1、 骨關節(jié)炎治療進展山東省立醫(yī)院疼痛科山東省立醫(yī)院疼痛科邱鳳邱鳳骨關節(jié)炎的定義骨關節(jié)炎的定義骨關節(jié)炎診治指南骨關節(jié)炎診治指南(2007年版年版)n0A是由多種因素引起關節(jié)軟骨是由多種因素引起關節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而導纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而導致的關節(jié)疾病。病因尚不明確，致的關節(jié)疾病。病因尚不明確，其發(fā)生與年齡、肥胖、炎癥、創(chuàng)其發(fā)生與年齡、肥胖、炎癥、創(chuàng)傷及遺傳因素等有關。其病理特傷及遺傳因素等有關。其病理特點為關節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下點為關節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關節(jié)邊緣骨質骨硬化或囊性變、關節(jié)邊緣骨質增生、滑膜增生、關節(jié)囊攣縮、增生、滑膜增生、關節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣

2、縮、肌肉萎縮無力韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無力等。等。骨關節(jié)炎的現(xiàn)代觀念骨關節(jié)炎是一種生物力學改建過程，而不骨關節(jié)炎是一種生物力學改建過程，而不是由于年齡和損傷所致的不可逆轉的表現(xiàn)。是由于年齡和損傷所致的不可逆轉的表現(xiàn)。最鼓舞人心的觀點：最鼓舞人心的觀點： 骨關節(jié)炎可以骨關節(jié)炎可以阻止、改善阻止、改善或或治療治療的的骨關節(jié)炎的致病因素1. 年齡與性別年齡與性別發(fā)病率和年齡成正比發(fā)病率和年齡成正比軟骨退變程度隨年齡增長而加重軟骨退變程度隨年齡增長而加重發(fā)病率發(fā)病率 5050歲之前男歲之前男女女 5050歲之后女歲之后女男男與雌激素的分泌有關與雌激素的分泌有關2. 活動與廢用活動與廢用過度體育活動過

3、度體育活動3. 遺傳因素遺傳因素家族性、全身性骨關節(jié)炎家族性、全身性骨關節(jié)炎的重要病因的重要病因女性女性OA的遺傳性高于男性的遺傳性高于男性50%以上的手關節(jié)以上的手關節(jié)OA與遺傳有關與遺傳有關4. 其他因素其他因素肥胖肥胖人群人群OA發(fā)病率高于正常體重人群發(fā)病率高于正常體重人群缺乏維生素缺乏維生素C C人群人群OA危險性升高危險性升高骨密度低骨密度低患者患者OA風險高風險高原發(fā)性骨性關節(jié)炎繼發(fā)性骨性關節(jié)炎n可能遺傳因素：有家族史，如Herberden結節(jié)，由第一常染色體基因傳遞,女性為顯性,發(fā)病率高出男性10倍，與II型膠原蛋白編碼基因coL2A1的異常相關。病理表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為關節(jié)軟骨生化

4、代謝的異常和結構上的損害，軟骨局部的結構損傷使得軟骨組織產生變化，關節(jié)囊纖維增生并最終導致關節(jié)疼痛和功能喪失。Diseased articularCartilage病態(tài)的關節(jié)軟骨病態(tài)的關節(jié)軟骨正常的關節(jié)與有關節(jié)炎的關節(jié)正常的關節(jié)與有關節(jié)炎的關節(jié)Bone spur(osteophyte)骨刺骨刺Bone 骨骨Subchondral bon軟骨下骨軟骨下骨Synovial fluid滑液滑液Synovialmembrane滑液膜滑液膜Jointcapsule關節(jié)囊關節(jié)囊Articular cartilage關節(jié)軟骨關節(jié)軟骨代謝改變v軟骨自身的酶合成和釋放增加v溶酶體和能降解基質中大分子物的其他酶類

5、活性增加數(shù)倍細胞因子與OA合成作用 分解作用 TGF- IL-1 BMPs TNF- IL-4 IL-17 IGF-1 IL-18基質合成基質合成基質降解基質降解IL-1n以IL- 1和IL-1兩種亞型形式存在nIL-1 參與軟骨破壞n由軟骨細胞和滑膜細胞產生，釋放入滑液nOA患者滑液中可檢測出IL-1OA的炎癥主要是由于細胞因子的炎癥主要是由于細胞因子 IL-1引起引起IL-1誘導軟骨降解的作用機制n誘導MMPs及其它的蛋白酶的激活n增加iNOS（誘導型NO酶）表達，使軟骨細胞產生過量的NOn誘導尿激酶樣纖溶酶原激活物（uPA）的合成n抑制軟骨中膠原的合成n激發(fā)炎癥反應#2282骨贅增生骨贅

6、增生密度升高及囊性變密度升高及囊性變骨贅增生、軟骨大面積剝脫、軟骨下骨硬化n軟骨下骨囊性變n骨質缺損n疼痛與壓痛定位不明確，進行性加重，活動后加重，關節(jié)局部壓痛。n僵硬啟動活動受限（30分鐘）活動后加重n繼發(fā)畸形晚期出現(xiàn)關節(jié)屈曲攣縮或內外翻畸形n關節(jié)不穩(wěn)定典型的骨關節(jié)炎手部表現(xiàn)nBouchard結節(jié) HeberdenHeberden結節(jié)結節(jié)n疼痛n致殘n生活質量下降骨關節(jié)炎的危害nWHO統(tǒng)計，目前全球人口中，10%的醫(yī)療問題源于骨關節(jié)炎。全球大約1.9億人患有OAn65歲以上人群，68%女性患有OA, 58%男性患OAn我國OA患者至少在3千萬以上n骨關節(jié)炎是中老年人群中最常見的關節(jié)疾病，致殘

