1、第一頁，共二十四頁。新型隱球菌血流感染一例.1 2016-01-15：患者因“步態(tài)不穩(wěn)(b wn)11天”入院老年科” 入住我院老年科。體格檢查：脈搏108次/分。呼吸14次/分。血壓110/60mmHg神志清，精神萎靡，營養(yǎng)差。貧血貌。心律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。入院診斷：1，腦梗塞，2，胃癌切除術(shù)后，3嚴(yán)重營養(yǎng)不良，4，貧血，5，髖骨關(guān)節(jié)置換術(shù)后。經(jīng)臨床路徑小組討論，符合腦梗塞臨床路徑條件，予入臨床路徑。治療方案：一級護(hù)理，低鹽低脂飲食，丹參多酚活血。第二頁，共二十四頁。新型隱球菌血流感染一例.101-2001-20患者患者(hunzh)(hunzh

2、)仍有發(fā)熱，最高體溫仍有發(fā)熱，最高體溫38.838.8度。度。有咳痰。血常規(guī)：血紅蛋白有咳痰。血常規(guī)：血紅蛋白 88g/L 88g/L，血小板，血小板 7575* *109/L109/L，白細(xì)胞，白細(xì)胞 3.15 3.15* *109/L109/L，淋巴細(xì)，淋巴細(xì)胞胞0.130.13，中性粒，中性粒0.892.0.892.患者白細(xì)胞比較患者白細(xì)胞比較(bjio)(bjio)低，貧血，考慮血液疾病低，貧血，考慮血液疾病可能，繼續(xù)原方案治療，沒有開展抗感染可能，繼續(xù)原方案治療，沒有開展抗感染治療。治療方案：一級護(hù)理，低鹽低脂飲治療。治療方案：一級護(hù)理，低鹽低脂飲食，丹參多酚活血。奧拉西坦改善腦細(xì)胞

3、食，丹參多酚活血。奧拉西坦改善腦細(xì)胞。01-16 01-16 患者步態(tài)仍不穩(wěn)。查體患者步態(tài)仍不穩(wěn)。查體 無陽性無陽性(yngxng)(yngxng)發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)患者持續(xù)發(fā)熱，有咳痰，肺部聞及干濕啰患者持續(xù)發(fā)熱，有咳痰，肺部聞及干濕啰音，考慮吸入性肺炎，予哌拉西林他唑巴音，考慮吸入性肺炎，予哌拉西林他唑巴坦抗感染，同時考慮重癥感染所致骨髓抑坦抗感染，同時考慮重癥感染所致骨髓抑制可能，但血液病不能完全排除，轉(zhuǎn)血液制可能，但血液病不能完全排除，轉(zhuǎn)血液科進(jìn)一步治療。血液科接診：患者目前考科進(jìn)一步治療。血液科接診：患者目前考慮肺部感染可能性較大，予以慮肺部感染可能性較大，予以PCTPCT，內(nèi)毒，內(nèi)毒素素，降

4、鈣素原，降鈣素原，痰培養(yǎng)，痰培養(yǎng)，血培養(yǎng)檢查血培養(yǎng)檢查。考考慮哌拉西林他唑巴坦抗感染效果不佳慮哌拉西林他唑巴坦抗感染效果不佳，改改用美羅培南用美羅培南。查體查體 無陽性發(fā)現(xiàn)無陽性發(fā)現(xiàn)治療方案：一級護(hù)理，低鹽低脂飲食，治療方案：一級護(hù)理，低鹽低脂飲食，參多酚活血。奧拉西坦改善腦細(xì)胞。參多酚活血。奧拉西坦改善腦細(xì)胞。01-17 01-17 患者有發(fā)熱患者有發(fā)熱，最高體溫最高體溫38.538.5度度血常規(guī)血常規(guī)：血紅蛋白血紅蛋白89g/L89g/L，血小板血小板9696* *109/L109/L，白細(xì)胞白細(xì)胞2.02.0* *109/L109/L，淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞0.1680.168，中性粒，中性粒

5、0.7780.778. .血鉀血鉀：3.41mmol/L3.41mmol/L，血鈉血鈉131.3mmol/L131.3mmol/L，血氯血氯87.2mmol/L87.2mmol/L，白蛋白蛋白白25.4g/L25.4g/L，葡萄糖葡萄糖7.72mmol/L7.72mmol/L第三頁，共二十四頁。新型隱球菌血流感染一例.101-23 01-23 下午下午4 4點半，血培養(yǎng)需氧瓶報陽，點半，血培養(yǎng)需氧瓶報陽，報報陽陽時間時間2.192.19天。直接涂片可見圓形物體，明天。直接涂片可見圓形物體，明顯較革蘭陽性球菌大。同時接種血平板與巧顯較革蘭陽性球菌大。同時接種血平板與巧克力平板。同時聯(lián)系克力平板。

