1、姓名：某某某姓名：某某某 日期：日期：20XX.XX急性心衰的診治急性心衰的診治心力衰竭診斷和治療指南解讀CONTENTS目錄急性心衰概述診斷與評估治療急性右心衰診治心衰的管理心衰概述定義定義心力衰竭是多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和/或功能的異常改變，使心室收縮和/或舒張功能發(fā)生障礙，從而引起的一組復(fù)雜臨床綜合征。急性心衰是由多種病因引起的急性臨床綜合征，心衰癥狀和體征迅速發(fā)生或急性加重，伴有血漿利鈉肽水平升高，常危及生命，需立即進行醫(yī)療干預(yù)。流行病學(xué)流行病學(xué)急性心衰是年齡65歲患者住院的主要原因15%20%為新發(fā)心衰，大部分為慢性心衰急性加重急性心衰預(yù)后很差，住院病死率為3，6個月的再住院率約50，

2、5年病死率高達60 分類分類 急性左心衰急性左心衰 最常見 急性發(fā)作或加重的左心功能異常-心肌收縮力降低、心臟負(fù)荷加重-心臟排血量驟減、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加-肺循環(huán)充血-急性肺淤血、肺水腫，伴組織器官灌注不足的心源性休克的一種臨床綜合征。心衰概述 急性右心衰急性右心衰 少見 肺栓塞，右室梗塞 病因病因 慢性心衰加重 急性心肌壞死和（或）損傷如AMI、重癥心肌炎 急性血液動力學(xué)障礙 誘因誘因心衰惡化心衰惡化誘因：快速心律失常、嚴(yán)重心動過緩、ACS并穿孔、二尖瓣鍵索斷裂、右室梗死、急性PE、高血壓危象、心包填塞、主動脈夾層、圍術(shù)期、感染、圍產(chǎn)期心肌病心衰概述心衰急性失代償心衰急性失

3、代償誘因：感染、貧血、腎功能不全、停藥、醫(yī)源性因素（非甾體抗炎藥、腫瘤放化療，心律失常，高血壓，甲亢或甲減，酒精或藥物濫用 診斷診斷 應(yīng)根據(jù)基礎(chǔ)心血管疾病、誘因、臨床表現(xiàn)(病史、癥狀和體征)以及各種檢查(心電圖、胸片、超聲心動圖、利鈉肽)作出急性心衰的診斷評估評估并評估急性心衰的嚴(yán)重程度、分型和預(yù)后診斷與評估 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 以肺淤血、體循環(huán)淤血以及組織器官低灌注為特征的各種癥狀及體征 早期表現(xiàn)早期表現(xiàn)疲乏，運動耐力降低，心率增加1520bpm， 勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)呼吸困難、不能平臥。檢查：左心大、奔馬律、P2亢進、啰音 急性肺水腫急性肺水腫突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不

4、安，伴恐懼，R3050bpm，粉紅色泡沫痰，心尖部奔馬律，雙肺濕羅音、哮鳴音 心源性休克心源性休克血容量充足的情況下出現(xiàn)低血壓，SBP90mmHg，伴有組織低灌注的表現(xiàn)。尿量2 mmolL、代謝性酸中毒(pH值7.35)診斷與評估 急性心衰的初始評估急性心衰的初始評估 院前急救階段院前急救階段盡早進行無創(chuàng)監(jiān)測，包括經(jīng)皮動脈血氧飽和度(SpO2)、血壓、呼吸及連續(xù)心電監(jiān)測若SpO2 90，給予常規(guī)氧療。呼吸窘迫者可給予無創(chuàng)通氣。根據(jù)血壓和或淤血程度決定應(yīng)用血管擴張藥和/或利尿劑。盡快轉(zhuǎn)運至最近的大中型醫(yī)院(具備心臟專科/心臟監(jiān)護室重癥監(jiān)護室) 急診室階段急診室階段到達急診室時，應(yīng)及時啟動查體、檢

5、查和治療。應(yīng)盡快明確循環(huán)呼吸是否穩(wěn)定，必要時進行循環(huán)和或呼吸支持。迅速識別出需要緊急處理的臨床情況，如急性冠狀動脈綜合征、高血壓急癥、嚴(yán)重心律失常、心臟急性機械并發(fā)癥、急性肺栓塞，盡早給予相應(yīng)處理。診斷與評估 輔助檢查輔助檢查 心電圖、胸片和實驗室檢查心電圖、胸片和實驗室檢查均需急查心電圖、胸片、利鈉肽水平、肌鈣蛋白、尿素氮(或尿素)、肌酐、電解質(zhì)、血糖、全血細胞計數(shù)、肝功能檢查、促甲狀腺激素、D-二聚體利鈉肽有助于急性心衰診斷和鑒別診斷血清中cTn水平可持續(xù)升高，為急性心衰的危險分層提供信息懷疑并存感染的患者，可檢測降鈣素原水平指導(dǎo)抗生素治療 超聲心動圖和肺部超聲超聲心動圖和肺部超聲對血流動

