1、格拉斯哥評分格拉斯哥評分急診急診 李雪婷李雪婷病情的觀察通常需要一個統一的標準來衡量，對意識障礙患者神志的觀察國際上比較通用的標準是格拉斯哥分級標準來評定傷情，其分值的大小代表了顱腦損傷的嚴重程度。目的 評估清醒程度 監察清醒程度情況的轉變1974年，兩位學者（Teasdale和Jennett）在格拉斯哥首次提出臨床昏迷量表，英文全稱Glasgow coma scale簡稱（GCS）它應用于各種原因引起的昏迷患者，可觀的表達患者的意識狀態。GCS 評分內容評分內容睜眼反應言語反應運動反應自動睜眼 4能對答，定向正確 5能按吩咐完成動作 6 呼之睜眼 3能對答 ，定向有誤 4對刺痛能定位 ，手舉

2、上疼痛部位 5疼痛刺激能睜眼 2胡言亂語，不能對答 3對刺痛能回縮躲避 4 不能睜眼 1僅能發音，無語言 2刺痛肢體有屈曲反應 3不能發音 1刺痛四肢有過度伸展反應 2 刺痛時肢體松弛，無動作 1格拉斯哥評分格拉斯哥評分 輕型：1315分 中型：912分 重型：38分最低分3分，8分者預后較好，8分者預后較差，5分者死亡率極高。在動態觀察過程中，若昏迷指數計分迅速下降，應考慮中樞神經系統繼發性損害的可能，如腦腫脹、腦水腫、顱內出血及腦缺血等，應及時匯報醫生，盡快治療。評估前準備：評估前準備： 診斷診斷 意識狀態意識狀態 肌力肌力一看、二叫、三刺激一看、二叫、三刺激采取捏耳唇及頸部肌肉采取捏耳唇

3、及頸部肌肉避免使用壓眶刺激造成避免使用壓眶刺激造成病人閉眼病人閉眼 尋找患者可以理解的語言定向正常: 指時間、地點、人物定向都完好應答錯誤：回答與所問相關，只是錯誤言語錯亂：回答與所問不相關，有可 能反復重復言語難辨：只能發音無法辨別所說內容采取壓眶刺激避免引出脊髓反射。選擇健側檢查。疼痛定位：肢體移向刺激部位。刺激呈去皮層：上肢屈曲，內收內旋；下肢伸直，內收內旋，踝跖屈。刺激伸直是去腦強直：上肢伸直，內收內旋，腕指屈曲；下肢伸直，內收內旋，踝跖屈 。 記錄總分記錄總分 分項記錄：分項記錄： E（睜眼反應）（睜眼反應） _ V（言語反應）（言語反應） _ M（運動反應）（運動反應） _ 眼瞼水

4、腫或面部骨折病人睜眼反應無法測，眼瞼水腫或面部骨折病人睜眼反應無法測， 用用C代替評分。如代替評分。如ECV5M6,總分表示為總分表示為11C。C是閉眼是閉眼(Closed)的縮寫。的縮寫。 言語障礙病人言語反應無法測，用言語障礙病人言語反應無法測，用D代替評代替評分。如分。如E4VDM6，總分表示為，總分表示為10D。D是言是言語障礙語障礙(dysphasia)的縮寫。也有人用的縮寫。也有人用a代替代替評分。如評分。如E4VaM6。a是失語是失語(aphasia)的縮的縮寫。寫。 氣管切開或氣管插管病人言語反應無氣管切開或氣管插管病人言語反應無 法測，用法測，用T代替評分。如代替評分。如E4

5、VTM6， 總分表示為總分表示為10T。T是氣管切開是氣管切開(Tracheotomy)或氣管插管或氣管插管(Tracheal intubation)的縮寫。的縮寫。-影響意識障礙觀察的特殊因素影響意識障礙觀察的特殊因素1 飲酒飲酒 酒精對腦及神經系統有麻醉作用,可使人反應遲鈍,對光、聲刺激反應時間延長,反射動作的時間也相應延長,感覺器官和運動器官如眼、手、腳之間的配合功能發生障礙等,在進行GCS判定時影響其準確性。 在一些腦外傷、腦血管病的病人要注意詢問有無飲酒,如果有飲酒可在表上標注,以排除酒精的影響。2 癲癇癲癇 顱腦疾患的病人往往伴發癲癇發作,特別是癲癇持續狀態時在發作的間歇期仍然呈昏迷狀態,應注意與原發病所致昏迷相鑒別。護士應注意觀察癲癇發作情況,包括發作時間、間歇時間等,注意病情的連貫性,并作好記錄。3 使用鎮靜劑使用鎮靜劑 對煩躁不安、情緒激動、睡眠障礙的病人常使用鎮靜劑如地西泮、苯巴比妥或冬眠合劑,在做GCS 評定時往往使得分降低。 使用傳統方式記錄時往往不再表述藥物使用情況,必須看醫囑才能了解。4一些特殊并發癥的影響一些特殊并發癥的影響 在病情發展的過程中,有些病人可出現血糖過高或過低、電解質紊亂、呼吸道感染等,這些情況均可出現意識的改變,應注意結合其他癥狀、體征、化驗檢查等予以鑒別。以上情況都可影響到評分,但缺乏神經系統異常體征的支持,易于鑒別