1、老年高血壓的降壓技巧老年高血壓的降壓技巧 -治療老年高血壓過程應關注的問題 2009-4-10老年高血壓的降壓技巧高血壓控制率隨著患者年齡增長而降低Framingham心臟研究Franklin S, et al. Circulation 1999;100:354-60. 80歲歲血壓控制率（血壓控制率（%）28%23%38%0%10%20%30%40%50%*SBP140mmHg和和/或或DBP90mmHg高血壓高血壓*患病率（患病率（%）93%100%60歲歲80歲左右歲左右80歲歲75%27%0%20%40%60%80%*SBP140mmHg和和/或或DBP80歲的高血壓病人，遵守HYVE

2、T研究治療的目標3. 70-80歲的高血壓病人，根據個體情況而定1. 在70歲以下的高血壓病人，遵守歐洲治療標準個人觀點！老年高血壓的降壓技巧老年高血壓的診斷與治療老年高血壓的診斷與治療20082008中國專家共識中國專家共識 收縮壓增高為主，單純性收縮期高血壓多見 脈壓增大 血壓波動大 容易發生體位性低血壓 常見血壓晝夜節律異常 常與多種疾病并存，并發癥多老年高血壓的臨床特點：老年高血壓的降壓技巧老年人肝藥物代謝特點 肝臟血流量僅青年人的40-50%，且功能性肝細胞減少，使藥物代謝降低 老年人應用經肝臟代謝的藥物，可因代謝緩慢使血藥濃度增高而出現更多的副作用 藥物半衰期長易引起蓄積，致不良反

3、應增加老年高血壓的降壓技巧老年人腎藥物代謝特點12010080604020020-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70+年齡（歲）年齡（歲）GFR（ml/min/1.73m2）Josef Coresh,et al. J Am Soc Nephrol 2005,16: 180188. 腎功能隨著年齡的增加呈線性下降腎功能隨著年齡的增加呈線性下降 老年高血壓的降壓技巧老年高血壓的治療策略 小劑量開始，逐步降壓 慎重選藥，嚴密觀察 多藥聯合，逐步達標 監測立位血壓，避免低血壓 動態血壓監測，了解血壓波動 因人而異，個體化治療老年高血壓的診斷與治療老年高血壓的診斷與治療20082

4、008中國專家共識中國專家共識老年高血壓的降壓技巧HYVET研究研究設計入選標準入選標準年齡年齡80歲歲收縮壓收縮壓160-199mmHg +舒張壓舒張壓 55歲 女性 65歲 吸煙 血脂異常 早發心血管病家族史 腹型肥胖或肥胖 C反應蛋白升高代謝綜合征或糖尿病、微量白蛋白尿和/或血清肌酐升高、動脈粥樣硬化等靶器官損害的征象，在老年人的發病率非常高老年高血壓的治療，基本上都需要2種藥物的聯合治療！高血壓危險分層的指標靶器官損害靶器官損害表現表現： 超聲心動圖或心電圖： LVH 頸動脈超聲：動脈粥樣硬化性斑塊 血清肌酐輕度升高 腎小球濾過率GFR降低微量白蛋白尿血管搏動波檢查改變老年高血壓的降壓

5、技巧Initial Combinations of Medications for Management of HypertensionDiureticsb b-blockers AT1-receptor blockers a a-blockersCalcium antagonistsACE inhibitors老年高血壓的降壓技巧J Hypertens. 2007;25:1105-1187. 最新最新20072007歐洲指南推薦的歐洲指南推薦的單藥治療與聯合治療策略兩種藥物低劑量聯合如未達標如未達標最初使用的藥物給予全劑量換用另一種藥物使用低劑量先前聯合給予全劑量加用第三種藥物使用低劑量二種