6、力學(xué)不穩(wěn)定的急性心衰患者，推薦立即進行超聲心動圖檢查對心臟結(jié)構(gòu)和功能不明或臨床懷疑自既往檢查以來可能有變化的患者，推薦在48 h內(nèi)進行超聲心動圖檢查 動脈血氣動脈血氣明確酸堿狀態(tài)和動脈CO2分壓診斷與評估 監(jiān)測監(jiān)測 無創(chuàng)監(jiān)測無創(chuàng)監(jiān)測需嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心率、心律、呼吸頻率、SpO2，監(jiān)測出入量及每日體重每日評估心衰癥狀和體征變化根據(jù)病情的嚴(yán)重程度及用藥情況決定肝腎功能和電解質(zhì)監(jiān)測頻率 血流動力學(xué)監(jiān)測血流動力學(xué)監(jiān)測無創(chuàng)有創(chuàng)：動脈內(nèi)血壓監(jiān)測、肺動脈導(dǎo)管、脈搏波指示連續(xù)心排量等，主要適用于血流動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定，病情嚴(yán)重且治療效果不理想的患者診斷與評估 急性心衰的分型及分級急性心衰的分型及分級 分型分型根

7、據(jù)是否存在淤血(分為“濕”和“干”)和外周組織低灌注情況(分為“暖”和“冷”)的臨床表現(xiàn)，可將急性一心衰患者分為4型：“干暖”“干冷”“濕暖”和“濕冷”，其中“濕暖”型最常見 分級分級急性心肌梗死患者并發(fā)急性心衰時推薦應(yīng)用Killip分級分級，因其與患者的近期病死率相關(guān)診斷與評估 Killip分級分級分級分級癥狀與體征癥狀與體征無心衰，無肺部啰音，無S3有心衰，兩肺中下部有濕羅音，占肺野下1/2，可聞及S3嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細濕羅音遍布兩肺（超過肺野下1/2）心源性休克診斷與評估 目標(biāo)目標(biāo)穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)，糾正低氧，維護臟器灌注和功能糾正急性心衰的病因和誘因，預(yù)防血栓栓塞改善急性心衰癥狀避

8、免急性心衰復(fù)發(fā)改善生活質(zhì)量，改善遠期預(yù)后 治療原則治療原則減輕心臟前后負(fù)荷、改善心臟收縮和舒張功能、積極治療誘因和病因治療 一般處理一般處理 調(diào)整體位調(diào)整體位靜息時呼吸困難明顯者，應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷 吸氧吸氧無低氧血癥的患者不應(yīng)常規(guī)吸氧當(dāng)SpO290或動脈血氧分壓(PaO2)90) 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜阿片類藥物如嗎啡可緩解焦慮和呼吸困難，急性肺水腫患者可謹(jǐn)慎使用阿片類藥物如嗎啡可緩解焦慮和呼吸困難，急性肺水腫患者可謹(jǐn)慎使用，伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識障礙、COPD等患者禁忌使用苯二氮革類藥物是較為安全的抗焦慮和鎮(zhèn)靜劑治療 根據(jù)急性心衰臨床分型確定治療方案，同時治

9、療心衰病因根據(jù)急性心衰臨床分型確定治療方案，同時治療心衰病因 干暖干暖最輕的狀態(tài)，機體容量狀態(tài)和外周組織灌注尚可，只要調(diào)整口服藥物即可 干冷干冷機體處于低血容量狀態(tài)、出現(xiàn)外周組織低灌注，首先適當(dāng)擴容，如低灌注仍無法糾正可給予正性肌力藥物 濕暖濕暖分為血管型和心臟型兩種，前者由液體血管內(nèi)再分布引起，高血壓為主要表現(xiàn)，首選血管擴張藥，其次為利尿劑；后者由液體潴留引起，淤血為主要表現(xiàn)，首選利尿劑，其次為血管擴張藥，如利尿劑抵抗可行超濾治療 濕冷濕冷最危重的狀態(tài)，提示機體容量負(fù)荷重且外周組織灌注差治療 急性左心衰竭治療流程圖急性左心衰竭治療流程圖治療 容量管理容量管理肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴(yán)

