1、【病例討論】結腸癌肝轉移的多學科綜合治療1【一般資料】： 性別：男 年齡：45歲 體重：70公斤 身高：175cm【主訴】：左下腹部隱痛2月，肛門停止排氣排便2天 【病史】： 2月前，無明顯誘因出現左下腹隱痛，伴有大便變細，次數增多，34次/天，不規律，偶見血便，未予診治，2天前，腹痛加重，伴有腹脹，肛門停止排氣排便，發病來，體重下降不明顯。【體檢】： 神志清楚，雙鎖骨上、腹股溝未觸及腫大淋巴結，腹部膨隆，可見腸型及蠕動波，全腹未觸及明顯包快，左下腹伴有深壓痛，無反跳痛，肝脾未觸及腫大，murphy征（），移動性濁音（）。【輔助檢查】：腹部平片提示：“腸梗阻”，腹部CT（急診平掃）:“乙狀結腸

2、占位，肝占位，考慮結腸癌并肝轉移” 【診斷】：1、急性完全性機械性腸梗阻 2、乙狀結腸占位：結腸癌？ 3、肝多發占位：結腸癌肝轉移？【擬診討論】：1、病史及腹部平片提示；2、腹部CT提示；3、急診入院待腸鏡病理證實。【鑒別診斷】： 1、結腸良性占位GIST:腔外占位多見，需超聲內鏡鑒別，病理未見癌組織，查血CEA、CA199多正常2、原發性肝癌: 需增強CT鑒別，多慢性肝炎背景，查血AFP多增高。【治療經過】： 20071101急診全麻下行剖腹探查術，術中探查：乙狀結腸腫瘤致完全性腸梗阻，肝表面見3個直徑約2cm轉移結節，結合術前CT,考慮肝轉移可能，行“乙狀結腸癌根治術+肝轉移結節無水酒精注

3、射術+預防性回腸造瘺術”。 術后查CEA:336.9ng/ml, CA199:261U/ml,增強CT:提示肝多發轉移。【治療經過】：后續治療如下： 【病理】： 結腸潰瘍型中-低分化腺癌，腫瘤侵透肌層達外膜外脂肪組織，上下切緣凈。淋巴結轉移8/31（腸旁6/16，中間組2/15） 分期：pT3N2M1，期（術后增強CT及CEA/CA99均提示肝轉移）【討論】要點：1）結腸癌肝轉移的靶向治療聯合化療療效。 2）轉化性化療后肝轉移灶行手術切除的時間窗。 3）肝轉移灶的射頻治療的適應癥及療效。 4) 結腸癌肝轉移的治療策略及對分期的影響。 5）mCRC的多學科協作診治在結直腸癌中的應用【討論】1、結

4、腸癌肝轉移的靶向治療聯合化療療效。 CRYSTAL試驗對FOLFIRI聯合與不聯合C225一線治療mCRC的臨床療效作出比較，結果顯示聯合化療組比單純化療組有效率提高8%，疾病無進展生存期顯著延長。 OPUS試驗對FOLFOX4聯合與不聯合C225的臨床療效作出比較，結果顯示聯合化療組比單純化療組有效率提高近10%。 Adam等對既往化療失敗的結腸癌肝轉移患者使用C225合化療藥物結果顯示，27例患者獲得手術，其中25例肝轉移灶得以切除，切除率從14提高到20，7%的患者在經治療后達到R0切除。 C225合化療無論在一線,二線還是轉化性化療中都取得明顯的療效，特別是對于肝轉移患者，能夠提高手術

5、切除率以及遠期生存率。 【討論】2）轉化性化療后肝轉移灶行手術切除的時間窗。轉化性化療只是縮小病灶，并非消滅病灶，若等到CR再手術反而會影響到準確定位，反而不能夠達到R0切除，一般認為2個月評價一次。長時間化療也會帶來不同程度肝臟毒性，可引起“藍肝”或“黃肝”，均可能增加圍手術期并發癥發生，因此術前轉化性化療一定要“適可而止”，一般認為術前化療不超過3-4個月。 病灶切除的安全邊界問題，2009NCCN指南中強調在保證足夠肝臟的前提下，盡可能達到切緣陰性，以保證肝轉移灶根治性切除 。【討論】 3）肝轉移灶的射頻治療的適應癥及療效。 射頻消融、冷凍治療、瘤內乙醇注射、激光等在內的腫瘤局部治療得到

6、了長足發展，其中射頻消融（Radiofrenquency ablation,RFA）的療效較為確切，現已成為不適于手術切除的CLM重要治療手段，其5年生存率達到21%54% 目前一致認為對于直徑3 cm的瘤灶才具有根治性的治療效果，其完全消融率為97.2%，但對于3cm的病灶存在消融不完全、局部復發率高等問題，因此當肝轉移灶過大時,局部消融治療多作為姑息性治療或輔助性治療。將RFA與手術、化療、放療及生物治療結合起來，可以擴大肝癌手術的適應征，最大限度的消滅腫瘤。 【討論】 4) 結腸癌肝轉移的治療策略及對分期的影響。從最初“已經轉移，無法治療”到“能夠切除，盡力手術”，從“無法切除”再過渡“

7、轉化性化療后再切除”，從“手術刀無法切除”到“介入射頻治療” 。 UICC的TNM分期及DUCK分期中期已經不能真實的反映轉移性結直腸癌的預后，需要有新的分期來指導臨床醫師的治療策略，歐洲已經率先開展此方面研究。 2009NCCN結直腸腫瘤指南中已經提出轉化性化療，并將肝轉移灶術前通過多學科治療團隊（MDT）評估來重新定義為“可切除、不可切除、潛在可切除”，根據其分類（分期）采取相應的治療策略。 【討論】 5）mCRC的多學科協作診治在結直腸中的應用。歐美發達國家，多學科診治（MDT）已成為各大型醫院和專科醫院固定診治模式。 醫學的進展及專業的細分，要求腫瘤內、外科、放療科、影像介入、病理、內鏡等專科醫師共同協作，參照循證醫學證據，對診斷及治療提出最佳治療方案，以提高腫瘤治療效果。腫瘤的多學科治療模式是唯一能夠改善預后的新的治療策略。【治療經過】： 20071101急診全麻下行剖腹探查術，術中探查：乙狀結腸腫瘤致完全性腸梗阻，肝表面見3個直徑約2