1、急性非靜脈曲張性上消化道急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南詳解出血診治指南詳解背景 急性非靜脈曲張性上消化道出血acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding, ANVUGIB是臨床最常見的危重急癥之一。 于2021 年11月再次組織相關領域的專家，結合近年來國內外循證醫學證據及參考更新的國外指南，對2021年公布的指南修訂如下。一、定義： ANVUGIB是指屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾患引起的出血，包括胰管和膽管的出血和胃空場吻合術后吻合口附近疾患引起的出血。二、ANVUGIB的診斷假設患者出現嘔血和或黑便病癥，伴或不伴頭暈、心悸、面

2、色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環衰竭征象時，急性上消化道出血診斷根本可成立。局部患者出血量較大、腸蠕動過快也可出現黑便。少數患者僅有周圍循環衰竭征象，而無顯性出血，此類患者應防止漏診無食管、胃底靜脈曲張并在上消化道發現出血病灶，可確診ANVUGIB。誤診為ANVUGIB某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管，服用某些藥物如鐵劑、鉍劑等和食物如動物血等可引起糞便發黑、。對可疑患者可行胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗。三、ANVUGIB的病因診斷上消化道病變膽胰疾患藥物非甾體類消炎藥、阿司匹林或其他抗血小板聚集藥物某些全身性疾病，如感染、肝腎功能障礙、凝血機制障礙、結締組織病等。ANVUGIB的

3、病因的病因最常見病因消化性潰瘍 Pepticulcer 急性胃黏膜病變 Acute Gastric Mucosal Lesions，AGML 上消化道惡性腫瘤The upper digestive tract malignant tumor食管胃底靜脈曲張Esophageal and gastric varices2000-2021年我國年我國15733例上消化道出例上消化道出血患者臨床流行病學資料的分析顯示血患者臨床流行病學資料的分析顯示 重重視視疾疾病病和和體體征征在在病病因因診診斷斷中中的的應應用用 內內鏡鏡檢檢查查是是病病因因診診斷斷中中的的關關鍵鍵 不不明明原原因因消消化化道道出出血

4、：血：是是指指經經常常規規內內鏡鏡檢檢查查包包括括胃胃鏡鏡和和結結腸腸鏡鏡不不能能明明確確病病因因的的持持續續或或反反復復發發作作的的出出血。血。可可分分為為隱隱性性出出血血和和顯顯性性出出血，血，前前者者表表現現為為反反復復發發作作的的缺缺鐵鐵性性貧貧血血和和糞糞隱隱血血試試驗驗陽陽性，性，而而后后者者那那么么表表現現為為嘔嘔血血和和或或黑黑便、便、血血便便等等肉肉眼眼可可見見的的出出血。血。三、ANVUGIB的病因診斷 對內鏡檢查發現的病灶，凡疑有惡性病變，只要情況許可，應在直視下進展活組織檢查以明確病灶性質。四、ANVUGIB的定性診斷五、出血嚴重度與預后的判斷實驗室檢查常用工程包括胃液

5、、嘔吐物或糞便隱血試驗、外周血紅細胞計數、血紅蛋白濃度、紅細胞壓積等。為明確病因、判斷病情和指導治療，尚需進展隱血功能試驗、血肌酐和尿素氮、肝功能、腫瘤標志物等檢查。失血量的判斷如根據血容量減少導致周圍循環的改變伴隨病癥、心率和血壓、實驗室檢查來判斷失血量，休克指數心率/收縮壓是判斷失血量的重要指標表1。體格檢查中可以通過皮膚黏膜色澤、頸靜脈充盈程度、神志和尿量等情況來判斷血容量減少程度，客觀指標包括中心靜脈壓和血乳酸水平。表1 上消化道出血病情嚴重程度分級 活動性出血的判斷：判斷出血有無停頓、對決定治療措施極有幫助。假設患者病癥好轉、心率及血壓穩定、尿量足kg-1h-1 ，提示出血停頓。注：

6、mmHg=0.133kPa:休克指數=心率/收縮壓嘔血與黑便次數增多，嘔吐物呈鮮紅色或排除暗紅色血便，或伴有腸鳴音活潑；經快速輸液輸血，周圍循環衰竭的表現未見明顯改善，或雖暫時好轉而又惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩定又再下降；紅細胞計數、血紅蛋白濃度和紅細胞壓積繼續下降，網織紅細胞計數持續增高；補液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續或再次增高；胃管抽出物有較多新鮮血。圖1 出血性消化性潰瘍的改進Forrest分級 1A:Forresta級，噴射樣出血； 1B:Forrestb級，活動性滲血； 1C:Forresta級，血管裸露；1D:Forrestb級，血凝塊附著；1E:Forrestc級，黑色

7、基底；1F：Forrest級，基底干凈。五、出血嚴重度與預后的判斷上消化道出血上消化道出血病情嚴重程度分級上消化道出血上消化道出血評分系統分級 2021年提出AIMS65評分系統白蛋白 國際標準化比值神智改變收縮壓90mmHg年齡65歲 該系統相對較為簡便上消化道出血上消化道出血AIMS65評分系統 應根據病情、按照循證醫學原那么行個體化分級救治，高危ANVUGIB的救治應由相關學科協作實施。推薦的診治流程見圖六、ANVUGIB的治療六、ANVUGIB的治療一出血征象的監測一出血征象的監測二液體復蘇二液體復蘇 應立即建立快速靜脈通道，并選擇較粗靜脈以備輸血，最好能留置中心靜脈導管。根據失血的多

