1、老年人腎功能的評估主要內容 人口老齡化與腎臟衰老 老年人腎功能的評估 老年人腎功能評估與CKD分期主要內容 人口老齡化與腎臟衰老 老年人腎功能的評估 老年人腎功能評估與CKD分期人口老齡化 人口老齡化 21 21世紀重要挑戰 目前，全世界6060歲以上老年人口總數已達6 6億，有6060多個國家的老年人口達到或超過人口總數的10%10% 中國6060歲以上的老年人口總數已達1.491.49億，占全球老年人口的21.4%21.4%，居世界首位，并以年均3.2%3.2%遞增，近總人口增長的5 5倍 腎臟是受衰老影響最明顯的器官之一，也是功能減退最快的器官之一 老年腎臟生理學特點結構的改變 30-4

2、030-40歲后，腎臟大小、重量逐漸下降 3030歲 150-200g150-200g 9090歲 110-150g 110-150g 30-40%30-40% 50 50歲 約每1010年，體積1010 老年腎臟生理學特點 組織學改變： 主要是腎單位數量 體積 皮質損傷明顯，髓質較輕老年腎臟生理學特點小球：局灶和節段性的腎小球硬化；系膜基質的增 寬、基底膜增厚、毛細血管襻的喪失小管：基膜增厚，間隙增寬，間質的纖維化開始變 得明顯；小管細胞呈脂肪退行性變，遠曲小 管的憩室增多；可見很多腎小管擴張、萎縮； 炎細胞的浸潤也增加血管：粥樣硬化，動脈內膜增厚，1414-30-30腎動脈 狹窄 功能的改

3、變 腎血流量 1%/1%/年 GFR 0.75ml/min/GFR 0.75ml/min/年 8080歲 腎功能 30-4030-40 1/3 - 2/3 1/3 - 2/3 基本正常 微量白蛋白尿老年腎臟生理學特點 排泄功能 7070歲比2020歲 43.5%43.5% 重吸收功能 47.6%47.6% 濃縮功能 夜尿增多 鈉平衡 限鹽 無法正常留存鈉 鹽負荷 無法正常排泌 水含量 2020歲 占總體重的5555 - 60- 60 8080歲 4545 - 55- 55 機體處于偏堿狀態 但當酸負荷，對酸的排出能力，易酸中毒老年腎臟生理學特點 老年人的腎糖閾升高 內分泌方面 RAS PTHR

4、AS PTH 機體鈉、鉀相對缺乏、血清鈣增加 老年腎臟生理學特點 老年腎臟的濃縮、稀釋、潴鈉和泌酸功能均減退，易發生水中毒、脫水、高鈉血癥、低鈉血癥、高鉀血癥等紊亂老年腎臟生理學特點 衰老腎臟對外界刺激的防御能力減弱，如對血管緊張素、高鹽、氧化應激、缺血再灌注損傷等，更易出現腎功能衰竭老年腎臟生理學特點 美國腎臟病登記系統(USRDS)近期報告維持性透析患者中75歲以上的老年人占1/4，是50-59歲人群的3倍 1996-2003年，美國80歲以上的老年人血透比例提高了57慢性腎臟病的分期慢性腎臟病的分期2002年K/DOQI-慢性腎臟病臨床實踐指南 2002年K/DOQI指南： CKD的早期

5、診斷主要依據各種腎損傷證據，如腎病理學檢查或各種腎損傷標記物 而CKD3-5期的診斷主要依據GFR，其估測對目前CKD診斷至關重要主要內容 人口老齡化和腎臟衰老 老年人腎功能的評估 老年人腎功能評估與CKD診斷外源性標志物測定GFR 老年人和普通人一樣，菊粉清除率測定是GFR的金標準，未在臨床上應用 代替物：放射性核素如I131-馬尿酸、99mTc-DTPA等，99mTc-DTPA在老年人中較為廣泛應用；較復雜、昂貴、設備要求高內源性標志物測定GFR Scr估算GFRScr水平的因素有很多 年齡 性別 肌肉重量 營養不良 飲食中肉類、蛋白質攝入 胃腸道降解 藥物影響腎小管的肌酐分泌（安體舒通、

