1、急性肺栓塞診斷進(jìn)展安貞醫(yī)院l典型肺梗死三聯(lián)病癥呼吸困難、胸痛及咯血僅占所有肺栓塞患者的1/3 l常見病癥順序依次為：呼吸困難，胸痛，心悸，咳嗽，咯血，焦慮，暈厥等 l “不能解釋的呼吸困難：仔細(xì)詢問病史，明確呼吸困難的誘因、加重、緩解方式及對治療的反響。誤診為心功能不全的患者，經(jīng)強(qiáng)心利尿，擴(kuò)血管治療仍無好轉(zhuǎn)跡象時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步行血?dú)夥治黾捌渌黜?xiàng)檢查。l 胸痛：常有持續(xù)性胸痛，患者經(jīng)硝酸甘油等不能緩解疼痛。l 暈厥：大面積肺栓塞導(dǎo)致腦供血缺乏時(shí)，可引起暈厥，暈厥也常常是慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓最早的病癥之一。一些肺栓塞以暈厥為首發(fā)病癥，常被誤診為心源性及血管源性暈厥，個(gè)別病例甚至誤診為癲癇。如果能排除

2、其它因素引起的暈厥，因該警覺是否存在肺栓塞。l咯血l低熱，紫紺，呼吸次數(shù)增加，竇性心動(dòng)過速， P2 亢進(jìn)，胸骨左緣第二肋間收縮期雜音，三尖瓣返流性雜音，胸膜摩擦音等。 l既往認(rèn)為僅有局部PE患者心電圖異常，但目前那么認(rèn)為，幾乎所有有病癥的急性PE患者，心電圖都會(huì)有不同程度的改變，因此心電圖對肺栓塞的診斷具有比較重要的價(jià)值。l 肺栓塞最為常見的心電圖表現(xiàn)為SI加深，Q出現(xiàn)及T倒置，胸前導(dǎo)聯(lián)V1-4T波倒置，或完全性及不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。 既往無慢性肺病疾患病史的患者，還有一些心電圖異常也應(yīng)警覺肺栓塞的可能avL導(dǎo)聯(lián)S波1.5mm；胸前導(dǎo)聯(lián)過渡區(qū)左移至V5導(dǎo)聯(lián)肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波群低電壓5mm等。

3、 還要留心觀察一些心電圖不典型或輕微的改變TV1-2倒置，SV1 或V3R-V5R粗鈍挫折，也可能提示PE。這些異常的心電圖尤其注意與冠心病不穩(wěn)定性心絞痛，急性及陳舊性心肌堵塞鑒別。年齡較大的急性肺栓塞患者，如果有胸痛，同時(shí)心電圖一些導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波改變，易首先考慮為“冠心病、心絞痛，但是肺栓塞多伴有不同程度的呼吸困難，血?dú)夥治黾胺派湫院怂胤螔呙璩３Ｄ苡兄谠\斷。由于PE心電圖表現(xiàn)呈一過性，因此應(yīng)該動(dòng)態(tài)觀察心電圖變化。l心電圖不僅具有診斷價(jià)值，而且也對溶栓效果具有一定的提示作用，溶栓成功急性PE患者，溶栓后即刻心電圖T波發(fā)生普遍倒置或在原有T波改變根底上進(jìn)一步加重。lD-D是血漿中交聯(lián)纖維蛋白降解

4、產(chǎn)物，升高提示體內(nèi)血栓存在，正常參考值為2個(gè)大的段性大于肺段75%灌注缺損不伴有響應(yīng)通氣或 胸片異常，或整個(gè)灌注缺損大于相應(yīng)通氣或胸片異常范圍；l2個(gè)中等 段性大于肺段的25%而小于75%灌注缺損，不伴有相應(yīng)通氣或胸片異常，同時(shí)有一個(gè)大的與通氣不一致的段性灌注缺損；l4個(gè)中等 段性灌注缺損不伴有通氣或胸片異常。l僅有1個(gè)中等段性灌注缺損而胸片正常；l不能分辨正常、低度或高度可疑范圍。l任何伴有 胸片異常的占位缺損；l大的或 中等段性灌注缺損所累及的區(qū)域 不超過整個(gè)肺野的50%，同時(shí)伴有 相一致的通氣缺損，胸片可以正常，也可有明顯大于灌注缺損范圍 的異常；l3個(gè)較小的段性灌注缺損，伴胸片正常。l

5、無灌注缺損；l灌注肺輪廓與胸片的肺型狀完全一樣。 l螺旋CT血管造影可清楚地顯示4-5級肺動(dòng)脈分支，一組42例PE前瞻性研究說明，螺旋CT發(fā)現(xiàn)肺栓塞敏感性幾乎100%，而特異性高達(dá)98%，螺旋CT的肺血管可顯示到肺小動(dòng)脈直徑2mm者，l有人報(bào)告螺旋型容積CT掃描可代替核素V/Q。近來通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)比較螺旋CT 與肺動(dòng)脈造影，發(fā)現(xiàn)二者并無明顯差異，而且螺旋CT的價(jià)格性能比更好，但是研究的樣本量較小，尚有待于進(jìn)一步證實(shí)。 l直接征象：半月型、環(huán)型充盈缺損附壁，完全堵塞及軌道征；l間接征象：主肺動(dòng)脈、左、右肺動(dòng)脈擴(kuò)張，血管斷面細(xì)小、缺支，肺灌注期馬賽克征，肺梗死灶等。l螺旋CT正常不能除外亞段水平 的

6、堵塞。l 近年來應(yīng)用MR技術(shù)診斷PE隨著設(shè)備性能不斷提高，尤其是造影增強(qiáng)MRA，其診斷效果越來越好。造影增強(qiáng)首次通過MRA可將肺動(dòng)脈7-8級分支清楚地顯示，可以顯示分布于肺動(dòng)脈小分支內(nèi)的栓子，其診斷能力已達(dá)DSA水平并可顯示外周肺動(dòng)脈血栓。l局部學(xué)者認(rèn)為MRA+CTA將共同取代X線肺動(dòng)脈造影而成為PE的“金標(biāo)準(zhǔn)。 l指征：需要明確診斷，但是無創(chuàng)性檢查不能明確者，即使對一些具有高度出血危險(xiǎn)的患者，肺動(dòng)脈造影仍適用，而對于那些不能溶栓抗凝的患者肺動(dòng)脈造影同樣適用。l禁忌癥：無絕對禁忌，僅有一些造影的相對禁忌癥。l肺血管截?cái)嗷蚬潭ǖ墓芮粌?nèi)充盈缺損；l局限性肺葉或肺段區(qū)血管紋理減少，呈局限性的少血透亮區(qū)；l肺動(dòng)脈和靜脈血流減少、消失、延遲；l血管“修剪征：肺段區(qū)域內(nèi)有多發(fā)小栓子。l 其中1為直接征象，其他為間接征象，其中間接征象的價(jià)值尚有待證實(shí)。l盡管肺動(dòng)脈造影一直作為“金標(biāo)準(zhǔn)，但并非肺動(dòng)脈造影結(jié)果確鑿無疑：l 1對亞段水平血管栓塞尚難以顯示； l 2另有一項(xiàng)研究說明，840名臨床疑有肺栓塞，但肺動(dòng)脈造影正常的患者，對其隨訪3個(gè)月，發(fā)現(xiàn)有16名患者發(fā)生深靜脈血栓。l因此對于有胸部病癥，但肺動(dòng)脈造影正常的患者應(yīng)適當(dāng)抗凝。 臨床