術后心理和生活護理 指導患者辦理出院手續 出院宣教病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名退變性腰椎管狹窄癥臨床路徑（2011年版）一、退變性腰椎管狹窄癥臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為退變性腰椎管狹窄癥（ICD-10:M48.03）行椎管減壓或加用內固定、植骨融合（ICD-9-CM-3： 81.04-81.08）。（二）診斷依據。根據臨床診療常規-骨科學分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社）。1.病史：主要癥狀包括腰腿痛、間隙性跛行，可能伴馬尾神經癥狀，無血管源性跛行。2.體征：可出現

38、下肢感覺、運動、反射改變；直腿抬高試驗陽性或陰性；無下肢缺血的陽性體征。3.輔助檢查：影像學檢查有相應節段的退變、神經壓迫的表現。（三）選擇治療方案的依據。根據臨床診療常規-骨科學分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社）。1.退變性腰椎管狹窄癥診斷明確。2.手術治療指征：腰椎管狹窄癥經保守治療3個月無效。3.無手術禁忌證。4.手術治療：手術方案主要為椎管減壓，根據情況可加用內固定、植骨融合。（1）椎管減壓包括有限減壓及全椎板切除減壓；（2）內固定、植骨融合包括后外側固定植骨融合或椎體間融合。（四）標準住院日為12天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：M48.03退變性腰椎管狹

39、窄癥編碼。 2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備（術前評估）4天。1.必需的檢查項目：（1）血常規、血型（ABO血型+Rh因子）、尿常規；（2）凝血功能檢查、肝功能、腎功能、電解質檢查、感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）；（3）胸部X線平片、心電圖；（4）影像學檢查：臥位或站立位腰椎正側位、動力位像；腰椎CT和/或MRI檢查。2.根據患者病情可選擇的檢查項目：如脊髓造影、造影后腰椎CT、腰椎斜位X線片、心肺功能檢查、肌電圖、雙下肢血管彩色超聲等。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.按照抗菌藥物臨床應用指導

40、原則（衛醫發2004285號）執行，并根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。2.術前30分鐘預防性用抗菌藥物；手術超過3小時加用1次抗菌藥物。（八）手術日為入院第5天。1.麻醉方式：氣管內插管全身麻醉或椎管內麻醉。2.手術方式：后路腰椎管減壓，根據情況選用內固定植骨融合，必要時行椎體間融合。3.手術內植物：椎弓根螺釘、鈦棒、椎間融合器、自體骨、同種異體骨、人工骨。4.術中用藥：麻醉用藥、抗菌藥、激素（甲強龍、地塞米松），必要時使用止血藥。5.根據畸形情況決定是否使用術中脊髓功能監測。6.輸血：視術中具體情況而定。（九）術后住院恢復7天。 1.必須復查

41、的項目：血常規、腰椎正側位片。2.必要時復查的項目：CT或MRI、肝腎功能、電解質。3.術后用藥：（1）抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛醫發2004285號）執行，并根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松；（2）術后抗凝: 參考中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南，對于高齡（年齡60歲）患者可考慮術后12-24小時后給予抗凝治療；（3）術后鎮痛：參照骨科常見疼痛的處理專家建議（中華骨科雜志.2008年1月.28卷.1期）；（4）術后必要時使用激素：地塞米松、甲強龍等；（5）根據病人具體情況選擇使用預防并發癥的藥物。4.必要時制作術后支具。

42、（十）出院標準。1.切口：愈合好，無感染征象，或可在門診處理的未完全愈合切口。2.沒有需要住院處理的并發癥和合并癥。（十一）變異及原因分析。1.合并癥：本病多為高齡，可能合并其他疾病，如患者術前心肺功能障礙等，導致術前檢查和準備時間延長。2.并發癥：本病術后可能出現心、肺、腦并發癥，以及新發神經系統癥狀，導致術后治療時間延長。3.內植物選擇：根據矯形方法選用不同內植物。4.植骨融合選擇：根據術中情況選用不同植骨材料及方法。二、退變性腰椎管狹窄癥臨床路徑表單適用對象：第一診斷為退變性腰椎管狹窄癥（ICD-10：M48.03）行椎管減壓或加用內固定、植骨融合（ICD-9-CM-3：81.04-81

