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文檔簡介

1、親愛的同學：你好！這是一份有關留守兒童目前情況的問卷調查，你的個人情況相當寶貴，請就你的感受如實填寫，此卷不記名、調查結果僅供研究使用，絕對保密，謝謝參與！1、你幾歲了，是否上學？上幾年級，成績如何？答：2、你和誰生活在一起？（外）祖父母 親戚朋友 爸爸/媽媽 自己住3、明白父母外出的原因嗎？想不想和他們住一起？明白，想 明白，不想 不明白，想 不明白，不想4、如果遇到困難，你會采取什么方式解決？求助老師 求助同學 求助監護人 自己解決5、節日假一般會干什么？學習、看書 運動 上網、玩游戲 看電視，閑著無聊6、你喜歡參加集體活動嗎？朋友多不多？喜歡，朋友多 一般，朋友多 一般，朋友不多 不喜歡

2、，朋友不多7、你有心事會如何解決？找人傾訴 寫日記 埋在心里8、如果考試沒考好，大多數情況下，你認為是什么原因造成的？自己平時不夠努力 沒有老師或家長指導 客觀原因 自己本來就不行9、你認為爸媽外出會影響你學習嗎？會 不會 不確定10、老師經常家訪嗎？跟你們私下談心嗎？經常，常談心 不經常，常談心 經常，偶爾談心不經常，偶爾談 不家訪，不談心11、你覺得學校、社會對你的關心程度如何？很關心 很少關心 不關心12、你自己心中理想的家庭是怎樣的？父母都在家 單親在家 住親戚家 和長輩住本卷到此結束，謝謝參與！ “留守兒童”調查問卷（一）尊敬的監護人：您好！這是一份有關留守兒童目前情況的問卷調查，您

3、的個人意見相當寶貴，請就您的感受如實填寫，此卷不記名、調查結果僅供研究使用，絕對保密，謝謝參與！1、請簡述孩子的基本情況：答：2、孩子父母多久回家一次？多久聯系一次？答：3、您是否很關心孩子的學習成績？答：4、您關心孩子生活多還是只關心學習多，或者兩者都關心？關心生活多 關心學習多 生活、學習都關心5、您經常和孩子交流嗎？一般誰主動？常交流，自己主動 常交流，孩子主動 常交流，互動一般交流 很少交流6、孩子調皮或犯了錯誤，您一般會怎么做？體罰 訓斥 置之不理 耐心教育7、您覺得照顧孩子辛苦嗎？還好，很樂意 不好，但沒辦法 很辛苦，不想再照顧了8、您平時檢查孩子的作業嗎？經常檢查 偶爾檢查 很少檢查9、您的文化水平：小學 初中 高中 中專 大專 大學1

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