10、格限制飲水量和靜脈輸液速度無明顯低血容量因素(如大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等)者，每天攝入液體量一般宜在1500 ml以內(nèi)，不要超過2000ml保持每天出入量負(fù)平衡保持每天出入量負(fù)平衡約500ml，嚴(yán)重肺水腫者水負(fù)平衡為1000-2000ml/d，甚至可達3000-5 000ml/d，以減少水鈉潴留，緩解癥狀3-5d后，如肺淤血、水腫明顯消退，應(yīng)減少水負(fù)平衡量，逐漸過渡到出入量大體平衡負(fù)平衡狀態(tài)下應(yīng)注意防止發(fā)生低血容量、低鉀血癥和低鈉血癥等限制鈉攝入90mmHg 的患者可使用推薦烏拉地爾烏拉地爾用于高血壓合并急性心衰、主動脈夾層合并急性心衰高血壓合并急性心衰、主動脈夾層合并急性心衰患者重組人利

11、鈉肽沒有說明使用時長 正性肌力藥物正性肌力藥物適用于低血壓(收縮壓110次/min)的急性心衰患者劑量：西地蘭0.2-0.4mg緩慢靜脈注射，2-4h后可再用0.2mg 抗凝治療（如低分子肝素）抗凝治療（如低分子肝素） 改善預(yù)后的藥物改善預(yù)后的藥物 受體阻滯劑在急性心衰患者中可繼續(xù)使用，但并發(fā)心源性休克時應(yīng)停用治療 非藥物治療非藥物治療 主動脈內(nèi)球囊反搏主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)急性心肌梗死或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心源性休克，且不能由藥物糾正伴血流動力學(xué)障礙的嚴(yán)重冠心病(如急性心肌梗死伴機械并發(fā)癥)心肌缺血或急性重癥心肌炎伴頑固性肺水腫作為左心室輔助裝置(LVAD)或心臟移植前的過渡治療 機械通氣

12、：無創(chuàng)、有創(chuàng)機械通氣：無創(chuàng)、有創(chuàng) 腎臟替代治療腎臟替代治療高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重外周水腫，且存在利尿劑抵抗的患者可考慮超濾治療 機械循環(huán)輔助裝置機械循環(huán)輔助裝置經(jīng)皮心室輔助裝置、體外生命支持裝置(ECLS)和體外膜肺氧合裝(ECMO)治療 心源性休克的監(jiān)測與治療心源性休克的監(jiān)測與治療 監(jiān)測監(jiān)測對所有疑似心原性休克的患者立即行心電圖、超聲心動圖檢查應(yīng)迅速將患者轉(zhuǎn)移至有條件(有心臟監(jiān)護室重癥監(jiān)護室、可進行心導(dǎo)管治療、機械循環(huán)輔助裝置治療)的醫(yī)療機構(gòu)積極尋找病因，如急性冠狀動脈綜合征引起，推薦行急診冠狀動脈造影，爭取行冠狀動脈血運重建給予持續(xù)的心電和血壓監(jiān)測，推薦進行動脈內(nèi)血壓監(jiān)測治療治療容量復(fù)蘇

13、與管理、正性肌力藥物和血管收縮藥如果患者無明顯容量負(fù)荷過重的表現(xiàn)，應(yīng)快速補液(生理鹽水或乳酸林格液，200ml/15-30min)治療 急性心衰穩(wěn)定后的后續(xù)處理急性心衰穩(wěn)定后的后續(xù)處理病情穩(wěn)定后仍需要監(jiān)測，每天評估心衰相關(guān)癥狀、容量負(fù)荷、治療不良反應(yīng)根據(jù)心衰的病因、誘因、合并癥，調(diào)整治療方案各種誘因各種誘因及早控制及早控制基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)疾病進行積極有效的預(yù)防、進行積極有效的預(yù)防、治療和康復(fù)治療和康復(fù)治療 診斷診斷存在可能導(dǎo)致右心衰竭的病因存在右心衰竭的癥狀和體征心臟影像學(xué)檢查顯示存在右心結(jié)構(gòu)和/或功能異常以及心腔內(nèi)壓力增高急性右心衰竭可根據(jù)誘發(fā)疾病(如急性肺血栓栓塞或急性右心室梗死)導(dǎo)致的急性低血壓和休克而診斷 治療治療積極治療導(dǎo)致右心衰竭的原發(fā)疾病，減輕右心前、后負(fù)荷和增強心肌收縮力，維持心臟收縮同步性同時糾正誘發(fā)因素，如感染、發(fā)熱、勞累、情緒激動、妊娠或分娩、長時間乘飛機或高原旅行等急性右心衰的診治急性右心衰的診治 心衰管理團隊心衰管理團隊給予患者適合的診治和長期管理需要多學(xué)科組成的心衰管理團隊來完成 優(yōu)化心衰管理流程優(yōu)化心衰管理流程住院期間心衰管理團隊即應(yīng)與