43、.08）患者姓名： 性別： 年齡： 住院號： 門診號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日 12天時間住院第1天住院第2天住院第3-5天（術前日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 醫師查房 初步的診斷和治療方案 完成住院志、首次病程、上級醫師查房等病歷書寫 開檢查檢驗單 上級醫師查房與術前評估 確定診斷和手術方案 完成上級醫師查房記錄 實施所有需要檢查的項目 收集檢查檢驗結果并評估病情 請相關科室會診 上級醫師查房，術前評估和決定手術方案 完成上級醫師查房記錄等 向患者及/或家屬交待圍手術期注意事項并簽署手術知情同意書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時）、自費用品

44、協議書 麻醉醫師查房并與患者及/或家屬交待麻醉注意事項并簽署麻醉知情同意書 完成各項術前準備重點醫囑長期醫囑： 骨科護理常規 二級護理 飲食 患者既往內科基礎疾病用藥臨時醫囑： 血常規、血型、尿常規 凝血功能 電解質、肝腎功能 傳染性疾病篩查 胸部X線平片、心電圖 臥位或站立位腰椎正側位、斜位、前屈后伸動力像，腰椎CT檢查 根據病情：下肢血管超聲、血氣分析、肌電圖 必要時行腰椎MRI、脊髓造影、造影后腰椎CT、肺功能、超聲心動圖長期醫囑： 骨科護理常規 二級護理 飲食 患者既往內科基礎疾病用藥臨時醫囑： 根據會診科室要求安排檢查檢驗 神經營養治療，對癥治療長期醫囑：同前臨時醫囑： 術前醫囑 明

45、日在全麻或椎管內麻醉下行腰椎管減壓、內固定、植骨融合 術前禁食水 術前用抗菌藥物皮試 手術抗菌藥物帶藥 一次性導尿包術中用 術區備皮 藥物灌腸 配血 其他特殊醫囑主要護理工作 入院介紹（病房環境、設施等） 入院護理評估 觀察心肺功能、勞動耐力 觀察患者病情變化 防止皮膚壓瘡護理 心理和生活護理 指導呼吸功能鍛煉 指導臥床下肢功能鍛煉 做好備皮等術前準備 提醒患者術前禁食水 術前心理護理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第2-5天（手術日）住院第6天（術后第1日）住院第7天（術后第2日）主要診療工作 手術 向患者及/或家屬交代手

46、術過程概況及術后注意事項 術者完成手術記錄 完成術后病程 上級醫師查房 麻醉醫師查房 觀察有無術后并發癥并做相應處理，觀察下肢運動、感覺 上級醫師查房 完成常規病程記錄 觀察傷口、引流量、體溫、生命體征情況等并作出相應處理 觀察下肢運動、感覺 上級醫師查房 完成病程記錄 根據情況可拔除引流管，傷口換藥 指導患者功能鍛煉 指導患者坐起（根據病情）重點醫囑長期醫囑： 骨科術后護理常規 一級護理 飲食 軸線翻身 留置引流管并記引流量 抗菌藥物 其他特殊醫囑 必要時術后激素預防脊髓水腫臨時醫囑： 今日在全麻下行腰椎管減壓、內固定、植骨融合 心電監護、吸氧（根據病情需要） 補液 胃粘膜保護劑（酌情） 止

47、吐、止痛等對癥處理（酌情） 急查血常規 輸血（根據病情需要）長期醫囑： 骨科術后護理常規 一級護理 飲食 軸線翻身 留置引流管并記引流量 抗菌藥物 其他特殊醫囑 必要時術后激素預防脊髓水腫 必要時神經營養藥物臨時醫囑： 復查血常規 輸血及/或補晶體、膠體液（根據病情需要） 鎮痛等對癥處理（酌情）長期醫囑： 骨科術后護理常規 一級護理 飲食 軸線翻身 抗菌藥物 其他特殊醫囑 必要時術后激素預防脊髓水腫 必要時神經營養藥物臨時醫囑： 復查血常規（必要時） 輸血及或補晶體、膠體液（必要時） 換藥，拔引流管 拔尿管（根據病情） 止痛等對癥處理（酌情）主要護理工作 觀察患者病情變化并及時報告醫師 術后心理與生活護理 指導術后患者功能鍛煉 觀察患者病情并做好引流量等相關記錄 術后心理與生活護理 指導術后患者功能鍛煉 觀察患者病情變化 術后心理與生活護理 指導術后患者功能鍛煉 指導正確的翻身及坐起方