6、選擇二種選擇低劑量單藥2-3種藥物全劑量聯合如未達標如未達標2-3種藥物全劑量聯合單藥全劑量血壓輕度升高低/中心血管危險常規目標血壓血壓明顯升高高/極高心血管危險更低的目標血壓老年高血壓的降壓技巧 低腎素、低交感張力低腎素、低交感張力 高容量、高搏出量高容量、高搏出量 大動脈順應性（彈性）降低大動脈順應性（彈性）降低在單藥治療上在單藥治療上: : CCB CCB與利尿劑與利尿劑優于優于ACEI ACEI 、ARBARB與與-受體阻滯劑受體阻滯劑在聯合治療上在聯合治療上: : 應該以應該以CCBCCB和和/ /或利尿劑為主體或利尿劑為主體不同藥物在不同的體內鹽負荷狀態治療效果不同不同藥物在不同的

7、體內鹽負荷狀態治療效果不同1、高鈉飲食者常見體內低腎素、高容量狀態，選用利尿劑、CCB療效好2、低鹽飲食者，使用ACEI、ARB療效好我國特點是北方地區高鈉飲食者多,南方地區低鹽飲食者為多老年高血壓的降壓技巧051015ACEIb b 阻滯劑阻滯劑鈣拮抗劑鈣拮抗劑利尿劑利尿劑-NSNSP55歲）歲）應應首選首選CCB老年高血壓的降壓技巧ACCOMPLISH研究Avoiding Cardiovascular Events throughCOMbination Therapy in Patients LIving with Systolic HypertensionKenneth Jamerson

8、1, George L. Bakris2, Bjorn Dahlof3, Bertram Pitt1, Eric J. Velazquez4, and Michael A. Weber5 for the ACCOMPLISH InvestigatorsUniversity of Michigan Health System, Ann Arbor, MI1; University of Chicago-Pritzker School of Medicine, Chicago, IL2; Sahlgrenska University Hospital, Gothenburg, Sweden3; D

9、uke University School of Medicine, Durham, NC4; SUNY Downstate Medical College, Brooklyn, NY5 老年高血壓的降壓技巧ACCOMPLISH: 傳統的高血壓治療措施傳統的高血壓治療措施: :初始單藥治療，若血壓未達標再加藥初始單藥治療，若血壓未達標再加藥 ACCOMPLISH:ACCOMPLISH:對高血壓高危患者起始就聯合治療對高血壓高危患者起始就聯合治療 特定的聯合治療可能帶來降壓外的靶器官保護作用特定的聯合治療可能帶來降壓外的靶器官保護作用老年高血壓的降壓技巧 男性男性, 女性女性 55 歲歲 SBP

10、 160 mmHg 或正在接受高血壓治療或正在接受高血壓治療 心血管及腎臟損害依據心血管及腎臟損害依據老年高血壓的降壓技巧基線基線控制率控制率37.237.9ACEI / HCTZN=5733控制率控制率(%)CCB / ACEIN=571310203040506070809078.581.7P0.001 隨訪隨訪30月時月時對照組為 20mmHg 或DBP下降10mmHg，同時伴有低灌注的癥狀。 JNC-7定義：定義： 直立位SBP下降10mmHg伴有頭暈或暈厥。Chobanian AV, et al. Hypertension. 2003;42:1206-52. 老年高血壓的降壓技巧老年容

11、易發生體位低血壓原因老年容易發生體位低血壓原因 多伴有糖尿病 多伴低血容量 應用利尿劑、擴血管藥 使用精神類藥物老年高血壓的降壓技巧老年高血壓的治療策略 小劑量開始，逐步降壓 慎重選藥，嚴密觀察 多藥聯合，逐步達標 監測立位血壓，避免低血壓 動態血壓監測，了解血壓波動 因人而異，個體化治療老年高血壓的診斷與治療老年高血壓的診斷與治療20082008中國專家共識中國專家共識老年高血壓的降壓技巧老年人常見血壓晝夜節律異常 杓杓型血壓 非杓杓型血壓 超杓杓型血壓10% 20% 20% 2. 根據動態血壓情況調整用藥時間點1. 使用長效的降壓藥物老年高血壓的降壓技巧老年高血壓的治療策略 小劑量開始，逐