6、西咪替丁等） 對老年人的影響更顯著盡管老年人的GFR已經下降至60 ml/min以下，但Scr水平不會有顯著的升高內源性標志物測定GFR 內生肌酐清除率(Ccr) 未掌握尿液收集方法、尿液貯存時間過長、高溫、尿pH老年人認知功能障礙、前列腺肥大、尿失禁等，尿量不準，影響準確性，重復性不佳腎小管可分泌肌酐，Ccr高估GFR內源性標志物測定GFR 臨床上通常根據SCr以及Ccr粗略地反映GFR的變化，但其靈敏度僅為58、69GFR測定 GFR的直接測定法比較復雜 ECT：昂貴、設備、技術 孕婦、護士 CCr：標本留取、干擾因素多 臨床上推薦應用以血清肌酐（Scr）為基礎的GFR評估公式來評價GFR

7、 對于這些公式的準確性，適用于老年人? 最常用的兩個公式是CG和MDRD 與Scr相比： MDRD 年齡、性別和種族 CG 年齡、性別和體重 增加了eGFR的準確性MDRD公式K/DOQI指南推薦MDRD公式: GFR=186 Scr -1.154 age -0.203 (0.742, if female） (1.210, if black）MDRD公式 評估高GFR水平（GFR60ml/min/1.73m2）患者時，產生明顯的偏倚 被評估者過胖瘦（BMI21或30）均會影響公式的準確性 在推導時未涉及大樣本老年人群 過高估計老年人的GFR水平，且這種偏差還將隨著年齡增長而逐漸增大 CG公式G

8、FR=(140 - age)weight /(Scr72) (0.85, if female)CG公式 CG公式和MDRD公式出現錯誤的概率分別是33%和50% 同時應用CG公式和MDRD公式評估老年人GFR，兩者的偏差分別為10%和29% 在評估合并炎癥或營養不良老年人的腎功能時，經體表面積校正的CG（cCG）公式的準確性要比MDRD公式和基于Cys C的公式高 CG公式在評估老年人腎功能方面或許優于MDRD公式 CG公式在水腫、肥胖及糖尿病等體重過高的人群中應用時，會過高估計GFR的水平EPI公式女： SCr62 GFR=144(Scr/0.7) -0.3290.993 age SCr62

9、 GFR=144(Scr/0.7) -1.2090.993 age男： SCr80 GFR=141(Scr/0.7) -0.4110.993 age SCr80 GFR=141(Scr/0.9) -1.2090.993 ageEPI公式 EPI公式和MDRD公式比較： GFR30 ml/min/1.73m2的各亞組中，EPI公式的偏倚低于 MDRD公式對于BMI20 kg/m2或GFR30 ml/min/1.73m2或者年輕人中，兩者準確性相近對于80歲以上老年人，EPI公式的偏差明顯低于MDRD公式 在CKD早期診斷、特別是在評估高GFR狀態方面，體現了較高的準確性 SCr水平會受到腎小管分

10、泌水平、肌肉質量、飲食、性別和年齡等多種因素的影響 所有基于SCr來計算的GFR，都不能排除上述因素的影響 多數老年人肌肉含量顯著降低；易患營養不良；消化系統吸收功能減退，影響白蛋白的吸收，這些因素均會影響SCr的水平，所以評估老年人腎功能情況更為復雜其它驗證結果 上述三種評估公式與ECT結果比較，發現三者均可能受到年齡影響而明顯偏倚 所有基于血清肌酐的評估公式在老年人中使用，均可能產生較大的偏差 以ECT測定的GFR為金標準，CKD3-5期的老年人群，CG公式、MDRD公式以及校正的24小時肌酐清除率法均高估GFR的水平，據此推斷腎臟替代治療的起始時間有可能被推遲 在評估老年人腎功能方面，C

11、ys C是否更適合？ 胱抑素C（Cys C）特點：產生率比較恒定，與性別、體重和攝食等因素無關經腎小球自由濾過，完全被腎小管上皮細胞重吸收，并于細胞內降解，且不被腎小管排泌，僅從腎臟清除排出率不受炎癥、膽紅素、溶血、血脂、肝臟疾病等因素的影響 胱抑素C（Cystatin C） Cys C被認為是優于血清肌酐的一種評估老年CKD患者腎功能的血清標記物 胱抑素C（cys C） SCr和血清Cys C及CG公式預測值，與金標準法相比較，血清Cys C較為準確 對于老年CKD3、4期的患者，應用基于血清Cys C的公式所得到的GFR估算值偏差小于MDRD和CG公式，后者偏差與肌肉質量的變化相關 胱抑素