7、率可高達53%OA已成為老年人致殘頭號殺手！膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的分類標準臨床標準一個月來大多數(shù)時間有膝痛；關節(jié)活動時有響聲骨擦音；晨僵30分鐘；年齡38歲；膝關節(jié)骨性腫脹伴骨擦音；膝關節(jié)骨性腫脹不伴骨擦音。n凡符合或或者者即可診斷為膝OA。膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的分類標準臨床加X線標準一個月來大多數(shù)日子膝痛，有“休息痛”；X線示骨贅形成 ；OA性滑液：透明，粘性，WBC2000ml；不能查滑液，年齡40歲；晨僵30分鐘；關節(jié)活動有響聲，并有不同程度的活動受限和肌肉痙攣。符合或或者者即可診斷為膝OA。手骨關節(jié)炎診斷標準一個月來大多數(shù)日子手疼痛或僵硬10個指定關節(jié)中硬性組織腫大2個掌指關節(jié)腫脹2個1個以上

8、遠端指間關節(jié)腫脹10個指定關節(jié)中有1個或1個以上畸形注：10個指定關節(jié)含雙側第2、3指遠端指間關節(jié)及近端指間關節(jié)及第1腕掌關節(jié)。符合或者可診斷為骨關節(jié)炎髖骨關節(jié)炎的診斷標準臨床標準一個月來大多數(shù)日子髖關節(jié)痛髖關節(jié)內旋15髖關節(jié)外旋15ESR45mm/hESR未查，髖屈曲115晨僵60分鐘年齡50歲符合或者可診斷骨關節(jié)炎。髖骨關節(jié)炎的診斷標準臨床及放射學一個月來大多數(shù)日子髖關節(jié)痛 ESR20mm/hX線股骨頭和(或)髓臼骨贅X線髓關節(jié)間隙狹窄符合或或者可診斷骨關節(jié)炎骨性關節(jié)炎的治療n骨性關節(jié)炎的治療目的 緩解或解除癥狀， 改善關節(jié)功能， 阻止或延緩關節(jié)退變， 減少致殘。n骨性關節(jié)炎的治療癥狀改善

9、；軟骨結構改善非藥物治療， 藥物治療，手術治療Zhang W ,etc, Osteoarthritis and Cartilage，2008；16(2)：137-16Zhang W ,etc, Osteoarthritis and Cartilage，2010；18(4):476-499骨關節(jié)炎的治療患者教育社會心理治療物理/職業(yè)治療減重 鍛煉局部外用藥局部外用藥止痛劑止痛劑 NSAIDs關節(jié)內糖皮質激素關節(jié)內糖皮質激素 關節(jié)內透明質酸關節(jié)內透明質酸 改善癥狀和病情的慢改善癥狀和病情的慢作用藥作用藥關節(jié)鏡灌洗和關節(jié)鏡灌洗和去除軟骨碎片去除軟骨碎片截骨術截骨術 關節(jié)置換關節(jié)置換 骨關節(jié)炎的金字塔

10、治療方案骨關節(jié)炎的金字塔治療方案手術手術NSAIDNSAIDS S對乙酰氨基酚病人教育理療與職業(yè)訓練降低體重、鍛煉、輔助支具改善病情藥物及軟改善病情藥物及軟骨保護劑骨保護劑粘彈性補充劑粘彈性補充劑細胞基因治療細胞基因治療骨關節(jié)炎的治療非藥物治療1 減肥2適當鍛煉如游泳、騎車、作操是很 好的有氧運動3注意關節(jié)保護：減少負重、爬山4加強關節(jié)的功能訓練及關節(jié)周圍肌肉訓練5使用輔助工具與支具：手杖、拐杖、步行器、護膝等6糾正內翻、外翻畸形的矯形支具7 物理治療：熱療、水療、超聲波、針灸、牽引、按摩骨關節(jié)炎的治療策略n對于OA不應采取無能為力的消極態(tài)度 ,應早期進行積極治療 ,其中應特別重視對患者的教育

11、和生活指導。n和RA一樣，OA的治療應著眼于早診斷、早治療及長療程。n治療應遵循個體化原則。在對患者建議用藥或手術治療時 ,應在收益 (療效 )和付出(可能的副作用、費用負擔等)之間進行權重。nNSAIDs藥物藥物：減輕疼痛，抑制炎癥反應（Cox-2抑制劑如塞來西布，依托考昔等）n軟骨修復類藥物軟骨修復類藥物:雙醋瑞因、氨基葡萄糖、硫酸軟骨素等n局部及關節(jié)內用藥局部及關節(jié)內用藥：激素n粘性支持療法粘性支持療法: 透明質酸鈉關節(jié)內注射n生物制劑生物制劑： TNF 阻滯劑、IL-1受體拮抗劑NSAID的心血管風險n來自幾項大規(guī)模隨機對照試驗和不同選擇性 COX-2抑制劑的流行病學研究證明,選擇性COX-2抑制劑增加了心肌損傷和卒中風險 n這一結論隨后導致了羅非昔布和伐地昔布在全球撤藥。而如今仍然在臨床上使用的塞來昔布也存在較高的心血管風險。 國際指南推薦的NSAID用藥策略治療骨關節(jié)炎的新途徑改善病情藥物n由于抗炎藥具有胃腸道及心血管系統(tǒng)的風險，且其只能解除OA癥狀,不能改變其病變發(fā)展。為此,多年來人們都在探索控制OA發(fā)展的改變病情藥物。n此類藥物既能延緩OA的疾病進程，還有明顯的改善癥狀作用。n因為這些藥物必須使用一段時間(如數(shù)周)后才能明顯