12、步降壓 慎重選藥，嚴密觀察 多藥聯合，逐步達標 監測立位血壓，避免低血壓 動態血壓監測，了解血壓波動 因人而異，個體化治療老年高血壓的診斷與治療老年高血壓的診斷與治療20082008中國專家共識中國專家共識老年高血壓的降壓技巧合并陣發性房顫的高血壓患者應用ACEI 或ARB治療；對于持續性房顫的高血壓患者，-受體阻滯劑及非二氫吡啶類CCB有助于控制心室率。老年高血壓合并房顫慢性心力衰竭的患者應用ACEI、-受體阻滯劑及利尿劑治療如果不能使血壓達標，可加用二氫吡啶類長效CCB。老年高血壓合并心力衰竭如無禁忌證，應使用-受體阻滯劑和ACEI ；對于血壓難以控制的冠心病患者，可使用長效CCB。對于穩

13、定型心絞痛伴心力衰竭的患者，可選擇長效CCB。 老年高血壓合并冠心病推薦用藥老年高血壓合并疾病老年高血壓合并其他疾病降壓藥物的選擇Mancia G, et al.J Hypertens. 2007 Jun;25(6):1105-87老年高血壓的降壓技巧老年高血壓合并其他疾病降壓藥物的選擇腎功能不全與心血管事件的風險密切相關，應嚴格將血壓控制在130/80mmHg以內，盡可能減少蛋白尿。為達到降壓目標，常需聯合使用多種藥物，包括袢利尿劑。首選ARB、ACEI治療用于降低蛋白尿，改善腎功能，延緩腎功能不全進展，減少終末期腎病。老年高血壓合并腎功能不全血壓控制的目標為130/80mmHg。ARB或A

14、CEI在降壓的同時，具有改善糖代謝、改善血管內皮功能、減少尿微量白蛋白作用，有利于延緩糖尿病腎病的發生。應作為高血壓合并糖尿病的首選藥物。長效CCB對代謝無不良影響，也適用于糖尿病患者。老年高血壓合并糖尿病推薦用藥老年高血壓合并疾病Mancia G, et al.J Hypertens. 2007 Jun;25(6):1105-87老年高血壓的降壓技巧急性期:腦梗死72小時內降壓治療應慎重建議:血壓過高(SBP200mmHg)時或穩定后再進行降壓 SBP如需降至180mmHg以內，24h降壓幅度應15%。腦出血SBP180mmHg時應給予降壓治療建議:目標血壓為160/90 mmHg。慢性期:

15、有腦卒中、TIA病史者，評估腦血管病變的情況如無禁忌證，初始治療可選擇一種降壓藥或聯合應用降壓藥，逐步將血壓控制在較理想水平（ 180 /110 mmHg2 2、血壓突然增高原水平血壓突然增高原水平（160/100mmHg)20-40mmHg3 3、有明顯的不適癥狀。、有明顯的不適癥狀。建議：建議：1 1、選用靜脈降壓藥物，有利于隨著血壓水平的降低調整、選用靜脈降壓藥物，有利于隨著血壓水平的降低調整 降壓藥物。降壓藥物。2 2、6 6小時內降壓速度不要超過小時內降壓速度不要超過25%25%，逐漸加用口服降壓藥物，逐漸加用口服降壓藥物3 3、禁止心痛定口含。、禁止心痛定口含。老年高血壓的降壓技巧人類對高血壓的認識: -從 “無需治療”時代穿越“ The treatment of the hypertension itself continues to be a difficult task in the present state of our knowledge, but important studies in progress offer much hope for the future”以現階段知識看來以現階段知識看來,高血壓的治療高血壓的治療問題會一直是一個困擾我們