12、C（Cys C） Cys C在評價腎功能方面是否優于SCr ，特別在老年人，還要更多的研究證實 血清Cys C不僅受到腎功能的影響，也會受到年齡、性別和體重等因素的影響 甲亢的患者血清Cys C水平降低 冠心病、感染、肥胖及糖尿病、哮喘、腫瘤、甲減、使用類固醇激素、類風濕性關節炎等疾病可見血清Cys C水平增高，且不能用GFR下降來解釋 可能是一種參與動脈粥樣硬化發生發展的炎性致病因子小 結 目前尚無有力證據證明哪一種公式更適合老年人 無論是MDRD公式、CG公式，還是EPI公式的推導過程，均未涉及到大樣本的老年人群的資料，可能這些公式在老年人中出現較大偏差的原因之一臨床資料初步結果 rGFR

13、60ml/min/1.73m2 CKD-EPI、MacIsaac、Tan rGFR60ml/min/1.73m2 CKD-EPI、MDRD、Ma主要內容 人口老齡化和腎臟衰老 老年人腎功能的評估 老年人腎功能評估與CKD分期慢性腎臟病的分期慢性腎臟病的分期2002年K/DOQI-慢性腎臟病臨床實踐指南 關于CKD分期臨界值的探討 按照目前的診斷標準，流行病學調查顯示，CKD高達13% 增加的CKD主要在CKD 3期，以老人居多 是否存在老年CKD患者的過度診斷、該診斷體系是否適合老年人群？目前CKD診斷標準 目前的CKD診斷標準：GFR 90 ml/min/1.73m2，且不存在腎損傷證據為正

14、常。GFR60 ml/min/1.73m2為病理狀態 根據：1950年的一項對72例男性青年患者的菊粉清除率的研究，1969年Wesson等人的研究而制定上述研究并未包含女性及老年患者，忽略了性別和年齡對GFR水平的影響CKD診斷標準的質疑 GFR水平是隨年齡增加而下降 50歲 10 ml/min/1.73m2 老年人GFR在一定范圍內下降與衰老因素相關，而不一定存在腎臟的病理性損傷，評估老年人腎功能有特殊性 依據目前的診斷標準，60歲以上老年人的腎功能僅有極少數GFR 90 ml/min/1.73m2 如果在任何年齡段均以GFR45ml/min/1.73m2，CKD的全因死亡風險不顯著增加

15、藥物劑量調整和代謝紊亂，一般不涉及eGFR45 CKD患者主要內容 人口老齡化與腎臟衰老 老年人腎功能的評估 老年人腎功能評估與CKD分期小 結 老年人存在隨增齡腎功能逐漸減退的生理現象 在評估腎功能、CKD分期標準等方面忽略了老年人的特殊性 需要更多大樣本老年人的臨床研究，探索其腎功能的評估方法 建議多種方法綜合評估老年人腎功能謝 謝老年腎臟生理學特點小球：局灶和節段性的腎小球硬化；系膜基質的增 寬、基底膜增厚、毛細血管襻的喪失小管：基膜增厚，間隙增寬，間質的纖維化開始變 得明顯；小管細胞呈脂肪退行性變，遠曲小 管的憩室增多；可見很多腎小管擴張、萎縮； 炎細胞的浸潤也增加血管：粥樣硬化，動脈內膜增厚，1414-30-30腎動脈 狹窄 老年人的腎糖閾升高 內分泌方面 RAS PTHRAS PTH 機體鈉、鉀相對缺乏、血清鈣增加 老年腎臟生理學特點 在評估老年人腎功能方面，Cys C是否更適合？ 關于CKD分期臨界值的探討CKD診斷標準的質疑 GFR水平是隨年齡增加而下降 50歲 10 ml/min/1.73m2 老年人GFR在一定范圍內下降與衰老因素相關，而不一定存在腎臟的病理性損傷，評估老年人腎功能有特殊性 依據目前的診斷標準