8、少在短時間內輸入足量液體，以糾正循環血量的缺乏。對高齡、伴心肺腎疾病患者，應防止輸血量過多，以免引起急性肺水腫。對于急性大量出血者，應盡可能實施中心靜脈壓監測以指導液體的輸入量。二液體復蘇二液體復蘇 常用液體包括生理鹽水、平衡液、全血或其他血漿代用品。失血量較大如超過20%血容量時，可輸入膠體擴容劑。以下情況時可輸血，緊急時輸液、輸血同時進展 1收縮壓90mmHg,或較根底收縮壓降低幅度30mmHg; 2血紅蛋白70g/L，紅細胞壓積25% 3心率增快 120次/min 。 在積極補液的前提下，可以適中選用血管活性藥物如多巴胺或去甲腎上腺素以改善重要臟器的血液灌注。二液體復蘇二液體復蘇 上消化

9、道出血患者采取限制性輸血血紅蛋白70g/L時輸血，目標為血紅蛋白7090g/L與開放性輸血血紅蛋白90g/L時輸血，目標為血紅蛋白90110g/L相比。 可改善患者的預后，減少再出血率和降低病死率。對于合并有缺血性心臟病等嚴重疾患的患者，輸血目標可適當提高。二液體復蘇二液體復蘇4抑酸藥物抑酸藥物1235內鏡下止血內鏡下止血止血藥物止血藥物選擇性血管造影選擇性血管造影手術治療手術治療三止血措施三止血措施抑酸藥物抑酸藥物12三止血措施三止血措施抑酸藥物抑酸藥物12三止血措施三止血措施臨床資料說明：臨床資料說明：1PPls的止血效果顯著優于的止血效果顯著優于H2RAs，它起效快并，它起效快并可顯著降

10、低再出血的發生率。可顯著降低再出血的發生率。2盡可能早期應用盡可能早期應用PPs，內鏡檢查前應用，內鏡檢查前應用PPls可可以改善出血病灶的內鏡下表現，從而減少內鏡下止血以改善出血病灶的內鏡下表現，從而減少內鏡下止血的需要。的需要。3內鏡治療后，應用大劑量內鏡治療后，應用大劑量PPls可以降低高危患可以降低高危患者再出血的發生率，并降低病死率。者再出血的發生率，并降低病死率。抑酸藥物抑酸藥物12三止血措施三止血措施 我國一項多中心隨機對照研究發現，潰瘍再出血高危患者在內鏡止血后，與應用西咪替丁相比，靜脈應用大劑量埃索美拉唑80mg靜脈推注+8mg/h速度持續輸注72h可降低再出血率0.9%比5

11、.6%。而且大劑量靜脈埃索美拉唑滴注及后續口服治療具有良好的平安性，不增加不良事件；對于低危患者，可采用常規劑量PPls治療，如埃索美拉唑40mg靜脈輸注，每天2次，實用性強，適于基層醫院開展。抑酸藥物抑酸藥物12三止血措施三止血措施 建議對內鏡止血治療后的高危患者，如Forrest分級 a b級的潰瘍、內鏡止血困難或內鏡止血效果不確定者，合并服用抗血小板藥物或NSAIDs者，給于 靜脈大劑量PPls如埃索美拉唑72h,并可適當延長大劑量PPls療程，然后改為標準劑量PPls靜脈輸注，每日2次，3 5d，此后口服標準劑量PPls至潰瘍愈合。對于ESD/EMR術后形成的人工潰瘍，應按照消化性潰瘍

12、的標準給于抑酸治療，PPls是胃ESD術后預防出血和促進人工潰瘍愈合的首選藥物。目前研究大多建議從手術當天起靜脈應用標準劑量PPls，每天2次，2 3d后改為口服標準劑量PPls,每日1次，療程4 8周。內鏡下止血內鏡下止血12三止血措施三止血措施 起效迅速、療效確切，應作為治療的首選。推薦對Forrest分級a b級的出血病變行內鏡下止血治療。在內鏡下止血前，對嚴重大出血或急性活動性出血患者必要時可使用紅霉素250mg靜脈輸注，可顯著減少胃內積血量、改善內鏡視野，且不良事件無明顯增加。2內鏡下止血內鏡下止血12三止血措施三止血措施2132藥物注射藥物注射熱凝止血熱凝止血機械止血機械止血內鏡下

13、止血內鏡下止血12三止血措施三止血措施 臨床證據說明，在藥物注射治療的根底上，聯合一種熱凝或機械止血方法，可以進一步提高局部病灶的止血效果。對于常規止血方法難以控制出血者，近年來有使用噴劑Hemospray或Over-The-Scope-Clip(OTSC)系統進展止血的臨床報道，初步研究顯示其具有較高的止血率和較低的再出血率，但目前尚缺乏Hemospray或OTSC與傳統止血方法的高質量對照研究。 。2止血藥物止血藥物12三止血措施三止血措施 止血藥物對ANVUGIB的療效尚未證實，不推薦作為一線藥物使用，對沒有凝血功能障礙的患者，應防止濫用此類藥物。3選擇性血管造影選擇性血管造影2三止血措施三止血措施 有助于明確出血有助于明確出血的部位與病因。必要的部位與病因。必要時可行栓塞治療。時可行栓塞治療。4手術治療手術治療三止血措施三止血措施 對經各種檢查仍未能明確診斷而出血不止，病情特別兇險者；或藥物、內鏡和放射介