6、同時聯(lián)系(linx)(linx)床位醫(yī)生，得知病人已床位醫(yī)生，得知病人已經(jīng)死亡。經(jīng)死亡。01-2101-21患者患者(hunzh)(hunzh)仍有發(fā)熱，最高體溫仍有發(fā)熱，最高體溫39.339.3度。嗜度。嗜睡睡。營養(yǎng)差，貧血貌，聽診兩肺呼吸音粗。營養(yǎng)差，貧血貌，聽診兩肺呼吸音粗。01-23 01-23 0606：2020患者突發(fā)患者突發(fā)(t f)(t f)呼吸驟停，經(jīng)搶救呼吸驟停，經(jīng)搶救無無效效，自動出院。，自動出院。01-25 01-25 血平板可見灰白，中小，濕潤血平板可見灰白，中小，濕潤菌落。菌落。革蘭氏染色革蘭氏染色，酵母樣菌落，上機(jī)鑒定，酵母樣菌落，上機(jī)鑒定，同時進(jìn)行真菌藥敏試驗。

7、同時進(jìn)行真菌藥敏試驗。01-2601-26，上機(jī)鑒定結(jié)果：新生隱球菌。，上機(jī)鑒定結(jié)果：新生隱球菌。藥敏結(jié)果：藥敏結(jié)果：5 5氟胞嘧啶。兩性霉素，氟康唑，伊曲康氟胞嘧啶。兩性霉素，氟康唑，伊曲康唑，伏立康唑全部敏感唑，伏立康唑全部敏感 。內(nèi)毒素內(nèi)毒素 37.80 ,PCT 1.2 37.80 ,PCT 1.2，痰培養(yǎng)未檢出，痰培養(yǎng)未檢出病原菌。結(jié)合病原菌。結(jié)合CTCT患者重度肺部感染可確患者重度肺部感染可確診，繼續(xù)抗感染治療。即美羅培南抗感診，繼續(xù)抗感染治療。即美羅培南抗感染。染。第四頁，共二十四頁。新型隱球菌血流感染一例.136.838.638.838.838.838.939.23638.63

8、434.53535.53636.53737.53838.53939.515161718192021222321.41.2200.511.522.5161921WBC體溫體溫(twn)變化變化WBC變化變化(binhu)第五頁，共二十四頁。新型隱球菌血流感染一例.1丹參多酚活血丹參多酚活血奧拉西坦奧拉西坦改改善腦代謝善腦代謝 15 16 17 18 19 20 21 22 23日期日期主要治療主要治療過程過程哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦美羅培南美羅培南莫西沙星莫西沙星瑞代補(bǔ)充營養(yǎng)瑞代補(bǔ)充營養(yǎng)第六頁，共二十四頁。新型隱球菌血流感染一例.1第七頁，共二十四頁。新型隱球菌血流感染一例.1臨床(ln

9、 chun)思考先后考慮過：腦梗塞血液系統(tǒng)疾病肺部感染(gnrn)真菌的感染，或許不容易會考慮。但是如果早做病原學(xué)的檢查，如17號發(fā)熱當(dāng)天執(zhí)行血培養(yǎng)，痰培養(yǎng)的話等等，有可能提前發(fā)現(xiàn)病原體，延緩病情的進(jìn)展？第八頁，共二十四頁。新型隱球菌血流感染一例.1檢驗科的思考(sko)第九頁，共二十四頁。新型隱球菌血流感染一例.1檢驗科的思考(sko)采用丙酮酒精固定燃燒過的片子采用丙酮酒精固定燃燒過的片子(pin zi)，不容易脫落，隱球菌莢膜比較明顯。，不容易脫落，隱球菌莢膜比較明顯。第十頁，共二十四頁。新型隱球菌血流感染一例.1經(jīng)驗(jngyn)當(dāng)革蘭或美蘭等染色鏡檢到當(dāng)革蘭或美蘭等染色鏡檢到帶有莢膜

10、狀帶有莢膜狀孢子樣菌落孢子樣菌落(jnlu)時，可加做墨汁染色。從而有時，可加做墨汁染色。從而有望快速檢出隱球菌。望快速檢出隱球菌。第十一頁，共二十四頁。新型隱球菌血流感染一例.1經(jīng)驗(jngyn)第十二頁，共二十四頁。新型隱球菌血流感染一例.1第十三頁，共二十四頁。新型隱球菌血流感染一例.1隱球菌病（cryptococcosis）是由新型隱球菌感染所引起的亞急性或慢性深部真菌病，主要侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)和肺，但亦可侵犯骨髓、皮膚、粘膜和其他(qt)內(nèi)臟。目前，在免疫抑制患者中，隱球菌感染的發(fā)病率約為 510，在AIDS患者中，隱球菌的感染率可以高達(dá)30；而在免疫功能正常的人群中，隱球菌的感染率約

11、為十萬分之一左右。第十四頁，共二十四頁。新型隱球菌血流感染一例.1AIDSAIDS患者患者長期使用糖皮質(zhì)激素者長期使用糖皮質(zhì)激素者器官移植者器官移植者惡性腫瘤惡性腫瘤糖尿病、結(jié)節(jié)病糖尿病、結(jié)節(jié)病慢性慢性(mn xng)(mn xng)肺部疾病患者等肺部疾病患者等第十五頁，共二十四頁。新型隱球菌血流感染一例.1第十六頁，共二十四頁。新型隱球菌血流感染一例.1新型新型(xnxng)(xnxng)隱球菌隱球菌第十七頁，共二十四頁。新型隱球菌血流感染一例.1隱球菌隱球菌(qijn)(qijn)培養(yǎng)培養(yǎng)培養(yǎng)培養(yǎng)(piyng)(piyng)準(zhǔn)確率可達(dá)準(zhǔn)確率可達(dá)81%81%但敏感性不高但敏感性不高所需時間所

12、需時間(shjin)(shjin)較長較長第十八頁，共二十四頁。新型隱球菌血流感染一例.1抗原隱球菌夾膜多糖抗原隱球菌夾膜多糖抗體高效抗體高效(o xio)(o xio)價抗隱球菌多糖抗體價抗隱球菌多糖抗體(ELISA)(ELISA)早期、快速早期、快速敏感性和特異性高達(dá)敏感性和特異性高達(dá)9090以上以上第十九頁，共二十四頁。新型隱球菌血流感染一例.1非腦隱球菌非腦隱球菌(qijn)(qijn)病：首選治療方案：氟康唑病：首選治療方案：氟康唑腦隱球菌病：誘導(dǎo)治療：兩性霉素腦隱球菌病：誘導(dǎo)治療：兩性霉素B B加加5-5-氟胞嘧啶氟胞嘧啶 鞏固治療：氟康唑鞏固治療：氟康唑抗真菌治療抗真菌治療(zh

13、lio)(zhlio)第二十頁，共二十四頁。新型隱球菌血流感染一例.1AmBd無法獲得或負(fù)擔(dān)不起，無住院條件且不能靜脈給藥，或不能快速、無法獲得或負(fù)擔(dān)不起，無住院條件且不能靜脈給藥，或不能快速、可靠地監(jiān)測腎功能和血鉀以確保安全使用可靠地監(jiān)測腎功能和血鉀以確保安全使用AmBd，氟康唑通常是唯一的選擇，氟康唑通常是唯一的選擇使用氟康唑治療，增加給藥劑量將增加臨床療效使用氟康唑治療，增加給藥劑量將增加臨床療效(lioxio)氟康唑與其它抗病毒或抗結(jié)核藥物同時使用時，需要增加劑量氟康唑與其它抗病毒或抗結(jié)核藥物同時使用時，需要增加劑量真菌清除時間真菌清除時間(天天)第二十一頁，共二十四頁。新型隱球菌血流

14、感染一例.1LFAmBLFAmB可以可以(ky)(ky)替換替換AmBdAmBd，尤其是考慮到腎毒性問題，尤其是考慮到腎毒性問題患者不能耐受或因藥物毒性而不能使用氟康唑鞏固治療的情況下，患者不能耐受或因藥物毒性而不能使用氟康唑鞏固治療的情況下，可選擇伊曲康唑可選擇伊曲康唑( (但效果不如氟康唑但效果不如氟康唑) )使用氟胞嘧啶治療時，應(yīng)通過頻繁的全血細(xì)胞計數(shù)密切監(jiān)測其嚴(yán)使用氟胞嘧啶治療時，應(yīng)通過頻繁的全血細(xì)胞計數(shù)密切監(jiān)測其嚴(yán)重毒性，如血細(xì)胞減少重毒性，如血細(xì)胞減少第二十二頁，共二十四頁。新型隱球菌血流感染一例.1謝 謝！第二十三頁，共二十四頁。新型隱球菌血流感染一例.1內(nèi)容(nirng)總結(jié)病例分享。2016-01-1